Anticoncepción de los 40 a la menopausia

Ningún método anticonceptivo está absolutamente contraindicado sólo por la edad, pero la anticoncepción hormonal combinada está relativamente contraindicada a partir de los 40 años.^{1 2} Aunque a partir de los 37 años se produce un descenso natural de la fertilidad, sigue siendo necesaria una anticoncepción eficaz para evitar embarazos no deseados.

Métodos anticonceptivos utilizados

Los datos de 2020/21 indican que el 56% de las mujeres utilizan anticonceptivos reversibles de acción prolongada, lo que supone un aumento del 10% respecto al año anterior.³ Se puede aconsejar a las mujeres y a sus parejas que los anticonceptivos reversibles de muy larga duración pueden ser más eficaces que la esterilización.⁴ El método más popular sigue siendo la píldora anticonceptiva, utilizada por el 27% de las personas, pero ha descendido un 12% en el último año. Este descenso puede deberse, en parte, a que la píldora de progestágeno solo se vende ahora sin receta médica, por lo que su compra no aparece en las estadísticas de uso de anticonceptivos.

La prescripción debe guiarse por los Criterios Médicos de Elegibilidad para el Uso de Anticonceptivos del Reino Unido (UKMEC).⁵ Otros factores, además de la edad, pueden descartar ciertos métodos anticonceptivos en mujeres concretas, como características personales como el peso y el hábito de fumar, o problemas de salud anteriores o actuales.

Tenga en cuenta otros beneficios cuando ayude a las mujeres a decidir cuál es el mejor método anticonceptivo para ellas:⁴

• El sistema intrauterino (SIU) de progestágeno solo puede ayudar a controlar las menstruaciones abundantes.

• Los anticonceptivos orales combinados (AOC) pueden ayudar a aliviar los sofocos y a mantener la densidad ósea. También pueden ayudar a que la menstruación sea más regular y menos abundante.

• Los métodos basados únicamente en progestágenos pueden ayudar a reducir la dismenorrea.

• El SIU Mirena® puede utilizarse como parte de la terapia hormonal sustitutiva (THS); en el momento de redactar este informe, ningún otro SIU tiene licencia en el Reino Unido para ello.

Anticoncepción hormonal combinada⁵

La anticoncepción hormonal combinada(AOC), que comprende las píldoras AOC, el parche anticonceptivo combinado y el anillo vaginal, puede utilizarse en mujeres mayores de 40 años, a menos que existan enfermedades coexistentes o factores de riesgo.

El CHC no debe ser utilizado (UKMEC categoría 4) por:

• Mujeres de 35 años o más que fuman 15 cigarrillos o más al día.

• Mujeres que padecen migraña con aura.

• Mujeres con hipertensión arterial (sistólica ≥160 mm Hg y/o diastólica ≥100 mm Hg).

• Mujeres con enfermedad cardiovascular, antecedentes de ictus, tromboembolia venosa (TEV) o cardiopatía congénita/valvular con complicaciones.

• Mujeres con fibrilación auricular o deterioro de la función cardiaca.

• Mujeres con mutaciones trombogénicas conocidas (p. ej., deficiencia del factor V Leiden, mutación de la protrombina, proteínas S, C y deficiencias de antitrombina).

• Mujeres con cáncer de mama actual.

• Mujeres de 50 años o más.

Consulte la lista completa de contraindicaciones en los criterios UKMEC.

El CHC no se recomienda normalmente (UKMEC categoría 3 - los riesgos superan a los beneficios) para:

• Mujeres de 35 años o más que fuman menos de 15 cigarrillos al día o que dejaron de fumar hace menos de un año.

• Mujeres de 35 años o más que desarrollan migraña (con o sin aura) mientras utilizan CHC.

• Mujeres con antecedentes de migraña con aura.

• Mujeres con un índice de masa corporal ≥35 ^kg/m2.

• Mujeres con hipertensión adecuadamente controlada.

• Mujeres con tensión arterial elevada de forma constante; sistólica >140-159 mm Hg o diastólica >90-99 mm Hg.

• Mujeres con múltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (tabaquismo, diabetes, obesidad, hipertensión, dislipidemia).

• Mujeres con antecedentes familiares de un pariente de primer grado con antecedentes de TEV menor de 45 años.

• Mujeres con inmovilidad.

• Mujeres con patología mamaria (antecedentes de cáncer de mama o portadoras de mutaciones genéticas asociadas al cáncer de mama). Normalmente no se iniciaría un CHC en una mujer con una masa mamaria no diagnosticada.

• Mujeres con diabetes con complicaciones (nefropatía, retinopatía, neuropatía u otra enfermedad vascular).

