Píldora anticonceptiva oral combinada: seguimiento y problemas frecuentes

Las buenas prácticas para la primera prescripción de la píldora anticonceptiva oral combinada (AOC) se describen en el artículo separado Píldora anticonceptiva oral combinada - primera prescripción). Este artículo trata de las buenas prácticas para el seguimiento, la prescripción continua segura y los problemas que pueden surgir al hacerlo.

Cuándo hacer el seguimiento

Tras la primera prescripción, revisión a los tres meses. Si todo va bien, siga a intervalos de 6 a 12 meses. Pueden expedirse suministros de hasta un año.

Insista a la mujer en que debe volver antes si desarrolla algún problema o efecto secundario, o si tiene alguna preocupación.

Qué hacer en la consulta de seguimiento

• Pregunta:

  • ¿Le ha resultado fácil de usar/recordar?

  • ¿Ha notado algún efecto adverso?

  • ¿Sabe cómo tomarlo?

  • ¿Sabe cómo gestionar las píldoras olvidadas?

  • ¿El patrón de las hemorragias por abstinencia ha sido regular?

  • ¿Ha habido alguna hemorragia intermenstrual?

  • ¿Ha habido novedades en su historial médico (por ejemplo, nueva medicación) o social (por ejemplo, edad y tabaquismo) que deban tenerse en cuenta?

  • ¿Está contenta con la píldora, o preferiría un método de acción prolongada (que tienen menores tasas de fracaso en la vida real)?

• Examen:

  • Compruebe la tensión arterial.

  • Medir el índice de masa corporal (IMC).

• Considera si la anticoncepción sigue siendo necesaria y si la píldora combinada sigue siendo el método más adecuado y seguro.

• Compruebe si debe someterse a un cribado cervical.

• Dar al paciente la oportunidad de hacer preguntas

Problemas frecuentes con la píldora anticonceptiva oral combinada

Hemorragia irruptiva (BTB)

Consulte el artículo Sangrado intermenstrual con anticonceptivos hormonales combinados. Se debe advertir a las mujeres que esto puede ocurrir con los AOC, más comúnmente en los primeros meses. Si no ha habido vómitos ni diarrea y no se han omitido píldoras, no se ha demostrado que indique una eficacia reducida. Considere las infecciones de transmisión sexual, el embarazo, la omisión de píldoras y la malabsorción como posibles causas, pero la BTB es un efecto secundario común.

Aumento de peso

Las revisiones Cochrane han fracasado sistemáticamente a la hora de demostrar que el aumento de peso significativo sea un efecto secundario de la píldora.¹²

Interacciones

Hay muchos medicamentos de uso común que pueden afectar a la eficacia de la píldora:

• Antibacterianos - sólo inductores enzimáticos (por ejemplo, rifampicina, rifabutina).

• Terapia complementaria: hierba de San Juan (de venta libre).

• Anticonvulsivantes: carbamazepina, oxcarbazepina, eslicarbazepina, fenobarbital, fenitoína, primidona y topiramato, debido a su actividad inductora de enzimas. También la lamotrigina, que tiene una advertencia de seguridad específica: existe un mayor riesgo de convulsiones mientras se toma AOC con lamotrigina, y un riesgo de toxicidad durante la semana sin píldora, cuando aumentan los niveles. Por lo tanto, el riesgo puede ser mayor que el beneficio (UKMEC categoría 3).

• Antirretrovirales - en particular, inhibidores de la proteasa potenciados con ritonavir.

Se debe aconsejar a las mujeres que toman medicamentos que pueden interactuar con la píldora anticonceptiva que realicen una prueba de embarazo y acudan al médico si presentan un sangrado muy leve o no lo presentan. También deben buscar asesoramiento si presentan BTB, que puede indicar una eficacia reducida en esta situación.

Otros medicamentos pueden provocar la falta de eficacia de la píldora anticonceptiva causando efectos secundarios como diarrea o vómitos. A las mujeres que toman la píldora contra la obesidad orlistat y sufren diarrea intensa, por ejemplo, se les aconseja que tomen precauciones anticonceptivas adicionales, ya que existe un riesgo teórico de falta de absorción. El agonista del GLP-1 tirzepatida, utilizado para la pérdida de peso, puede provocar fallos en la anticoncepción oral durante el primer mes de uso y durante un mes después de cada aumento de dosis; se debe aconsejar a las mujeres que tomen precauciones adicionales, por ejemplo, preservativos.³

La administración concomitante de AOC con algunos medicamentos puede aumentar los niveles del otro medicamento. Este puede ser el caso de la teofilina, y los niveles deben ser monitorizados. Los niveles de tacrolimus también pueden aumentar, y debe vigilarse su efecto.

Diarrea y vómitos

• Los vómitos en las dos horas siguientes a la toma de la píldora, o una diarrea muy intensa, pueden afectar a la absorción de la píldora.

• El consejo para las mujeres que experimenten vómitos o diarrea durante más de 24 horas es que sigan los mismos consejos que si hubieran omitido la píldora.

Cirugía

Para cualquier mujer que tome AOC y vaya a someterse a una operación electiva mayor, el riesgo de tromboembolismo debe equilibrarse con el riesgo de embarazo no deseado. Por lo general, el AOC se interrumpiría cuatro semanas antes de una intervención quirúrgica mayor electiva y se reiniciaría el primer día de la siguiente menstruación, que tendría lugar al menos dos semanas después de la movilización.⁴ La anticoncepción de progestágeno solo puede ofrecerse como alternativa durante este tiempo.

