Oliguria

La oliguria se define como la eliminación de un volumen de orina reducido. Es una característica clínica de la lesión renal aguda (LRA). La oliguria se define como una diuresis:

• Menos de 1 mL/kg/hora en lactantes.

• Menos de 0,5 ml/kg/hora en niños.

• Menos de 400 ml/día en adultos.

Etiología

Los procesos patológicos implicados son prerrenales, renales o posrenales. Los problemas prerrenales representan aproximadamente el 70% de los casos ambulatorios de LRA y hasta el 60% de los casos hospitalarios. Los pacientes de unidades de cuidados intensivos y quirúrgicos tienen un mayor riesgo de LRA y oliguria.¹La oliguria es poco frecuente en la enfermedad renal crónica.

• Las causas prerrenales incluyen:
  

  • Deshidratación

  • Colapso vascular

  • Bajo gasto cardíaco

• Los problemas renales se asocian a daño renal estructural - por ejemplo, necrosis tubular aguda, enfermedades glomerulares primarias o lesiones vasculares.

• Las causas posrenales son cualquier obstrucción mecánica o funcional del flujo de orina. La causa más común es un catéter obstruido. Esto suele responder a la liberación de la obstrucción.

Historia

• Pérdida excesiva de líquidos: diarrea, vómitos.

• Uso de fármacos: p. ej., gentamicina, antiinflamatorios no esteroideos.

• Los niños pueden presentar antecedentes de hematuria macroscópica y edema que sugieran una enfermedad glomerular. Una infección estreptocócica previa puede sugerir una glomerulonefritis postinfecciosa. Una historia de diarrea sanguinolenta puede preceder al síndrome urémico hemolítico.

• Síntomas de obstrucción de las vías urinarias, por ejemplo, imposibilidad total de orinar. Esto es ANURIA; es una emergencia médica y debe investigarse con una ecografía, concertada urgentemente.

Examen

Los hallazgos varían según la causa. El paciente puede encontrarse muy mal: extremadamente jadeante, pálido, húmedo y apagado periféricamente con una presión arterial no registrable.

• Puede haber signos debidos a la LRA, por ejemplo, edema, anemia.

• Signos de insuficiencia cardíaca congestiva - por ejemplo, ritmo de galope y hepatomegalia.

• Puede haber hipertensión.

• Signos de la enfermedad subyacente: por ejemplo, una erupción en forma de mariposa en la cara y la inflamación de las articulaciones sugieren un lupus eritematoso sistémico.

Investigaciones

• Muestra de orina de flujo medio (MSU) con tira reactiva:
  

  • Prerenal:
    

    • Hay pocos cilindros hialinos y granulares finos.

    • Hay pocas proteínas, hemoglobina o glóbulos rojos.

  • En la LRA intrínseca:
    

    • Destacan la hematuria y la proteinuria.

    • En la necrosis tubular aguda isquémica o tóxica se encuentran cilindros granulares marrones anchos.

    • En la glomerulonefritis aguda suelen observarse cilindros de hematíes. En la nefritis intersticial aguda, la orina contiene glóbulos blancos.

• Otras pruebas pueden estar indicadas por la causa subyacente; por ejemplo, la proteína C reactiva (PCR) en la sepsis.

• Deben controlarse la función renal, los electrolitos urinarios y los electrolitos séricos (sodio y potasio):
  

  • Los electrolitos urinarios son valiosos indicadores del funcionamiento de los túbulos renales.

  • La excreción fraccional de sodio (FENa), que es el porcentaje de sodio filtrado por el riñón que se elimina por la orina, puede ser un indicador útil. Sin embargo, los pacientes no oligúricos, los que padecen glomerulonefritis o los que reciben diuréticos pueden obtener resultados engañosos.

  • La fórmula para calcular el FENa es la siguiente:
    

    • FENa = (Na urinario/Na plasmático)/(Cr urinario/Cr plasmática) x 100.

    • En pacientes con estado prerrenal, el FENa suele ser inferior al 1%.

    • En condiciones intrínsecas, el FENa es superior al 1%.

    • Las excepciones a esta regla son los problemas causados por la nefropatía por radiocontraste, las quemaduras graves, la glomerulonefritis aguda y la rabdomiólisis.

