HRT - consulta inicial

La publicidad que ha acompañado a los estudios, como la Iniciativa para la Salud de la Mujer (WHI) y el Estudio del Millón de Mujeres (MWS), y los resultados de una búsqueda sistemática de 2019 publicados en The Lancet, han llevado a muchas mujeres a preocuparse por los posibles riesgos de la terapia hormonal sustitutiva (THS).^{1 2 3}

Por lo tanto, es muy importante explorar los temores de la mujer y su comprensión de la menopausia, así como sus expectativas con respecto a la THS.

Véanse también los artículos separados Menopausia y su tratamiento, Terapia hormonal sustitutiva (incluidos beneficios y riesgos), TRH - evaluaciones de seguimiento y TRH - artículos vaginales tópicos.

A continuación se resumen los puntos de evaluación y discusión en una consulta inicial sobre THS.

Evaluación del paciente

Historia

• Confirmar la menopausia si es posible, ya que el diagnóstico suele ser clínico, aunque puede ser necesario realizar análisis de sangre a las menores de 45 años.

• Hable de los síntomas que experimenta: considere si es probable que respondan a la THS. Determinar en qué medida afectan a la vida de la mujer.

• Sangrado: pregunte si la mujer sigue teniendo la menstruación. Si no es así, pregúntele cuándo tuvo la última regla. La mayoría de las mujeres notan irregularidades en su ciclo alrededor de la menopausia: el ciclo puede alargarse muchos meses o acortarse a 2-3 semanas; es frecuente un ligero aumento de la cantidad de pérdidas de sangre menstrual.

• La hemorragia posmenopáusica es una hemorragia vaginal que se produce después de 12 meses de amenorrea y requiere una investigación urgente. Pregunte por la hemorragia postcoital. Cualquier patrón de sangrado anormal debe ser investigado antes de iniciar la THS.

• La edad:

  • La edad media de la menopausia en el Reino Unido es de 51 años.

  • Tener una menopausia hasta cinco años más joven o más vieja que ésta entra dentro de lo normal.

  • Early menopause relates to those women aged <45 years.

  • La insuficiencia ovárica prematura se da en mujeres menores de 40 años.

• Útero: debe añadirse un progestágeno a las mujeres que no se hayan sometido a una histerectomía, para prevenir el cáncer de endometrio. Debe utilizarse de forma cíclica si la última menstruación se produjo hace menos de un año; si la mujer lleva más de un año sin menstruar, ya sea de forma natural o debido a la amenorrea de sus anticonceptivos, puede iniciar una THS combinada continua.

• Explore los factores de riesgo de osteoporosis, tromboembolia venosa, cáncer de mama y cardiopatía coronaria.

Examen

• La tensión arterial.

• Altura y peso.

• Otros exámenes indicados por la historia clínica (no se requiere un examen vaginal/bimanual de rutina).

Promoción de la salud⁴⁵

Existen pruebas de que los hábitos de vida saludables pueden mejorar los síntomas vasomotores. Además, la pérdida de peso, la atención plena y la terapia cognitivo-conductual pueden tener un efecto leve o moderado sobre estos síntomas.

Comentar con las mujeres cualquier factor de riesgo modificable de enfermedad cardiovascular, como el alcohol, el tabaco, la diabetes y el control de la hipertensión.

Aproveche la oportunidad para promover la salud y ofrecer consejos sobre el estilo de vida:

• Tabaquismo y alcohol.

• Dieta y ejercicio.

• Compruebe que su citología cervical está al día.

• Hable sobre la autoexploración mamaria y el cribado del cáncer de mama.

THS y comorbilidades⁶

Ofrecer opciones de tratamiento hormonal, no hormonal o no farmacológico en función de las elecciones de la paciente y de los riesgos, beneficios, posibles efectos adversos y contraindicaciones. En caso de duda sobre el tratamiento adecuado, solicite asesoramiento especializado a un profesional sanitario con experiencia en menopausia o derive a la paciente al equipo de especialistas pertinente.

Mujeres con cáncer de mama o alto riesgo de padecerlo⁷

• Suspender la THS sistémica en mujeres diagnosticadas de cáncer de mama.