• Mujeres con enfermedad de la vesícula biliar (a menos que hayan sido tratadas mediante colecistectomía).

Consulte los criterios UKMEC para ver la lista completa de afecciones, incluidas las que son UKMEC 2 (los beneficios generalmente superan a los riesgos).

Puede haber beneficios adicionales, como un aumento de la densidad mineral ósea, la reducción del dolor menstrual, el sangrado y la irregularidad, y la reducción de los síntomas vasomotores (sofocos).

Anticoncepción sólo con progestágenos⁵

Los métodos anticonceptivos de progestágeno solo incluyen los AOP, el SIU de progestágeno solo, el implante de progestágeno solo y los inyectables de progestágeno solo. Todos ellos pueden considerarse métodos anticonceptivos adecuados para las mujeres mayores.

• Existen pocas condiciones de categoría 3 o 4 del UKMEC en las que no se deban utilizar métodos basados únicamente en progestágenos. La preocupación teórica de que la dosis más alta de los inyectables pueda suponer un mayor riesgo significa que las mujeres con múltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular normalmente no deberían utilizar métodos inyectables (categoría 3.) Normalmente no se debería continuar con ningún método de progestágeno solo en mujeres que hayan desarrollado una enfermedad coronaria o hayan sufrido un ictus.

• A las mujeres con antecedentes de TEV, así como a las que padecen actualmente TEV y toman anticoagulantes, se les puede aconsejar que los beneficios de utilizar métodos con sólo progestágenos superan los riesgos.

• A las mujeres con cáncer de mama en la actualidad o con antecedentes de cáncer de mama no se les suele aconsejar que utilicen métodos anticonceptivos basados únicamente en progestágenos.

• El uso a largo plazo de anticonceptivos inyectables de progestágeno solo se asocia a una reducción de la densidad de la masa ósea, pero ésta parece normalizarse tras su interrupción. No está clara la relación entre la densitometría ósea y el riesgo de fractura en mujeres mayores de 40 años que utilizan anticonceptivos inyectables de progestágeno solo. Es sensato revisar otros factores de riesgo de osteoporosis a la hora de tomar una decisión.²

• Las hemorragias irregulares son un efecto secundario frecuente de los anticonceptivos basados únicamente en progestágenos. Esto puede dificultar el tratamiento de las hemorragias vaginales anómalas, y las mujeres pueden ser investigadas o tranquilizadas erróneamente.

Anticoncepción de barrera⁶

• Debe darse información sobre la eficacia y el método correcto de uso.

• Los diafragmas y los capuchones se utilizan junto con espermicida.

• Los métodos anticonceptivos de acción prolongada son superiores en términos de eficacia.

• Cuando se utiliza de forma coherente y correcta:

  • Los preservativos masculinos tienen una eficacia del 98%.

  • Los preservativos femeninos tienen una eficacia del 95%.

  • Los diafragmas y los capuchones, utilizados con espermicida, tienen una eficacia del 92-96%.

Anticoncepción intrauterina

• Las anomalías menstruales (manchado, sangrado leve, menstruaciones abundantes o más largas) son frecuentes en los primeros 3-6 meses de uso del dispositivo anticonceptivo intrauterino (DIU).

• El SIU que libera levonorgestrel es cada vez más popular y proporciona una reducción del sangrado menstrual además del beneficio anticonceptivo.

• Si se producen anomalías menstruales después de los seis primeros meses de uso, hay que excluir una infección o una patología ginecológica.

Esterilización⁷

Debe elegirse qué miembro de la pareja debe someterse a una esterilización. La vasectomía conlleva una tasa de fracaso menor y un riesgo global menor que la oclusión tubárica.

Oclusión tubárica

• Se calcula que el riesgo de fracaso a lo largo de la vida es de 1 entre 200. Si fracasa la oclusión tubárica, el embarazo resultante puede ser ectópico.

• La oclusión tubárica no se asocia a un mayor riesgo de menstruaciones más abundantes o prolongadas cuando se realiza después de los 30 años de edad.

• Existe una asociación con el posterior empeoramiento de los síntomas menstruales y el aumento de la tasa de histerectomía, aunque no hay pruebas de causalidad.

Vasectomía

• La tasa de fracaso es del 0,03-1,2% tras la autorización. Las directrices de la Faculty of Sexual Health and Reproductive Healthcare (FSRH) del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists aconsejan citar 1 de cada 2.000 como tasa de fracaso.

• La vasectomía se realiza normalmente con anestesia local.

• Se requiere una anticoncepción eficaz hasta que se haya confirmado la azoospermia.

• La débil asociación en algunos informes con el cáncer testicular o de próstata se considera no causal.

