Fracturas por fragilidad

Las fracturas por fragilidad son responsables de una importante morbilidad y mortalidad, y su prevención y tratamiento requieren una colaboración multidisciplinar.

¿Qué es una fractura por fragilidad?

Las fracturas por fragilidad son fracturas provocadas por fuerzas mecánicas que normalmente no provocarían una fractura, conocidas como traumatismos de bajo nivel (o "baja energía"), cuantificados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como fuerzas equivalentes a una caída desde una altura igual o inferior a la de una persona de pie.¹ Las fracturas vertebrales pueden producirse sin caídas.

Una fractura osteoporótica es una fractura por fragilidad que se ha producido como consecuencia de la osteoporosis.

La osteoporosis es uno de los principales factores de riesgo de las fracturas por fragilidad; sin embargo, existen otras causas:

• Edad avanzada.

• Otras afecciones que afectan a la resistencia ósea, como la acromegalia o la osteogénesis imperfecta.

• Predisposición a las caídas por pérdida de equilibrio o escasa fuerza muscular.

La osteoporosis se define por la reducción de la densidad mineral ósea (DMO) medida mediante absorciometría de rayos X de energía dual (DXA), pero debido a su baja sensibilidad, la mayoría de las fracturas osteoporóticas se producirán en personas que no padecen osteoporosis según la puntuación T.²

Consulte también los artículos separados sobre Osteoporosis (Causas, síntomas y tratamiento) y Evaluación del riesgo de osteoporosis y prevención primaria.

¿Qué frecuencia tienen las fracturas por fragilidad?²

• Aproximadamente 1 de cada 2 mujeres adultas y 1 de cada 5 hombres sufrirán una o más fracturas por fragilidad (una fractura de bajo traumatismo sufrida por una caída desde una altura igual o inferior a la de la bipedestación) a lo largo de su vida.

• Los lugares más frecuentes de fractura por fragilidad son los cuerpos vertebrales, la cadera, el radio distal, el húmero proximal y la pelvis.

• En el Reino Unido, la prevalencia de una puntuación T de la DMO del cuello femoral ≤-2,5, en personas de 50 años o más, es del 6,8% en los hombres y del 21,8% en las mujeres. Sin embargo, la mayoría de las personas que sufren una fractura por fragilidad tendrán una puntuación T de la DMO del cuello femoral superior a -2,5, lo que refleja la contribución de muchos otros factores, además de la densidad mineral ósea, al riesgo de fractura.

• Actualmente, en el Reino Unido se producen aproximadamente 549.000 nuevas fracturas por fragilidad al año, de las cuales 105.000 son de cadera, 86.000 vertebrales y 358.000 de otro tipo (pelvis, costillas, húmero, antebrazo, tibia, peroné, clavícula, escápula, esternón y otras fracturas femorales). El 33% son sufridas por hombres.

Causas de las fracturas por fragilidad

Las fracturas por fragilidad pueden ser consecuencia de caídas o traumatismos leves. Las fracturas vertebrales suelen producirse sin una caída causante y pueden seguir a una actividad normal, como agacharse, levantar peso o estornudar.

Factores de riesgo³

Identificar grupos de personas de alto riesgo para evaluar el riesgo de fractura por fragilidad. Estos grupos deben incluir:

Todas las mujeres de 65 años o más y todos los hombres de 75 años o más.
Todas las mujeres de 50-64 años y todos los hombres de 50-74 años que presenten alguno de los siguientes factores de riesgo:

• Una fractura osteoporótica previa por fragilidad.

• Uso actual o uso frecuente reciente de corticosteroides orales.

• Historia de las caídas.

• Índice de masa corporal bajo (inferior a 18,5 kg/m2).

• Fumador.

• Ingesta de alcohol de más de 14 unidades por semana.

• Una causa secundaria de osteoporosis, incluyendo:

  • Hipogonadismo en ambos sexos, incluida la menopausia prematura no tratada (menopausia antes de los 40 años), el tratamiento con inhibidores de la aromatasa (como exemestano) o agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofina (como goserelina).

  • Afecciones endocrinas, como diabetes mellitus, enfermedad de Cushing, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo e hiperprolactinemia.