• No ofrecer la THS de forma rutinaria a mujeres con síntomas menopáusicos y antecedentes de cáncer de mama; como mínimo, se debe consultar a su especialista en cáncer, y lo habitual sería derivar a estas mujeres a un especialista en menopausia si quisieran plantearse la THS.

• Algunas mujeres con cáncer de mama pueden utilizar estrógenos vaginales; consulte la guía del National Institute for Health and Care Excellence (NICE), que añadió una sección al respecto en su actualización de 2024. Considere la posibilidad de comunicarse con el especialista de la mujer y no utilice estrógenos vaginales en mujeres que toman inhibidores de la aromatasa sin haberlo consultado.

• Aconsejar sobre medidas de estilo de vida y opciones de tratamiento no hormonal y no farmacológico para aliviar los síntomas.

• Aconsejar a las mujeres que toman tamoxifeno que no utilicen fluoxetina ni paroxetina, ya que pueden inhibir el efecto del tamoxifeno.

• No recomiende el uso de isoflavonas, trébol rojo, cimicifuga racemosa, vitamina E o dispositivos magnéticos para tratar los síntomas de la menopausia en mujeres con cáncer de mama.

• La hierba de San Juan puede interactuar con otros fármacos como el tamoxifeno, los anticoagulantes y los anticonvulsivantes. Además, existe incertidumbre sobre la dosis adecuada y la posible variación de potencia de los preparados de venta libre.

Mujeres con mayor riesgo de TEV

• Considerar el uso de THS transdérmica en lugar de oral para las mujeres con mayor riesgo de TEV, incluidas las mujeres con un IMC superior a 30 ^kg/m2.

• Si no se siente cómodo prescribiendo para esta cohorte, considere remitir a las mujeres con alto riesgo de TEV (por ejemplo, fuertes antecedentes familiares de TEV o una trombofilia hereditaria) a un hematólogo para su evaluación antes de considerar el uso de THS.

Mujeres con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV)

• Controle cualquier factor de riesgo cardiovascular antes de considerar el uso de THS.

• La presencia de factores de riesgo cardiovascular no es una contraindicación para tomar THS siempre que se controlen de forma óptima.

• Considerar el uso de THS transdérmica en lugar de oral para las mujeres con mayor riesgo de ECV.

Mujeres con diabetes de tipo 2

• Considerar el uso de THS después de tener en cuenta cualquier otra comorbilidad.

• La THS no se asocia a un efecto adverso sobre el control de la glucemia.

Mujeres con hipotiroidismo

Los niveles de la hormona estimulante del tiroides (TSH) deben controlarse periódicamente (por ejemplo, entre 6 y 12 semanas después de iniciar la THS oral), para garantizar que los niveles se mantienen dentro de los límites aceptables, ya que puede ser necesario aumentar la dosis de levotiroxina (LT4).

Investigaciones antes de iniciar la terapia hormonal sustitutiva^{6 7}

Los análisis de sangre como el de la hormona foliculoestimulante (FSH) no son necesarios de forma rutinaria para diagnosticar la perimenopausia o la menopausia en mujeres por lo demás sanas (que no utilicen anticonceptivos hormonales) de más de 45 años, con síntomas menopáusicos típicos.

Se puede considerar la medición de la FSH sérica (siempre que no se esté tomando anticoncepción hormonal combinada o THS) si:

• Mayores de 45 años con síntomas atípicos.

• Edad de 40-45 años con síntomas menopáusicos, incluido un cambio en el ciclo menstrual.

• Menores de 40 años con sospecha diagnóstica de insuficiencia ovárica prematura.

• Mayores de 50 años que utilicen anticonceptivos basados únicamente en progestágenos, incluido el acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMPD), que hayan causado amenorrea.

Las mujeres que toman anticonceptivos que provocan amenorrea pueden dejar de utilizarlos un año después de una prueba de FSH en el intervalo menopáusico, si tienen al menos 50 años. La FSH no debe analizarse mientras se toman anticonceptivos hormonales combinados, ni durante las seis semanas posteriores a la interrupción, ya que se suprimirá artificialmente.

La Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare (FSRH) afirma que un único nivel elevado de FSH en suero (más de 30 UI/L) indica un grado de insuficiencia ovárica, pero no necesariamente esterilidad.⁸

La Sociedad Británica de Menopausia (BMS) recomienda comprobar si hay un nivel elevado de FSH en dos muestras de sangre tomadas con un intervalo de 4-6 semanas.

También puede ser necesario realizar investigaciones antes de iniciar la THS si:

• Hay un cambio repentino en el patrón menstrual, hemorragia intermenstrual, hemorragia postcoital o hemorragia postmenopáusica: remítase para una evaluación endometrial.

• Existe un alto riesgo de cáncer de mama; consulte la guía NICE sobre cáncer de mama familiar y considere si está indicada una opinión genética.

• La mujer tiene enfermedad arterial o factores de riesgo de enfermedad arterial: considere la posibilidad de comprobar el perfil lipídico.

Para más información, consulte el artículo sobre la menopausia y su tratamiento.

Asesoramiento

Explicar las indicaciones de la THS

For women with premature (age <40 years) or early (<45 years) menopause, current guidelines recommend HRT for women without contra-indications, until the age of 51 years for the treatment of vasomotor symptoms, and bone and cardiovascular protection.^{7 9 10}

Las indicaciones actuales para el uso de THS son:

• Para el tratamiento de los síntomas menopáusicos cuando la relación riesgo/beneficio sea favorable, en mujeres plenamente informadas.

• Para mujeres con menopausia precoz hasta la edad de la menopausia natural (alrededor de los 51 años).

• Para aquellas mujeres menores de 60 años con riesgo de fractura osteoporótica en las que los tratamientos no estrogénicos no son adecuados.

En general, el inicio de la THS en mujeres mayores de 60 años no ha sido una práctica habitual en el Reino Unido. Es posible que se asocie a un ligero aumento de las enfermedades cardiovasculares, pero se carece de datos.

Discutir los posibles beneficios y riesgos

Véase el artículo separado Terapia hormonal sustitutiva.

Discutir alternativas a la THS

Véase el párrafo al final del artículo sobre la menopausia y su tratamiento.

Prescripción de terapia hormonal sustitutiva^{6 7}

Es importante adoptar un enfoque individualizado en todas las fases del diagnóstico, la investigación y el tratamiento de la menopausia.

La progesterona micronizada es un progestágeno natural, "idéntico al cuerpo", sin actividad androgénica ni glucocorticoide, pero ligeramente hipotensor debido a su actividad antimineralocorticoide. Puede ser el progestágeno óptimo en cuanto a efectos cardiovasculares, tensión arterial, TEV, probablemente ictus e incluso cáncer de mama, pero estas pruebas sólo proceden de estudios observacionales.

Dado que el estrógeno transdérmico se asocia a menos riesgos que la THS oral, la vía transdérmica puede ser preferible para muchas mujeres. Esta vía también es ventajosa para las mujeres con diabetes, antecedentes de TEV y también para aquellas con trastornos tiroideos. Además, la THS transdérmica es preferible para aquellas mujeres con antecedentes de migraña o problemas de vesícula biliar.

Contraindicaciones y precauciones de la terapia hormonal sustitutiva⁶

No prescribir terapia hormonal sustitutiva (THS) en mujeres con:

• Cáncer de mama actual, pasado o sospechado.

• Cáncer estrógeno-dependiente conocido o sospechado.

• Hemorragia vaginal no diagnosticada.

• Hiperplasia endometrial no tratada.

• Tromboembolismo venoso idiopático previo o actual (trombosis venosa profunda o embolia pulmonar), a menos que la mujer ya esté en tratamiento anticoagulante.

• Enfermedad tromboembólica arterial activa o reciente (por ejemplo, angina de pecho o infarto de miocardio).

• Enfermedad hepática activa con pruebas de función hepática anormales.

• Embarazo.

• Trastorno trombofílico.

Prescribir THS con precaución en mujeres con:

• Porfiria cutánea tardía.

• Diabetes mellitus (mayor riesgo de cardiopatías).

• Factores que predisponen al tromboembolismo venoso.

• Antecedentes de hiperplasia endometrial.

• Migraña y cefaleas migrañosas.

• Mayor riesgo de cáncer de mama.

