Anticoncepción hormonal combinada: píldora, parche y anillo vaginal

¿Qué es la anticoncepción hormonal combinada?

Actualmente existen tres tipos de anticonceptivos hormonales combinados (AHC): la píldora anticonceptiva oral combinada (AOC), el parche transdérmico anticonceptivo y el anillo vaginal anticonceptivo. Estos métodos anticonceptivos contienen estrógenos y progestágenos.

Mecanismo de acción

Todos los métodos CHC previenen la concepción actuando sobre:

• El eje hipotalámico-hipofisario-ovárico suprime la síntesis y secreción de la hormona foliculoestimulante y la oleada de la hormona luteinizante en la mitad del ciclo, inhibiendo así el desarrollo de los folículos ováricos y la ovulación.

• Moco cervical para impedir la penetración de los espermatozoides.

• El endometrio para inhibir la implantación del blastocisto.

Todas incluyen una parte de siete días sin hormonas en cada ciclo mensual (salvo Zoely® y Eloine®, que tienen cuatro días inactivos, y Qlaira, que tiene dos®), durante los cuales descienden los niveles de estrógenos y progestágenos, lo que provoca un desprendimiento del endometrio, de modo que la mujer menstrúa mensualmente.

Aunque ésta es la forma tradicional de utilizar los anticonceptivos hormonales combinados, no existen pruebas de que sea necesario un sangrado mensual (o cualquier sangrado) para garantizar la seguridad.¹ Los regímenes "a medida" cuentan con el apoyo de la FSRH y pueden ser preferidos por algunas mujeres; eliminan o reducen la frecuencia de la hemorragia por deprivación y, en teoría, pueden aumentar la eficacia anticonceptiva.² Los regímenes adaptados incluyen:

• Acortar el intervalo sin hormonas a 4 días.

• Uso prolongado (triciclos): tomar anticonceptivos hormonales combinados durante 9 semanas seguidas, seguidas de un intervalo de 4 ó 7 días sin hormonas.

• Uso prolongado flexible: tomar anticonceptivos hormonales combinados de forma continua hasta que se produzca una hemorragia intermenstrual durante 3-4 días y, a continuación, tomar un intervalo de 4 días sin hormonas.

• Uso continuo.

Estos regímenes no están indicados en la etiqueta.

Eficacia^{2 3}

La eficacia depende de la constancia y del método correcto de utilización, pero es similar entre los tres tipos de CHC. Se calcula que la tasa de fracaso (cuando se utiliza perfectamente) es de sólo 3 embarazos por cada 1.000 mujeres al año. Sin embargo, la tasa de fracaso típica se acerca más a 90 embarazos por cada 1.000 mujeres al año.

Una revisión Cochrane que comparaba los tres métodos encontró:⁴

• Eficacia similar.

• Es más probable que las mujeres dejen de utilizar el parche que la píldora AOC; sin embargo, el cumplimiento fue mejor con el parche que con la píldora AOC.

• Las usuarias del parche tuvieron más efectos secundarios que las de la píldora AOC.

• En general, las usuarias del anillo tuvieron menos efectos secundarios que las de la píldora AOC, pero más flujo vaginal e irritación.

Evaluación⁵

A la hora de considerar la prescripción y la elección de un método anticonceptivo, debe realizarse una evaluación de la idoneidad y la seguridad. Aunque la preferencia de la mujer es fundamental, los anticonceptivos orales sólo pueden prescribirse de forma segura si se consultan los Criterios Médicos de Elegibilidad del Reino Unido (UK Medical Eligibility Criteria, UKMEC). Las afecciones se clasifican en cuatro categorías, con un riesgo creciente para las usuarias de anticonceptivos:

• Categoría 1: sin restricciones de uso.

• Categoría 2: las ventajas del uso del método anticonceptivo generalmente superan los riesgos.

• Categoría 3: los riesgos generalmente superan a las ventajas. No suele recomendarse su uso.

• Categoría 4: el uso del método anticonceptivo supondría un riesgo inaceptable para la salud.

Para obtener una lista completa y las categorías precisas, consulte la guía completa del UKMEC. Algunas de las afecciones más comunes que confieren un riesgo UKMEC de categoría 3 o 4 para la CHC, lo que significa que probablemente no debería prescribirse CHC, son:

• Edad superior a 50 años.

• IMC igual o superior a 35 ^kg/m2.

• En fumadores de 35 años o más. También los de 35 años o más que han fumado durante el año anterior.

• Migraña con aura.

• Postnatales en periodo de lactancia de hasta seis semanas.