  • Afecciones asociadas a la malabsorción, como la enfermedad inflamatoria intestinal, la celiaquía y la pancreatitis crónica.

  • Artritis reumatoide y otras artropatías inflamatorias.

  • Afecciones hematológicas como el mieloma múltiple y las hemoglobinopatías.

  • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

  • Insuficiencia hepática crónica.

  • Enfermedad renal crónica.

  • Inmovilidad.

Personas menores de 50 años con alguno de los siguientes factores de riesgo:

• Uso actual o frecuente de corticosteroides orales.

• Menopausia prematura no tratada.

• Una fractura por fragilidad previa.

Personas menores de 40 años con alguno de los siguientes factores de riesgo:

• Uso actual o reciente de dosis altas de corticosteroides orales equivalentes o superiores a 7,5 mg diarios de prednisolona durante tres meses o más.

• Fractura previa por fragilidad de la columna vertebral, cadera, antebrazo o húmero proximal.

• Antecedentes de múltiples fracturas por fragilidad.

Considere la posibilidad de evaluar el riesgo de fractura en las personas que toman la siguiente medicación, especialmente en presencia de otros factores de riesgo:

• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

• Medicación antiepiléptica, en particular fármacos inductores de enzimas, como la carbamazepina.

• Inhibidores de la aromatasa, como el exemestano.

• Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina, como la goserelina.

• Inhibidores de la bomba de protones.

• Tiazolidinedionas, como la pioglitazona.

Síntomas de fractura por fragilidad¹

Los lugares más frecuentes de fractura por fragilidad son las vértebras, la cadera (fémur proximal) y la muñeca (radio distal). Otros lugares afectados son la pelvis, las costillas, el brazo y el hombro. Las fracturas vertebrales por compresión pueden pasar desapercibidas como causa del empeoramiento del dolor de espalda. Se dice que hasta dos tercios de estas fracturas vertebrales pasan desapercibidas en el momento en que se producen.⁴

Tras una fractura, la movilidad y la independencia pueden verse afectadas, lo que en algunos casos provoca cambios drásticos en la vida, y existe la posibilidad de pérdida de confianza, ansiedad, depresión y reducción de la calidad de vida.

Las fracturas por compresión pueden causar:⁵

• Dolor y morbilidad asociados a dosis elevadas de analgesia.

• Pérdida de altura.

• Dificultad para respirar.

• Pérdida de movilidad.

• Síntomas gastrointestinales.

• Dificultad para dormir.

• Síntomas de depresión.

Las directrices de la Sociedad Nacional de Osteoporosis para la identificación eficaz de las fracturas vertebrales destacan el infradiagnóstico de la fractura vertebral. Esto ocurre por varias razones:²

• A diferencia de otras fracturas por fragilidad, sólo una minoría de las fracturas vertebrales son consecuencia de una caída.

• Tanto el paciente como los profesionales sanitarios suelen atribuir los síntomas de una fractura vertebral a otra causa.

• A menudo no se reconoce la necesidad de realizar pruebas de imagen de la columna vertebral en un paciente con factores de riesgo de osteoporosis que presenta un nuevo dolor de espalda.

• Cuando se realizan pruebas de imagen para indicaciones distintas del dolor de espalda, es posible que la columna vertebral no se examine sistemáticamente durante el proceso de elaboración del informe.

• Las fracturas vertebrales pueden notificarse utilizando una terminología ambigua y confusa.

• El clínico remitente puede considerar el hallazgo de una fractura vertebral como incidental al motivo de la remisión original, y no reconocer su importancia clínica.

Tratamiento de las fracturas por fragilidad⁶

El tratamiento de las fracturas por fragilidad requiere colaboración y atención multidisciplinar. El tratamiento de la lesión aguda puede requerir una intervención ortopédica, pero las personas frágiles de edad avanzada pueden necesitar atención médica como pacientes hospitalizados durante y después de la cirugía, fisioterapia y terapia ocupacional como parte de la rehabilitación durante el ingreso y tras el alta. Los médicos generalistas tienen un papel crucial en la identificación de las fracturas como fracturas por fragilidad y en la gestión de la prevención secundaria, y antes de que se produzcan las fracturas, en la identificación de las personas en riesgo y en la consideración de medidas de prevención primaria. Los reumatólogos y endocrinólogos también suelen participar en la prevención primaria y secundaria.