¿Qué preparación?^{6 7}

La dosis, el régimen y la duración de la THS deben tenerse en cuenta para cada individuo. La dosis y el tipo de THS deben adaptarse a los síntomas y a los posibles efectos secundarios. Comience con una dosis baja de estrógenos y considere la posibilidad de aumentar gradualmente la dosis al cabo de tres meses si persisten los síntomas vasomotores. Si la THS no tiene ningún efecto, considere si puede haber un diagnóstico distinto de la menopausia que esté causando los síntomas.

Elección del estrógeno sistémico

Los estrógenos "naturales" se encuentran en la fisiología normal, como el estrógeno conjugado, el estradiol, la estrona y el estriol, y se utilizan generalmente en preparados de terapia hormonal sustitutiva (THS) sistémica.

Los estrógenos "sintéticos", como el mestranol o el etinilestradiol, no suelen utilizarse, salvo en mujeres con insuficiencia ovárica prematura (IOP) en determinadas circunstancias, debido a su mayor impacto metabólico.

Elección del progestágeno

El componente de progesterona de la THS puede ser progesterona natural o un progestágeno sintético (que se une al receptor de progesterona).

Los progestágenos más utilizados en la THS oral combinada son la didrogesterona, la medroxiprogesterona, la noretisterona, el levonorgestrel, el norgestrel y la drospirenona. La tolerancia de las mujeres a los progestágenos varía, y puede ser necesario cambiar el componente progestágeno de la THS combinada si se producen efectos adversos progestágenos:

Los parches de THS combinada sólo contienen noretisterona o levonorgestrel.

• La medroxiprogesterona, la dydrogesterona y la drospirenona pueden tolerarse mejor que la noretisterona o el levonorgestrel, porque son menos androgénicos.

• La drospirenona también tiene actividad antagonista de la aldosterona y es útil para las mujeres que presentan retención de líquidos durante la fase de progestágeno.

• La progesterona micronizada o la dydrogesterona pueden ser preferibles en mujeres con hipertrigliceridemia debido a su efecto neutro sobre el perfil lipídico.

El dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel (DIU-LNG) es una vía alternativa de administración del progestágeno, que proporciona protección endometrial a nivel local, lo que se traduce en bajos niveles sistémicos de levonorgestrel. Puede utilizarse en primera línea como parte de la THS y puede ser útil en mujeres:

• Con efectos adversos progestágenos persistentes con otros preparados progestágenos y vías de administración.

• Con hemorragias por deprivación molestas o abundantes que toman THS cíclica y resultados normales de las investigaciones.

• Si sigue siendo necesaria la anticoncepción.

Las mujeres pueden utilizar un DIU-LNG con estrógenos durante un máximo de cinco años para la protección del endometrio, como parte de un régimen de THS (autorizado para cuatro años, pero puede utilizarse durante un máximo de cinco años fuera de indicación). Las mujeres que utilicen el DIU-LNG con este fin deben cambiar el dispositivo cada cinco años.

Mirena® es el único SIU autorizado en el Reino Unido para la THS; sin embargo, el FSRH ha informado de que los otros dos DIU-LNG de 52 mg disponibles en el Reino Unido (Levosert® y Benilexa®) también pueden utilizarse como componente progestágeno de la THS. Esto no se aplica a los DIU-LNG de dosis más bajas, Jaydess® y Kyleena®.⁸

Algunos estudios observacionales han demostrado que la THS que contiene progesterona micronizada o dydrogesterona puede asociarse a un menor riesgo de cáncer de mama, enfermedades cardiovasculares y episodios tromboembólicos. Para más información, consulte el folleto sobre terapia hormonal sustitutiva.

¿Qué régimen?^{6 7}

El régimen de terapia hormonal sustitutiva (THS) utilizado depende de si la mujer es perimenopáusica o posmenopáusica, de la vía de administración y de los deseos de la mujer.

La THS combinada puede prescribirse como:

• Régimen cíclico mensual: se toman estrógenos a diario y progestágenos al final del ciclo durante 10-14 días, dependiendo del tipo de progestágeno. Debe iniciarse si la mujer tiene menos de 12 meses desde su última menstruación, y cambiarse a un régimen combinado continuo en un plazo de cinco años, o a los 54 años, lo que ocurra antes.