  • En pacientes que reciben diuréticos, se utiliza una excreción fraccionada de urea (FEUrea) porque el transporte de urea no se ve afectado por los diuréticos.

  • La fórmula para calcular la FEUrea es la siguiente:
    

    • FEUrea = (Uurea/Purea)/(UCr/PCr) x 100.

    • Una FEUrea inferior al 35% sugiere un estado prerrenal.

• Creatinina sérica:
  

  • Pre-renal:
    

    • La relación entre la creatinina urinaria y la plasmática es elevada (>40).

    • The urinary sodium concentration is low (<20 mmol/L).

  • En la LRA intrínseca, los resultados son opuestos.

• FBC - la anemia es el resultado de la dilución y la disminución de la eritropoyesis.

• Gasometría arterial - para el estado ácido-base y la _pAO2.

• Ecografía renal con Doppler.

• Inicialmente, la biopsia renal no es necesaria. Si se han descartado causas prerrenales y posrenales y se sospecha una enfermedad renal intrínseca, la biopsia renal puede ser valiosa para establecer el diagnóstico.

Gestión

El reconocimiento precoz de la LRA puede mejorar los resultados.²

• Tratamiento de cualquier causa reversible.

• Restauración del volumen intravascular.

• Equilibrio estricto de líquidos y corrección de anomalías electrolíticas.

• Los registros de entrada y salida, los pesos diarios, la exploración física y el sodio sérico se utilizan para determinar la terapia en curso.

• El tratamiento de urgencia de la hiperpotasemia está indicado cuando el potasio sérico supera los 6,5 mmol/L.

• La administración de potasio está contraindicada hasta que se establezca el flujo de orina.

• Diálisis:
  

  • Existe cierta controversia en cuanto al momento de la diálisis, ya que puede retrasar la recuperación de los pacientes con una IRA.

  • Tampoco parece haber diferencias en los resultados entre el uso de la hemodiálisis intermitente y la terapia renal sustitutiva continua (CRRT); sin embargo, esto se está investigando.³⁴

  • Aunque no se utiliza con frecuencia, la diálisis peritoneal también puede emplearse técnicamente en casos agudos y probablemente se tolere mejor hemodinámicamente que la hemodiálisis convencional.

  • Las indicaciones de diálisis en pacientes con LRA son las siguientes:
    

    • Expansión de volumen que no puede controlarse con diuréticos.

    • Hiperpotasemia refractaria al tratamiento médico.

    • Uraemia.

  • Puede ser necesaria la diálisis hasta que los riñones se recuperen:⁵

    • El objetivo general de la diálisis es eliminar las toxinas endógenas y exógenas y mantener el equilibrio de líquidos, electrolitos y ácido-base.

    • No existen indicaciones absolutas para la diálisis aguda. La decisión depende del inicio, la duración y la gravedad de la anomalía que debe corregirse.

Quirúrgico

Los pacientes con oliguria secundaria a obstrucción requieren con frecuencia cirugía urológica, por ejemplo, nefrostomía. La nefrostomía percutánea es una técnica sencilla para el drenaje temporal de un riñón obstruido. Bajo anestesia local, se introduce un catéter ureteral a través de una aguja en la pelvis renal y se conecta a una bolsa de drenaje.

Pronóstico

La LRA derivada de lesiones nefrotóxicas, nefritis intersticial y asfixia neonatal suele ser de tipo no oligúrico. Se relaciona con una lesión renal menos grave y tiene mejor pronóstico.

Las tasas de mortalidad en la LRA oligúrica varían según la causa subyacente y la afección médica asociada.⁶Las causas más frecuentes de muerte son la sepsis, la insuficiencia cardiaca y pulmonar y la retirada del soporte vital.

Complicaciones

• Complicaciones cardiovasculares debidas a la retención de líquidos y sodio: por ejemplo, hipertensión, insuficiencia cardíaca congestiva y edema pulmonar.

• Gastrointestinales: por ejemplo, anorexia, náuseas, vómitos e íleo.

• Hematológicos: por ejemplo, anemia y disfunción plaquetaria.

• La hiperpotasemia produce anomalías en el ECG y arritmias.

• Infecciones; puede haber alteración de la inmunidad secundaria a la uremia.

• Las complicaciones neurológicas incluyen confusión, somnolencia y convulsiones.