Los componentes de la gestión son los siguientes

Tratamiento de la lesión aguda

Pueden intervenir el alivio del dolor, el tratamiento de enfermedades crónicas asociadas, la gestión de fluidos, la estabilización de la fractura y la cirugía. Las decisiones relativas al tratamiento quirúrgico deben tener en cuenta la comorbilidad y el estado previo a la fractura. Cuando se requiere cirugía, las investigaciones preoperatorias para prevenir complicaciones o la exacerbación de enfermedades existentes suelen incluir:

• Radiografía de tórax.

• ECG.

• Hemograma, grupo sanguíneo y estudios de coagulación.

• Función renal.

• Glucosa.

• Evaluación de la función cognitiva.

Consulte los artículos separados Fracturas de muñeca y Fracturas femorales para obtener información específica sobre el tratamiento de estas lesiones. La mayoría de las fracturas vertebrales se tratan en la comunidad con analgésicos y fisioterapia y no requieren ingreso. La vertebroplastia y la cifoplastia son opciones quirúrgicas para quienes no responden a las medidas conservadoras.⁵ En una revisión Cochrane de 2015 no se encontró que la vertebroplastia percutánea tuviera valor.⁷

Enlace con el equipo médico

Para el anciano ingresado con una fractura por fragilidad, es aconsejable una evaluación por un geriatra para reducir la morbilidad y la mortalidad asociadas a la lesión y a cualquier intervención quirúrgica posterior. Los componentes de los cuidados postoperatorios deben incluir:

• Control del dolor.

• Profilaxis antibiótica cuando proceda.

• Control del recuento sanguíneo completo y corrección de la anemia postoperatoria en caso necesario.

• Exámenes sistemáticos rutinarios para detectar precozmente complicaciones o la exacerbación de afecciones comórbidas existentes.

• Evaluación periódica de la función cognitiva.

• Prevención y tratamiento de las úlceras por presión.

• Control del estado nutricional y de la función renal.

• Control de la función intestinal y vesical, y gestión de los problemas según sea necesario.

• Cuidado de heridas.

• Movilización temprana.

Rehabilitación y educación

La fisioterapia precoz y los ejercicios de fortalecimiento muscular, las medidas de prevención de caídas, el entrenamiento del equilibrio, etc., desempeñan un papel importante tras las fracturas por fragilidad. Una revisión de la medicación puede identificar factores farmacológicos que predispongan a las caídas. La educación sobre los factores de riesgo modificables (tabaquismo, peso, alcohol, dieta, ejercicio, etc.) es importante, así como la educación sobre el tratamiento, la duración del mismo y el seguimiento.

Evaluación del riesgo de futuras fracturas por fragilidad

Esto debería implicar la evaluación de los factores de riesgo y la consideración de la DXA cuando proceda. Las directrices europeas recomiendan realizar un escáner DXA de la columna lumbar y radiografías de la columna después de todas las fracturas por fragilidad. Las directrices británicas sobre osteoporosis difieren sobre si las fracturas por fragilidad deben desencadenar una exploración DXA o el inicio del tratamiento sin más investigación. Las directrices de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) aconsejan realizar una DXA tras una fractura por fragilidad y tratarla si se confirma la osteoporosis, mientras que las directrices del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sugieren que, por encima de los 75 años, es razonable asumir un diagnóstico de osteoporosis si se ha producido una fractura por fragilidad, e iniciar el tratamiento en consecuencia.^{1 8} Las herramientas de riesgo de fractura, como la puntuación FRAX® y la puntuación QFracture®, pueden ser útiles para evaluar el riesgo de fractura y orientar las decisiones de tratamiento.⁹ Lo ideal sería que esto ocurriera después del tratamiento en el hospital, pero en la realidad, esta evaluación suele hacerla el médico de cabecera.