• Régimen combinado continuo: el estrógeno y el progestágeno se toman diariamente.

Bijuve® ha sido aprobada como la primera THS oral combinada con hormonas bioidénticas para su uso en el Reino Unido. Se toma en forma de comprimido oral combinado continuo: 1 mg de estradiol con 100 mg de progesterona micronizada.

La ausencia de hemorragia mientras se toma un régimen cíclico refleja un endometrio atrófico. Excluir el embarazo en mujeres perimenopáusicas o con insuficiencia ovárica prematura. Comprobar el cumplimiento terapéutico si el componente progestágeno se toma por separado.

Estrógenos vaginales^{6 7}

Pueden preferirse dosis bajas de estrógenos vaginales (comprimidos, cremas, pesarios o anillos vaginales) si los síntomas son principalmente urogenitales.

Los regímenes de terapia estrogénica vaginal dependen del preparado vaginal utilizado:

• Un comprimido vaginal diario durante dos semanas, después se reduce a un comprimido vaginal dos veces por semana.

• Una aplicación diaria durante 3-4 semanas, después se reduce a una aplicación dos veces por semana, antes de acostarse, para los preparados en crema y gel.

• Un pesario diario durante tres semanas, después se reduce a un pesario dos veces por semana, que se colocará al acostarse.

• Un anillo vaginal insertado en el tercio superior de la vagina y llevado de forma continua, que debe sustituirse a los tres meses. La duración máxima del tratamiento continuo es de dos años.

¿Qué ruta de reparto?^{6 7}

La terapia hormonal sustitutiva (THS) está disponible en forma de preparados orales o transdérmicos, según las preferencias de la mujer.

Los preparados sólo de estrógenos se administran a mujeres sin útero, y los preparados combinados de estrógenos y progestágenos se administran a mujeres con útero intacto.

Los preparados transdérmicos pueden ser apropiados si la mujer tiene:

• Persistencia de síntomas molestos con tratamiento oral.

• Efectos adversos problemáticos con el tratamiento oral.

• Antecedentes o riesgo elevado de tromboembolismo venoso.

• Factores de riesgo cardiovascular, como obesidad, hipertensión no controlada o hipertrigliceridemia.

• Tratamiento concomitante con fármacos inductores de enzimas hepáticas (por ejemplo, carbamazepina).

• Trastorno gastrointestinal que puede afectar a la absorción del tratamiento oral.

• Antecedentes de migraña o enfermedad de la vesícula biliar.

• Sensibilidad a la lactosa (la mayoría de los preparados orales de THS contienen lactosa).

Los preparados transdérmicos están disponibles en forma de gel (sólo estrógeno), parche (sólo estrógeno o estrógeno y progestágeno combinados) o spray (sólo estrógeno).

Si la mujer está utilizando THS combinada, el componente progestágeno también puede administrarse por separado en forma de comprimido oral o como DIU-LNG.

Las dosis bajas de estrógenos vaginales están disponibles en forma de comprimidos vaginales (Vagifem®), cremas (Ovestrin® o Gynest®), gel (Blissel®), pesario (Imvaggis®) y anillo vaginal (Estring®), según las preferencias de la mujer. No se necesita un progestágeno para la protección endometrial, ya que la absorción sistémica de estrógenos vaginales es mínima.

Efectos secundarios de la THS⁶

La terapia hormonal sustitutiva (THS) puede provocar diversos efectos adversos.

Efectos adversos relacionados con los estrógenos

Los efectos secundarios incluyen:

• Retención de líquidos.

• Distensión abdominal.

• Sensibilidad o aumento de las mamas.

• Náuseas.

• Dolores de cabeza.

• Calambres en las piernas.

• Dispepsia.

• Los estrógenos exógenos pueden inducir o exacerbar los síntomas del angioedema hereditario y adquirido.

Efectos adversos relacionados con los progestágenos

Los efectos secundarios incluyen:

• Retención de líquidos.

• Sensibilidad mamaria.

• Dolores de cabeza o migraña.

• Cambios de humor.

• Síntomas similares a los del síndrome premenstrual.

• Depresión.

• Acné vulgar.

• Dolor abdominal bajo.

• Dolor de espalda.