• Mujeres en periodo posnatal que no estén amamantando hasta tres semanas si no existen otros factores de riesgo de tromboembolismo venoso (TEV), hasta seis semanas si existen otros riesgos.

• En las personas con múltiples riesgos de enfermedad cardiovascular (es decir, tabaquismo, hipertensión, obesidad, diabetes, edad avanzada).

• Hipertensión (la presión arterial sistólica superior a 140 mm Hg y/o la presión arterial diastólica superior a 90 mm Hg, y la hipertensión controlada, son de Categoría 3, mientras que las lecturas más elevadas confieren un riesgo de Categoría 4).

• Enfermedad vascular.

• Antecedentes de TEV o TEV actual.

• Antecedentes familiares de TEV en un familiar de primer grado menor de 45 años.

• Inmovilidad prolongada debida a cirugía mayor o discapacidad.

• Antecedentes de cardiopatía coronaria o accidente cerebrovascular.

• Diabetes con complicaciones como nefropatía, retinopatía, neuropatía o enfermedad vascular.

• Cardiopatía valvular o congénita con complicaciones. También cardiomiopatía con deterioro de la función cardiaca.

• Fibrilación auricular.

• Cáncer de mama.

• Cánceres primarios de hígado y cirrosis grave.

• Enfermedad de la vesícula biliar y colestasis.

• Lupus eritematoso sistémico (LES) con anticuerpos antifosfolípidos positivos.

• Mutaciones trombogénicas conocidas, como la deficiencia del factor V Leiden.

• Mujeres que toman medicamentos inductores de enzimas hepáticas que interaccionan, incluidos algunos tratamientos antirretrovirales, ciertos antibióticos (rifampicina, rifabutina), la hierba de San Juan y algunos anticonvulsivantes.

Riesgos de la anticoncepción hormonal combinada⁶

En general, los riesgos de los distintos tipos de CHC son similares. Sin embargo, existen pocos datos a largo plazo sobre el anillo y el parche. Los resultados son contradictorios, pero hay indicios de que el anillo y el parche pueden conllevar un riesgo de trombosis ligeramente superior.⁷

Tromboembolismo venoso (TEV) ^{8 2}

Existe un pequeño aumento bien establecido del riesgo de TEV en las mujeres que toman la píldora AOC. El riesgo aumenta con la dosis de estrógenos. Los riesgos de TEV se estiman de la siguiente manera

• El riesgo en mujeres sanas no embarazadas es de 2 por 10.000.

• El riesgo aumenta a 5-7 por cada 10.000 mujeres en píldoras que contienen etinilestradiol más levonorgestrel, norgestimato o noretisterona.

• El riesgo aumenta a 6-12 por 10.000 en mujeres que utilizan CHC que contienen etonogestrel (anillo) o norelgestromina (parche).

• El riesgo aumenta a 9-12 por cada 10.000 mujeres en aquellas píldoras que contienen etinilestradiol más gestodeno, desogestrel o drospirenona.

• El riesgo absoluto es pequeño e inferior al riesgo que confiere el embarazo. (El riesgo en el embarazo es de 29 por 10.000 y de 300-400 por 10.000 en el postparto).

La Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA) y la Facultad de Salud Sexual y Reproductiva (FSRH) siguen aconsejando que, en la mayoría de las mujeres, los beneficios superan a los riesgos, pero que debe evaluarse el riesgo individual de TEV de cada mujer, de modo que pueda evitarse la prescripción a mujeres de alto riesgo. (Véase más arriba el consejo del UKMEC).

La revisión Cochrane de 2014 sugiere que una píldora con la dosis más baja posible de etinilestradiol junto con levonorgestrel tiene el menor riesgo de TEV.⁹

Infarto de miocardio e ictus

Existe un incremento muy pequeño del riesgo, que aumenta en aquellas personas con múltiples factores de riesgo para estas afecciones. El riesgo de accidente cerebrovascular es la razón por la que la migraña con aura es una contraindicación para el uso de CHC, ya que la migraña aumenta el riesgo en estas personas.

Cáncer de mama

Existe un posible aumento muy pequeño del riesgo de cáncer de mama en las mujeres que toman CHC. (Las mujeres con cáncer de mama actual no deben tomar CHC y en aquellas con mutaciones genéticas conocidas, como el BRCA1, el riesgo puede superar los beneficios).

Cáncer de cuello de útero

Se cree que existe un pequeño aumento de cáncer de cuello de útero tras cinco años de uso de CHC, y un riesgo dos veces mayor tras 10 años. El cáncer de cuello uterino no es una contraindicación para su uso.

