Eritema indurado

Sinónimos: enfermedad de Bazin, vasculitis nodular, eritema indurado tuberculoso, tuberculosum, tuberculosis cutis indurativa y nodose tuberculosa

El eritema indurado es una enfermedad poco frecuente que clásicamente produce nódulos dolorosos, firmes y a veces ulcerados en la parte inferior de las piernas en asociación con la tuberculosis (TB).

Clasificación

En 1945 se acuñó el término vasculitis nodular para describir los nódulos inflamatorios crónicos de las piernas que mostraban cambios histopatológicos similares a los del eritema indurado, pero sin asociación con la tuberculosis. La vasculitis es de los vasos más grandes con paniculitis, una inflamación que afecta a la grasa subcutánea y ocasionalmente al músculo, con o sin vasculitis.

El eritema indurado y la vasculitis nodular se habían considerado la misma enfermedad durante muchos años, pero ahora se considera que la vasculitis nodular es un síndrome multifactorial de paniculitis lobular en el que la tuberculosis puede o no ser una de las diversas etiologías.

Ahora está clasificado como:

• Eritema indurado de tipo Bazin - asociado a la tuberculosis.

• Eritema indurado (o vasculitis nodular) de tipo Whitfield - sin asociación con la tuberculosis.

Fisiopatología

La enfermedad o enfermedades representan una reacción inflamatoria. Un antígeno es Mycobacterium tuberculosis. Los pacientes con eritema indurado tienen una prueba cutánea de la tuberculina fuertemente positiva y un marcado aumento de la respuesta de los linfocitos T periféricos al derivado proteico purificado (PPD) de la tuberculina, que es una reacción de hipersensibilidad retardada (tipo IV).

En los casos de eritema indurado con una prueba de la tuberculina negativa, la causa suele ser desconocida, pero se han descrito casos de asociación de eritema indurado con trastornos infecciosos causados por nocardia, Pseudomonas spp., Fusarium spp., hepatitis C y hepatitis B.¹

¿Es frecuente el eritema indurado? (Epidemiología)

• La enfermedad aún se observa en países donde la tuberculosis está muy extendida, pero es poco frecuente en las sociedades occidentales. Cuando lo es, el tipo es más a menudo Whitfield que Bazin. El eritema indurado sigue siendo frecuente en la India, Hong Kong y Sudáfrica.

• Hay una marcada preponderancia femenina.

• La presentación más común es en mujeres adolescentes o perimenopáusicas.²

Síntomas del eritema indurado (presentación)

• El cuadro clínico del eritema indurado se caracteriza por nódulos y placas sensibles y violáceos, que afectan con mayor frecuencia a la parte posterior de las piernas (normalmente las pantorrillas), y con menor frecuencia a las espinillas.

• Puede afectar al tronco, las nalgas, los muslos y los brazos, pero es mucho menos frecuente.

• Los nódulos son sensibles y eritematosos.

• Los nódulos pueden ulcerarse con bordes azulados, y el frío puede ser el factor precipitante. Esto produce úlceras irregulares y poco profundas que pueden causar cicatrices permanentes con hiperpigmentación de las lesiones. Pueden tener un curso crónico y recurrente.

• Las piernas pueden estar edematosas.

• Aproximadamente la mitad de los pacientes presentarán antecedentes de tuberculosis. En la mayoría de los casos se trata de tuberculosis pulmonar, seguida de linfadenopatía cervical.

• A menudo, el eritema indurado no se diagnostica o se diagnostica erróneamente porque puede enmascararse como otros tipos de nódulos crónicos de las extremidades inferiores.

Diagnóstico diferencial

• Paniculitis por frío.

• Chilblain.

• Linfoma.

• Eritema nodoso leproso.

• Dermatitis artefacta.

• Paniculitis por deficiencia de alfa-1-antitripsina.

• Paniculitis lúpica.

Investigaciones

• Hemograma y VSG.

• CXR.

• Si se realiza una prueba de Mantoux, debe hacerse con una dilución de 1:10.000, ya que la respuesta puede ser muy marcada. A diferencia de la vasculitis nodular, el eritema indurado se considera una enfermedad tuberculosa y una respuesta de Mantoux fuertemente positiva se considera una característica diagnóstica importante.

• Los resultados de los cultivos de micobacterias rara vez son positivos, y la prueba cutánea de la tuberculina tiene una utilidad limitada en las poblaciones expuestas al bacilo Calmette-Guérin (BCG).³

• Los ensayos de liberación de interferón-gamma (IGRA) son alternativas a la prueba cutánea de la tuberculina y tienen una alta especificidad, especialmente en las personas que han recibido la vacuna BCG.⁴

• Puede realizarse una biopsia de la lesión y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) proporciona una detección rápida y sensible de Mycobacterium tuberculosis en una muestra fijada en formol e incluida en parafina. Esto permite diferenciar la enfermedad tuberculosa de otras etiologías.⁵

• Suele recomendarse una biopsia por escisión, descendiendo hasta un nivel adecuado de grasa subcutánea. Pueden utilizarse tinciones para bacterias y hongos e intentar cultivar el bacilo tuberculoso y otros organismos.

• El examen histopatológico demuestra una paniculitis lobular predominante con inflamación granulomatosa. Suele haber una vasculitis neutrofílica que afecta a los vasos contiguos de tamaño pequeño y mediano. También puede haber necrosis de los adipocitos del lóbulo adiposo y ocasionalmente se forman granulomas en empalizada.

• Las muestras para cultivo deben enviarse al laboratorio sin demora y no deben colocarse en formol.

Tratamiento y manejo del eritema indurado

• Véanse por separado los artículos sobre Tuberculosis y Prevención y cribado de la tuberculosis.

• Puede estar indicado el reposo en cama.

• Los corticoides deben utilizarse con precaución en la tuberculosis antigua o activa.

Complicaciones

Si no se tratan adecuadamente, las lesiones pueden ser persistentes y ulcerarse, y causar cicatrices.

Pronóstico

• Si la causa es la tuberculosis, las lesiones desaparecerán con un tratamiento antituberculoso adecuado.

• La resolución espontánea de las lesiones es frecuente en pocos meses, dejando zonas de hiperpigmentación postinflamatoria y cicatrices atróficas.

• El eritema indurado suele tener un curso crónico y recurrente en el que las lesiones reaparecen cada tres o cuatro meses a lo largo de muchos años.²