Suelen aparecer de forma cíclica durante la fase de progestágenos de la THS cíclica.

Problemas de sangrado vaginal ¹¹

El sangrado vaginal no programado es un efecto adverso frecuente de la THS durante los tres primeros meses de tratamiento.

Consulte el artículo separado THS - evaluaciones de seguimiento para obtener información sobre cómo tratar estos efectos secundarios según las directrices 2024 de BMS sobre el sangrado no programado en la THS.

THS y anticoncepción^{6 8}

La THS no es un anticonceptivo y se considera que una mujer es potencialmente fértil durante dos años después de su último periodo menstrual si tiene menos de 50 años y durante un año si tiene más de 50 años.

Para muchas mujeres, la THS con estrógenos y el DIU-LNG constituyen una combinación óptima.

Alternativamente, la píldora anticonceptiva de progestágeno solo, el implante o la inyección pueden administrarse a mujeres que también estén tomando THS.

A las mujeres de 50 años o más no se les debe prescribir la píldora anticonceptiva oral combinada, y es habitual dejar también la inyección de progestágeno solo a los 50 años. Véase el artículo separado Anticoncepción desde los 40 hasta la menopausia.

Tibolona

La tibolona es un modulador selectivo de los receptores estrogénicos (SERM) que combina actividad estrogénica y progestágena con una débil actividad androgénica. Puede utilizarse en mujeres con útero intacto que no hayan tenido hemorragias durante más de un año, sin necesidad de progestágenos cíclicos.

Una revisión Cochrane encontró (gran parte de las pruebas eran de calidad baja o muy baja):¹²

• Las pruebas de calidad moderada indican que la tibolona es más eficaz que el placebo pero menos eficaz que la THS para reducir los síntomas vasomotores menopáusicos, y que la tibolona se asocia con una tasa mayor de hemorragias no programadas que el placebo pero con una tasa menor que la THS.

• En comparación con el placebo, la tibolona aumenta las tasas de cáncer de mama recurrente en mujeres con antecedentes de cáncer de mama, y puede aumentar las tasas de ictus en mujeres mayores de 60 años.

• Ninguna evidencia indica que la tibolona aumente el riesgo de otros eventos adversos a largo plazo, o que difiera de la TRH con respecto a la seguridad a largo plazo. Las limitaciones incluyeron un alto riesgo de sesgo e imprecisión.

Testosterona ¹³

La testosterona no está autorizada para su uso en mujeres en el Reino Unido. Sin embargo, tiene una función para aquellas mujeres que tienen la libido baja a pesar de recibir THS. Los médicos de cabecera interesados en la menopausia pueden estar encantados de iniciarla y controlarla, mientras que otros se sentirían más cómodos remitiendo a un especialista en menopausia para ello.

Remisión⁶

Si una mujer tiene síntomas menopáusicos, considere la posibilidad de derivarla a un profesional sanitario experto en menopausia si:

• Hay incertidumbre sobre la opción terapéutica más adecuada, por ejemplo, si la mujer tiene comorbilidades y/o contraindicaciones para el tratamiento.

• La mujer presenta efectos adversos persistentes y molestos derivados del tratamiento.

• La mujer presenta una alteración persistente de la función sexual y los tratamientos hormonales y/o no hormonales, o no farmacológicos, son ineficaces:

  • Consulte a un especialista sobre el uso de suplementos de testosterona (uso no indicado en la etiqueta).

  • Considerar la derivación a asesoramiento psicosexual, en función de los deseos de la mujer.

• No hay certeza sobre el diagnóstico de la insuficiencia ovárica prematura, o se necesita el consejo de un especialista para tratar la enfermedad.

• Hay un cambio repentino en el patrón menstrual, hemorragia intermenstrual, hemorragia postcoital o hemorragia postmenopáusica. Si se sospecha un cáncer ginecológico, solicitar una derivación urgente en dos semanas.¹⁴

Seguimiento⁶

Acordar una revisión de la mujer a los tres meses si se ha iniciado o cambiado la THS, y a partir de entonces al menos una vez al año, a menos que haya indicaciones clínicas para una revisión más temprana (como ineficacia del tratamiento o efectos adversos). La tensión arterial y el IMC deben controlarse anualmente.