Proteinuria ortostática

La proteinuria ortostática (proteinuria postural) se define como la excreción urinaria normal de proteínas durante la noche pero mayor durante el día, asociada a la actividad y a la postura erguida. La excreción urinaria total de proteínas puede estar aumentada, pero es más probable que los niveles superiores a 1 g por 24 horas estén asociados a una enfermedad renal subyacente. Se desconoce la causa exacta de la proteinuria ortostática.

Epidemiología¹

• Es más frecuente en niños y adultos jóvenes y más común en varones adultos jóvenes.

• La prevalencia es del 2-5% de los adolescentes y rara en los mayores de 30 años.

Presentación

• Pruebas con tira reactiva de proteínas urinarias positivas durante el día, pero negativas con la orina de primera hora de la mañana.

• Todas las demás pruebas de la función renal y de la anatomía de las vías urinarias son normales.

Diagnóstico diferencial

Otras causas de proteinuria son

• Ejercicio físico.

• Fiebre.

• Embarazo.

• Infección urinaria.

• Síndrome nefrótico.

• Enfermedad tubular renal.

• La proteinuria ortostática puede deberse al fenómeno del cascanueces (compresión de la vena renal izquierda entre la aorta y la arteria mesentérica superior).^{2 3}

• Enfermedad renal crónica: por ejemplo, enfermedad renal diabética, glomerulonefritis, nefropatía por reflujo, lupus eritematoso sistémico y amiloidosis.

Los síntomas asociados al fenómeno del cascanueces varían desde la hematuria asintomática hasta la congestión pélvica grave. Los síntomas incluyen hematuria, proteinuria ortostática, dolor de costado, dolor abdominal, varicocele, dispareunia, dismenorrea y fatiga.⁴

Investigaciones¹

• Análisis de orina: comprobación inicial de una posible infección urinaria (nitritos urinarios, leucocitos), diabetes (glucosuria) u otras posibles causas de proteinuria.

• Cuantificación de la proteinuria: la recogida de orina de 24 horas para proteínas, aclaramiento de creatinina y proteínas urinarias diferenciales es el mejor método. La recogida de 24 horas debe dividirse en dos recogidas separadas para la noche y el día.

• Alternativamente, puede compararse la relación albúmina:creatinina urinaria de las muestras de orina nocturna y diurna.

• Una excreción de proteínas nocturna normal con un aumento de la excreción de proteínas durante el día son indicativos de proteinuria ortostática. Sin embargo, en caso de duda, es esencial evaluar otras causas de proteinuria.

• Medio chorro de orina: microscopía, cultivo y sensibilizaciones si se sospecha una infección urinaria.

• Análisis de sangre: U y E, glucemia, proteínas séricas.

• Para diagnosticar el síndrome del cascanueces se utilizan varios métodos de diagnóstico por imagen, como la ecografía Doppler, la angiografía por TC, la angiografía por RM y la venografía retrógrada.⁴

• Puede ser necesaria la obtención de imágenes del tracto urinario.

• La biopsia renal está indicada si hay signos de vasculitis, sedimentos urinarios activos, hipertensión, hematuria persistente o macroscópica, insuficiencia renal o hipocomplementemia.

Gestión

Es esencial descartar cualquier otra causa de proteinuria persistente y esto a menudo requerirá la derivación a un nefrólogo.

El tratamiento del síndrome del cascanueces depende de la presentación clínica y de la gravedad de la hipertensión de la vena renal izquierda. Las opciones de tratamiento van desde la vigilancia hasta la nefrectomía.

Pronóstico

• El pronóstico a largo plazo de la proteinuria ortostática verdadera es excelente.

• Aunque muchos de los pacientes siguen presentando proteinuria de menor grado durante varias décadas, no llegan a padecer hipertensión ni insuficiencia renal.

• El pronóstico del síndrome del cascanueces depende de los grados de compresión de la vena renal izquierda, de la hipertensión de la vena renal izquierda y del desarrollo compensatorio de vasos sanguíneos colaterales.⁴