Efectos secundarios de los anticonceptivos hormonales combinados

La mayoría de los efectos secundarios se resuelven tras 2-3 meses de uso. Los posibles efectos secundarios de la CHC son los siguientes:

• Hemorragia intermenstrual. Véase el artículo separado Sangrado intermenstrual con anticoncepción hormonal combinada. Se debe advertir a las mujeres de que esto puede ocurrir con la AHC, sobre todo en los primeros meses. Si no ha habido vómitos ni diarrea y no se han omitido píldoras, no se ha demostrado que indique una eficacia reducida. Si se produce, hay que considerar como posibles causas las infecciones de transmisión sexual, el embarazo, la omisión de píldoras y la malabsorción. Sin embargo, el BTB es un efecto secundario frecuente.²

• Se suele pensar que el aumento de peso es un efecto secundario. Sin embargo, no existen pruebas claras de que el uso de CHC provoque un aumento de peso.¹⁰

• Cambios de humor. Son frecuentes. Las pruebas sugieren que algunas mujeres pueden experimentar cambios negativos de humor durante el uso de CHC. Sin embargo, no existen pruebas claras y consistentes de que el uso de CHC cause depresión.²

• Otros efectos adversos temporales pueden ser sensibilidad mamaria, dolores de cabeza y náuseas.

• Si los efectos secundarios no remiten durante los tres primeros meses, puede probarse un CHC alternativo o una forma alternativa de anticoncepción.

En general, los efectos secundarios de todos los métodos de CHC son bastante similares. Una revisión Cochrane encontró que:

• El parche tiende a causar más molestias mamarias, dismenorrea, náuseas y vómitos en comparación con la píldora AOC.

• El anillo provoca menos náuseas, acné, irritabilidad y depresión que la píldora AOC.

• El anillo provoca más irritación y flujo vaginal.

La píldora anticonceptiva oral combinada

Para obtener información completa sobre la píldora anticonceptiva oral combinada, incluidos consejos sobre la píldora olvidada, opciones de píldora, desventajas y ventajas, consulte los siguientes artículos independientes: Píldora antic onceptiva oral combinada (primera prescripción), Píldora anticonceptiva oral combinada (seguimiento y problemas frecuentes) y Píldoras anticonceptivas olvidadas.

El parche transdérmico anticonceptivo ^{112 6}

Actualmente, el único parche hormonal combinado disponible en el Reino Unido es Evra®, que contiene etinilestradiol 33,9 microgramos/24 horas y norelgestromina 203 microgramos/24 horas.

Cómo se utiliza el parche

Debe aplicarse un parche una vez a la semana durante tres semanas. Lo ideal es aplicar el primer parche el día 1 del ciclo y cambiar de parche los días 8 y 15. El tercer parche se retira el día 22 y se aplica uno nuevo tras un intervalo de siete días sin parches para iniciar el siguiente ciclo anticonceptivo. El tercer parche se retira el día 22 y se aplica uno nuevo tras un intervalo de siete días sin parche para iniciar el siguiente ciclo anticonceptivo. El sangrado de retirada se produce durante el intervalo sin parche. Cada ciclo posterior de tres semanas se repite tras un intervalo de siete días sin parche.

Los parches deben aplicarse en zonas de la piel limpias, secas y sin vello, como la parte externa superior de los brazos, la parte superior del torso (no los senos), las nalgas o la parte inferior del abdomen. No deben aplicarse sobre piel enrojecida, agrietada o inflamada.

No se debe utilizar maquillaje, cremas, lociones, polvos u otros productos en la zona donde se coloca el parche, ya que su adherencia puede verse afectada. Los parches suelen permanecer adheridos en el agua o durante el ejercicio; no obstante, deben revisarse a diario.

Consejos adicionales para empezar:

• Si el parche se empieza a utilizar en los días 2-5, no se requiere ningún método anticonceptivo adicional. Sin embargo, si se inicia más tarde en el ciclo, es necesario evitar las relaciones sexuales o utilizar medidas anticonceptivas adicionales (métodos de barrera) durante siete días.

• Si se inicia después de la píldora o el anillo AOC, debe aplicarse el día después del último día de toma de la píldora, o el último día del anillo, y no se requiere ningún método anticonceptivo adicional.

• Si se inicia después de la píldora anticonceptiva de emergencia de levonorgestrel, el parche puede iniciarse inmediatamente, pero se aconseja el uso de anticonceptivos adicionales o evitar las relaciones sexuales durante siete días.

• Si se inicia después de utilizar acetato de ulipristal como anticonceptivo de emergencia, se aconseja esperar cinco días antes de empezar a utilizar el parche y utilizar métodos anticonceptivos adicionales o evitar las relaciones sexuales durante esos cinco días y los siete días siguientes.