Tratamiento de la baja densidad ósea

Garantizar una ingesta adecuada de calcio y vitamina D, prescribiendo suplementos si es necesario. El calcio en la dieta puede evaluarse mediante una de las numerosas herramientas en línea.¹⁰ Se puede suponer que los ancianos confinados en casa o que viven en una residencia necesitan suplementos de vitamina D. Si hay una ingesta adecuada de calcio en la dieta de más de 1.000 mg/día pero falta vitamina D, considere la posibilidad de prescribir 10 microgramos (400 unidades) de vitamina D sin una dosis sustitutiva completa de calcio. Para las personas con una ingesta de calcio inferior a 1.000 mg/día, prescribir 10 microgramos (400 unidades) de vitamina D con al menos 1.000 mg de calcio al día (por ejemplo, en dos comprimidos de Calcichew D3® - 500 mg de calcio, 5 microgramos de colecalciferol). Se está investigando la seguridad de los suplementos de calcio, pero no se han encontrado riesgos cuando el calcio se combina con vitamina D y, hasta ahora, las pruebas sugieren que la combinación de calcio y vitamina D es segura y más eficaz que la vitamina D sola para prevenir las fracturas.¹¹

Cuando se identifique un riesgo elevado de fractura futura mediante una calculadora de riesgo que combine la medición de la DMO con los factores de riesgo clínicos, considere la posibilidad de un tratamiento dirigido a mejorar la DMO. Las opciones actuales son:²

• Bifosfonatos. El alendronato y el risedronato pueden administrarse por vía oral diaria o semanalmente. El ibandronato se administra por vía oral cada mes o mediante inyección IV cada tres meses. El ácido zoledrónico se administra por infusión IV anualmente.

• El denosumab es un anticuerpo monoclonal que reduce la actividad de los osteoclastos (y, por tanto, la degradación ósea) y se administra mediante inyecciones subcutáneas semestrales. El NICE lo ha aprobado para la prevención secundaria en mujeres posmenopáusicas con mayor riesgo de fracturas que no puedan cumplir las instrucciones especiales de administración de alendronato o risedronato, o presenten intolerancia o contraindicación a dichos tratamientos.¹²

• El ranelato de estroncio sólo debe utilizarse para tratar la osteoporosis grave en mujeres posmenopáusicas y hombres con alto riesgo de fractura, para los que no es posible el tratamiento con otras opciones aprobadas, debido a un aumento del riesgo de infarto de miocardio. No puede utilizarse en pacientes con antecedentes actuales o pasados de cardiopatía coronaria, hipertensión no controlada, enfermedad arterial periférica y/o enfermedad cerebrovascular.

• El raloxifeno es un modulador selectivo de los receptores estrogénicos e inhibe la resorción ósea. Está aprobado para el tratamiento y la prevención de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas, en dosis oral diaria. Se ha demostrado que reduce el riesgo de fractura vertebral, pero no otros tipos de fracturas.

• La teriparatida es un fragmento recombinante de la hormona paratiroidea que se prescribe en atención secundaria. Puede considerarse para aquellos con osteoporosis muy grave o riesgo de fractura muy elevado que no puedan utilizar bifosfonatos, o en los que éstos no hayan resultado eficaces.

• La terapia hormonal sustitutiva puede ser una opción en mujeres perimenopáusicas más jóvenes que también necesitan tratamiento para los síntomas de la menopausia.

Si los bifosfonatos orales no se toleran o no son eficaces, es probable que sea necesario remitir al paciente a la atención secundaria para considerar otras opciones.

Para más información sobre las distintas opciones terapéuticas y la duración del tratamiento, consulte el artículo dedicado a la osteoporosis.

Romosozumab para el tratamiento de la osteoporosis grave¹³

El NICE ha recomendado romosozumab como opción para el tratamiento de la osteoporosis grave en mujeres:

• Que son postmenopáusicas; y

• Que hayan sufrido una fractura osteoporótica (fractura de columna, cadera, antebrazo o húmero) en los últimos 24 meses (por lo que corren un riesgo inminente de sufrir otra fractura).

La evidencia clínica ha demostrado que romosozumab seguido de ácido alendrónico es más eficaz para reducir el riesgo de fracturas que el ácido alendrónico solo.

La comparación indirecta de romosozumab con otros bifosfonatos y otros medicamentos para esta enfermedad sugiere que es probable que romosozumab sea al menos igual de eficaz para reducir el riesgo de fracturas en personas con osteoporosis después de la menopausia.