Planificación familiar natural⁸

Las irregularidades menstruales son frecuentes en la perimenopausia y esto puede complicar la enseñanza y la interpretación de los indicadores de fertilidad. Los métodos de conocimiento de la fertilidad pueden ser más difíciles de aprender en este momento, o pueden considerarse inadecuados. Las mujeres con ciclos irregulares tienen que abstenerse durante períodos más largos y, por lo tanto, puede resultarles más difícil cumplir los indicadores del calendario.

Cuando se utilizan indicadores de fertilidad, debe advertirse a las mujeres que el uso de una combinación de indicadores mejora la eficacia del método. Se estima que la tasa de fracaso del uso de la temperatura corporal basal sola como indicador es del 6,6%; la tasa de fracaso típica es del 1-9%.⁴

¿Cuándo puedo dejar de utilizar anticonceptivos?²

La FSRH afirma que "en general, todas las mujeres pueden dejar de utilizar métodos anticonceptivos a la edad de 55 años, ya que la concepción espontánea después de esta edad es excepcionalmente rara, incluso en mujeres que todavía tienen la menstruación". Sin embargo, si una mujer de más de 55 años que sigue menstruando desea seguir utilizando métodos anticonceptivos, se podría considerar la posibilidad de hacerlo, utilizando los principios de la toma de decisiones compartida y dándole la información necesaria para que tome una decisión informada.

Interrupción de la anticoncepción no hormonal

A las mujeres de ≥50 años que utilicen métodos anticonceptivos no hormonales se les puede aconsejar que dejen de utilizarlos tras un año de amenorrea (o dos años si tienen menos de 50 años).
Las mujeres a las que se les haya insertado un DIU a partir de los 40 años pueden conservar el dispositivo hasta que dejen de necesitar métodos anticonceptivos. Debe retirarse un año después de la última menstruación si ésta se produce después de los 50 años, dos años después si la última menstruación se produce antes de los 50 años.

Detener la CHC

Se debe aconsejar a las mujeres que utilizan CHC que cambien, a la edad de 50 años, a otro método anticonceptivo adecuado.

FSH

La FSH no es un indicador fiable de fallo ovárico en mujeres que utilizan hormonas combinadas, incluso si se mide durante el intervalo sin hormonas o sin estrógenos. La FSH puede comprobarse seis semanas o más después de interrumpir la anticoncepción hormonal combinada.

Detener los COP y los implantes

El POP o el implante pueden continuarse hasta los 55 años, edad en la que puede asumirse la pérdida natural de fertilidad. A las mujeres que utilizan estos métodos les resulta difícil saber cuándo han dejado de tener la menstruación debido a la menopausia, ya que los métodos suelen provocar amenorrea o hemorragias irregulares. Por lo tanto, una mujer que utilice uno de estos métodos y quiera saber si está menopáusica puede hacerse controlar el nivel de FSH cuando cumpla 50 años. Si es superior a 30 UI/L, es indicativo de insuficiencia ovárica. En este caso, la mujer puede continuar con el POP, el implante o la anticoncepción de barrera durante un año más y, a continuación, suspender la anticoncepción.

Interrupción de los inyectables de progestágeno solo

Se debe aconsejar a las mujeres sobre los riesgos y beneficios de continuar con el inyectable de progestágeno solo a la edad de 50 años y aconsejarles que cambien a una alternativa adecuada.

Extracción del SIU

Las mujeres a las que se ha insertado el SIU a partir de los 45 años de edad para la anticoncepción o para el tratamiento de la menorragia pueden conservar el dispositivo hasta que dejen de necesitar anticoncepción. En caso de amenorrea, puede verificarse la menopausia comprobando los niveles de FSH como se ha indicado anteriormente, y entonces puede retirarse el dispositivo. Es importante tener en cuenta que esto sólo se aplica si el SIU se está utilizando para la anticoncepción y/o el sangrado menstrual abundante. Si se utiliza como componente progestágeno de la THS, debe cambiarse cada cinco años o añadirse otra forma de progestágeno.

Para mujeres que utilizan terapia hormonal sustitutiva

• No se puede aconsejar a las mujeres que utilizan terapia hormonal sustitutiva combinada (THS ) que confíen en ella como método anticonceptivo.

• Las mujeres que toman THS deben continuar con la anticoncepción hasta los 55 años, o pueden interrumpirla antes si la mujer deja de tomar THS durante seis semanas para que se le mida la FSH en dos ocasiones con el fin de confirmar la menopausia.²

• Un AOP puede utilizarse con la THS para proporcionar una anticoncepción eficaz.

• El SIU puede utilizarse como componente progestágeno de la THS durante cinco años y proporcionar anticoncepción simultánea.