• Si se inicia después de cualquier píldora anticonceptiva de progestágeno solo (POP) distinta de las que contienen desogestrel, o del sistema intrauterino (SIU), el parche puede iniciarse en cualquier momento del ciclo, y debe utilizarse un método anticonceptivo adicional, o evitar las relaciones sexuales, durante siete días.

• Si se inicia después de cualquier otro método sólo de progestágeno, el parche puede iniciarse el primer día después de que el método anterior se agote/se retire, y no se requiere anticoncepción adicional.

• Si cambia al parche después de utilizar un dispositivo intrauterino anticonceptivo (DIU) de cobre, retire el DIU el día 1-5 y aconséjele que empiece a utilizar el parche el mismo día. No es necesario ningún otro método anticonceptivo. Si se retira el DIU en otro momento del ciclo, o bien se inicia el parche siete días antes, o bien se inicia el parche el día de la retirada y se aconseja evitar las relaciones sexuales, o utilizar métodos anticonceptivos adicionales, durante siete días.

Consejos si el parche se desprende

• If the patch came off <48 hours ago, it can be reapplied and changed at the normal time. If it is not sticky enough, a new patch can be reapplied in its place but still changed on the original change day schedule.

• Si el parche se retiró hace más de 48 horas, o si no se sabe cuándo se retiró, se deben utilizar medidas anticonceptivas adicionales o evitar las relaciones sexuales durante siete días. Se debe aplicar un nuevo parche y ajustar el calendario de días de cambio para que sea el día 1 de la semana 1. Considerar la anticoncepción de emergencia si se han mantenido relaciones sexuales sin protección en los cinco días anteriores.

Aviso si el cambio de parche se ha retrasado

• Cambio retardado al final de la semana 1 o de la semana 2:

  • Delay <48 hours: replace with a new patch as soon as possible. It should be changed on the normal day. No additional contraception is required.

  • Retraso >48 horas: se debe aplicar un nuevo parche y ajustar en consecuencia el calendario de días de cambio para que éste se convierta en el día 1 de la semana 1. Se deben utilizar medidas anticonceptivas adicionales o evitar las relaciones sexuales durante siete días. Considerar la anticoncepción de emergencia si se han mantenido relaciones sexuales sin protección en los cinco días anteriores.

• Parche no retirado al final de la 3ª semana: el parche debe retirarse lo antes posible. No se requiere ningún método anticonceptivo adicional. El nuevo parche debe iniciarse a la hora habitual.

• Retrasar el inicio de un nuevo parche al final del ciclo (es decir, después de la semana sin parche):

  • Delay <48 hours: a new patch should be applied as soon as possible. This is now day 1 and the patch change day for future patch changes. No additional contraception is required.

  • Retraso >48 horas: debe aplicarse un nuevo parche lo antes posible. Este es ahora el día 1 y el día de cambio de parche para futuros cambios de parche. Aconsejar medidas anticonceptivas adicionales, o evitar el coito, durante los siete días siguientes. Considerar la anticoncepción de emergencia si se han producido relaciones sexuales sin protección en los cinco días anteriores.

Ventajas

El parche no se ve afectado por las náuseas ni los vómitos. Sólo es necesario cambiarlo semanalmente. Al igual que otros métodos de CHC, es un anticonceptivo eficaz.

Desventajas

Además del perfil de riesgo, que es similar al de otros métodos AOC, el parche puede causar irritación o erupciones cutáneas. Puede haber una mayor incidencia de molestias mamarias, dismenorrea, náuseas y vómitos que con la píldora AOC. La interacción potencial con medicamentos inductores de enzimas hepáticas sigue siendo la misma que para otras opciones de AOC.

Puede resultar difícil adoptar una rutina semanal.

El anillo vaginal anticonceptivo ^{2 6 11}

Actualmente, el único anillo vaginal anticonceptivo disponible en el Reino Unido es el NuvaRing®, un anillo flexible y sin látex que administra etonogestrel 120 microgramos/24 horas y etinilestradiol 15 microgramos/24 horas.

Cómo se utiliza el anillo

El anillo debe insertarse en la parte alta de la vagina y dejarse colocado durante tres semanas. Después de un intervalo de siete días sin anillo, se inserta otro anillo y se inicia otro ciclo. El anillo puede dejarse colocado cuando se utilicen tampones o durante las relaciones sexuales. Si se prefiere, puede retirarse (durante no más de tres horas) durante las relaciones sexuales.