Pronóstico^{2 3}

El pronóstico individual varía mucho en función de la edad, la comorbilidad, el lugar de la fractura, otros factores de riesgo y las circunstancias personales. A escala mundial, la carga sanitaria y económica es enorme. Se calcula que el 50% de las personas que sufren una fractura de cadera no pueden vivir después de forma independiente, y el 20% fallece en el año siguiente al suceso. Las fracturas vertebrales pueden causar dolor e incapacidad duraderos, como se ha descrito anteriormente, y también se asocian a una menor esperanza de vida.

La reducción de la calidad de vida, el dolor y la discapacidad pueden ser consecuencia de todas las fracturas por fragilidad. Haber sufrido una fractura por fragilidad es un factor de riesgo importante para sufrir otra.

Prevención de las fracturas por fragilidad³

• Consejos de estilo de vida:

  • Haga ejercicio con regularidad. Fomente los paseos, sobre todo al aire libre, el entrenamiento de fuerza de distintos grupos musculares (p. ej., cadera, muñeca y columna vertebral) y una combinación de tipos de ejercicio: p. ej., ejercicios de equilibrio, flexibilidad, estiramientos, resistencia y fortalecimiento progresivo.

  • Siga una dieta equilibrada, ya que puede mejorar la salud ósea.

  • Deje de fumar, si procede.

  • Beba alcohol sólo dentro de los límites recomendados.

• A las personas cuyo riesgo de fractura supere el umbral recomendado (véase "Factores de riesgo" más arriba), ofrézcales una absorciometría de rayos X de doble energía (DXA) y, a continuación, un tratamiento farmacológico ahorrador de masa ósea si la puntuación T es de -2,5 o inferior.

• Si la puntuación T es superior a -2,5, modifique los factores de riesgo en la medida de lo posible, trate cualquier enfermedad subyacente y repita la DXA a un intervalo adecuado para la persona en función de su perfil de riesgo, según su criterio clínico (pero normalmente en un plazo de dos años).

• Para las personas cuyo riesgo de fractura se aproxime al umbral recomendado y que presenten factores de riesgo que puedan ser subestimados por FRAX®, organice una exploración DXA para medir su densidad mineral ósea (DMO) y ofrezca tratamiento farmacológico si la puntuación T es de -2,5 o inferior.

• Para las personas cuyo riesgo de fractura está por debajo del umbral recomendado, no ofrecer tratamiento farmacológico, ofrecer consejos sobre el estilo de vida y realizar un seguimiento en un plazo de cinco años.

Si se recomienda un tratamiento conservador del hueso, prescribir un bifosfonato (alendronato 10 mg una vez al día o 70 mg una vez a la semana, o risedronato 5 mg una vez al día o 35 mg una vez a la semana) a las mujeres posmenopáusicas y a los hombres de más de 50 años de edad en los que se haya confirmado mediante absorciometría de rayos X de energía dual (DXA) que padecen osteoporosis (densidad mineral ósea [DMO] puntuación T de -2,5 o menos).

• Considerar la prescripción a personas que estén tomando dosis altas de corticosteroides orales (más o equivalente a 7,5 mg diarios de prednisolona durante tres meses o más).

• Si no se tolera un bifosfonato oral o está contraindicado, considere la derivación a un especialista. Las opciones de tratamiento especializado incluyen ácido zoledrónico, ranelato de estroncio, raloxifeno, denosumab y teriparatida.

• Si la ingesta de calcio de la persona es adecuada (700 mg/día), prescribir 10 microgramos (400 unidades internacionales) de vitamina D (sin calcio) para las personas poco expuestas a la luz solar.

• Si la ingesta de calcio es insuficiente, prescriba 10 microgramos (400 unidades internacionales) de vitamina D con al menos 1.000 mg de calcio al día. Prescriba 20 microgramos (800 unidades internacionales) de vitamina D con al menos 1.000 mg de calcio diarios a los ancianos confinados en casa o que vivan en una residencia de ancianos.

• Considerar la prescripción de terapia hormonal sustitutiva (THS) a las mujeres posmenopáusicas más jóvenes para reducir el riesgo de fracturas por fragilidad y para el alivio de los síntomas de la menopausia.