Las mujeres que requieran cirugía de urgencia deben recibir heparina subcutánea y medias de compresión, organizadas por el equipo quirúrgico y no por el médico de cabecera.

Esto no se aplica a las mujeres que se someten a intervenciones quirúrgicas menores en las que hay breves periodos de anestesia, como las extracciones dentales o la esterilización laparoscópica.

Amenorrea

• Puede haber amenorrea tras dejar de usar AOC. Esto se debe a que las hemorragias de abstinencia de la píldora enmascaran un problema subyacente, no a un efecto directo de haber utilizado AOC.

• Cualquier amenorrea que dure más de seis meses después de dejar la píldora debe investigarse como amenorrea secundaria.

Mujeres maduras

Esto se detalla en el artículo separado Anticoncepción desde los 40 hasta la menopausia.

Otros usos de la píldora anticonceptiva hormonal combinada

Menorragia y dismenorrea^{56 7}

• En mujeres con menstruaciones abundantes y/o dolorosas, el AOC ha demostrado ser beneficioso. Existen pruebas de su eficacia para reducir la menorragia y la dismenorrea. No hay pruebas de que un tipo de píldora de AOC sea mejor que otro.

• El AOC también puede hacer que el ciclo sea más manejable, ya que permite juntar los paquetes y, al evitar la semana sin píldora, las mujeres pueden evitar la hemorragia de abstinencia. Esto es especialmente útil para los viajes, pero también para las deportistas. Es una buena práctica aconsejar a las mujeres que pueden manipular su ciclo de esta manera, y la FSRH recomienda que se hable de la toma de píldoras adaptada a cada caso con todas las mujeres que empiecen a tomar el AOC.

Síndrome de ovario poliquístico (SOP)⁸

• Las mujeres que padecen SOP suelen ser oligoamenorreicas.

• La hiperplasia quística endometrial se asocia a periodos prolongados de anovulación, como ocurre en el SOP.

• Existe una asociación entre el SOP y la hiperplasia y el carcinoma endometriales. Debe ofrecerse a las mujeres una terapia protectora frente a la exposición prolongada a estrógenos sin oposición relativa. Los AOC lo hacen de forma eficaz, además de proporcionar anticoncepción. Sin embargo, deben tenerse en cuenta los riesgos cardiovasculares, ya que las mujeres con SOP también corren el riesgo de padecer el síndrome metabólico y es más probable que tengan sobrepeso; como siempre, debe utilizarse el UKMEC para evaluar el riesgo.⁹

• Algunas marcas de AOC (en particular las que contienen ciproterona) pueden ser superiores a la metformina para controlar los efectos hormonales del SOP (por ejemplo, el hirsutismo), pero las pruebas revisadas son en general de baja calidad.¹⁰

Acné¹¹

• Los ensayos controlados aleatorizados han demostrado mejoras significativas en el acné vulgar con el uso de AOC.

• Estas pruebas son específicas para los preparados que contienen los progestágenos levonorgestrel y noretisterona. No existen pruebas consistentes que apoyen el uso de una píldora concreta como más eficaz que otra para este fin.

• Dianette también está indicado para el acné o el hirsutismo moderadamente grave. Debe retirarse si no hay mejoría tras tres meses de uso. Dianette conlleva un riesgo de tromboembolia venosa (TEV) un 50-80% mayor que las píldoras anticonceptivas orales que contienen levonorgestrel, pero no mayor que las que contienen gestodeno, desogestrel o drospirenona con 30-35 microgramos de etinilestradiol.¹²⁷

Reducir el riesgo de cáncer

• Se ha demostrado que la píldora reduce el riesgo de cáncer de ovario, endometrio y colorrectal, así como de cáncer linfático y hematopoyético.¹³

• La reducción del riesgo es más significativa en el caso del cáncer de ovario. Por cada cinco años de uso, hay una reducción del 20% en el riesgo de cáncer de ovario, y después de 10 años de uso el riesgo de una mujer es la mitad que el de una mujer que nunca ha tomado la píldora. Este beneficio persiste durante 30 años después de dejar de tomar el AOC. ⁷¹⁴

• Sin embargo, actualmente no hay pruebas suficientes del uso de AOC para la prevención primaria del cáncer de ovario. Los modelos sugieren que las portadoras de mutaciones BRCA deberían considerar el uso de la píldora anticonceptiva oral para la quimioprevención, pero ésta no es una práctica común clínicamente.¹⁵

• El aumento del riesgo de cáncer de mama observado en las usuarias actuales y recientes parece perderse en un plazo aproximado de cinco años tras la interrupción de la anticoncepción oral, sin que existan pruebas de un aumento del riesgo en las usuarias "de siempre" con el paso del tiempo. El riesgo es pequeño, con un riesgo relativo de 1,19.¹³ En el caso de las portadoras de mutaciones BRCA1 y BRCA2, la asociación entre el uso de la píldora AOC y el riesgo de cáncer de mama sigue sin estar clara, por lo que deben evitarse las indicaciones distintas de la anticoncepción y deben discutirse los métodos anticonceptivos no hormonales. Los AOC son UKMEC 3 (los riesgos generalmente superan a los beneficios) para las mujeres con una mutación BRCA. ⁹¹⁶