Debe iniciarse en el día 1-5 del ciclo menstrual, en cuyo caso no se requieren medidas anticonceptivas adicionales. Si se inicia en cualquier otro momento del ciclo, debe excluirse la posibilidad de embarazo, y se recomienda tomar medidas anticonceptivas adicionales y evitar las relaciones sexuales durante siete días.

Consejos adicionales para empezar:

• Si el anillo se inicia en los días 2-5, no se requiere anticoncepción adicional. (Obsérvese que este es un consejo de FRSH y difiere del consejo de la ficha técnica de NuvaRing®, que es utilizar medidas adicionales si se comienza después del día 1). Sin embargo, si se inicia más tarde en el ciclo, es necesario evitar las relaciones sexuales o utilizar medidas anticonceptivas adicionales (métodos de barrera) durante siete días.

• Si se inicia después de la píldora o el parche AOC, debe insertarse el día después del último día de toma de la píldora, o el último día del parche, y no se requiere ningún método anticonceptivo adicional.

• Si se inicia después de la píldora anticonceptiva de emergencia de levonorgestrel, el anillo puede insertarse inmediatamente, pero se aconseja el uso de anticonceptivos adicionales, o evitar las relaciones sexuales, durante 7 días.

• Si se inicia después de utilizar acetato de ulipristal como anticonceptivo de emergencia, se aconseja esperar cinco días antes de insertar el anillo y utilizar un método anticonceptivo adicional o evitar las relaciones sexuales durante esos cinco días y los siete días siguientes.

• Si se inicia después de cualquier AOP que no contenga desogestrel, o del SIU, el anillo puede insertarse en cualquier momento del ciclo, y debe utilizarse un método anticonceptivo adicional, o evitar las relaciones sexuales, durante siete días.

• Si se empieza después de cualquier otro método sólo de progestágeno, el anillo se puede insertar el primer día después de que el método anterior se agote/se retire, y no se requiere ningún anticonceptivo adicional.

• Si cambia al anillo después de utilizar un DIU de cobre, retire el DIU el día 1-5 y aconseje la inserción del anillo el mismo día. No es necesario ningún método anticonceptivo adicional. Si el DIU se retira en otro momento del ciclo, inserte el anillo siete días antes, o insértelo el día de la retirada y recomiende evitar las relaciones sexuales, o utilizar métodos anticonceptivos adicionales, durante siete días.

Retirada imprevista o rotura del anillo

Si el anillo está fuera de la vagina más de tres horas, puede ser menos eficaz. Si el anillo se ha utilizado correctamente durante los siete días anteriores, y se sustituye en un plazo de 48 horas, no se necesitan medidas anticonceptivas adicionales.

Si el anillo ha estado fuera de la vagina durante más de 48 horas, debe enjuagarse y volver a colocarse, y recomendar medidas anticonceptivas adicionales o evitar las relaciones sexuales durante siete días. Considere la anticoncepción de emergencia si ha mantenido relaciones sexuales sin protección en los cinco días anteriores.

Si la inserción de un nuevo anillo se ha retrasado más de 48 horas, deben utilizarse medidas anticonceptivas adicionales durante siete días o evitar las relaciones sexuales. Se debe insertar un nuevo anillo lo antes posible y considerar la anticoncepción de emergencia si se han mantenido relaciones sexuales sin protección en los cinco días anteriores.

Si el anillo no se retira al cabo de tres semanas, seguirá siendo eficaz hasta cuatro semanas más. Cuando la mujer se dé cuenta de que se ha olvidado de quitárselo, debe retirarlo lo antes posible y pasar una semana sin anillo, para luego empezar con uno nuevo. Si se ha dejado colocado durante más de cuatro semanas, es posible que no sea eficaz y debe excluirse la posibilidad de embarazo.

Si se detecta que un anillo está roto, debe sustituirse por uno nuevo lo antes posible. Se deben evitar las relaciones sexuales, o utilizar medidas anticonceptivas adicionales, durante siete días, y considerar la anticoncepción de emergencia.

Ventajas

• A algunas mujeres les puede resultar más cómodo un anillo que dura tres semanas que una píldora diaria o un parche semanal.

• El anillo no se ve afectado por la diarrea ni los vómitos.

• Al igual que los demás métodos CHC, es un método anticonceptivo eficaz.

Desventajas

• Además de los riesgos y efectos adversos comunes a todos los métodos de CHC, puede causar irritación o secreción vaginal. El dolor de cabeza puede ser más frecuente.

• Puede interferir en las relaciones sexuales.

• Es posible que algunas mujeres no se sientan cómodas colocándose un anillo dentro de la vagina o que les resulte difícil quitárselo.

• Puede romperse o caerse accidentalmente.