Fracturas de muñeca

Tres cuartas partes de las lesiones de muñeca son fracturas del radio distal y del cúbito. Los ocho huesos carpianos se lesionan con menos frecuencia. Un diagnóstico preciso y un tratamiento correcto ayudan a prevenir la pérdida de función a largo plazo.

Las fracturas de muñeca en los ancianos se asocian a deformidad y pérdida significativa y prolongada/permanente de la dependencia, especialmente en pacientes frágiles.^{1 2}

Véase también el artículo separado sobre fracturas y luxaciones del carpo.

Clasificación de las fracturas de muñeca³

Al igual que ocurre con las fracturas en otras partes del cuerpo, las fracturas de muñeca pueden ser:

• Simple.

• Compuesto.

• Comminuted.

• Greenstick.

Para que una fractura sea compuesta, no es necesario que el hueso sobresalga a través de la piel. Si el hueso está fracturado y la piel que lo recubre está rota, se trata de una fractura compuesta y debe tratarse como tal.

Las fracturas de muñeca incluyen:

• Fractura de Colles (radio distal con desplazamiento dorsal de los fragmentos).

• Fractura de Smith (radio distal con desplazamiento volar de los fragmentos).

• Fractura de escafoides.

• Fractura de Barton (fractura luxación de la articulación radiocarpiana).

• Fractura del chófer (fractura de la estiloides radial).

• Fractura en bastón verde (limitada a los niños).

• Fractura en hebilla (limitada a los niños).

• Fractura de la estiloides cubital.

Las lesiones de alta energía en la muñeca pueden implicar fracturas complejas del radio distal, luxaciones radiocarpianas, luxaciones perilunares y otras luxaciones intracarpianas, dependiendo de la energía de la lesión y de la posición de la muñeca en el momento del impacto. El traumatismo suele ser bilateral, y las lesiones proximales (codo) se asocian muy a menudo a contusión o compresión del nervio mediano.⁴

¿Qué frecuencia tienen las fracturas de muñeca? (Epidemiología)

• Las fracturas de muñeca son frecuentes y representan aproximadamente una cuarta parte de todas las fracturas de extremidades.

• Son más frecuentes en niños y en adultos jóvenes, especialmente los que participan en actividades de riesgo.

• También son más frecuentes con la edad, en parte porque la edad avanzada está relacionada con un mayor riesgo de caídas y en parte debido a la osteoporosis.⁵

Historia

La historia de la caída es importante:

• ¿Cuál fue el mecanismo de la lesión? Observe el grado de traumatismo, ya que la fractura con una fuerza leve sugiere osteoporosis.

• ¿Hubo un sonido o la sensación de que algo se rompía con el impacto?

• ¿Hay pérdida de función?

• ¿Siente el paciente que es inestable?

Tratamiento y gestión de las fracturas de muñeca³

• Evaluar las vías respiratorias, la respiración y la circulación y tratarlas según sea necesario.

• Evaluar la deformidad y examinar cualquier defecto de la piel que pueda conducir al diagnóstico de una fractura compuesta.

• Administrar analgesia mientras se espera la radiografía. Una férula temporal también puede ayudar.

• Si hay compromiso neurovascular, puede ser necesaria una reducción urgente de la fractura.

• El desplazamiento de fracturas, la luxación o la subluxación deben reducirse. En las personas mayores, el resultado estético puede estar subordinado a la necesidad de un buen resultado funcional.

Reducción

• La manipulación de los huesos rotos es muy dolorosa; se requiere algún tipo de anestesia.

• La anestesia general es eficaz, pero incluso una anestesia breve tiene riesgos, sobre todo en ancianos o personas con problemas médicos. También es necesario esperar al menos cuatro horas después de haber tomado algo por vía oral.

• Una revisión Cochrane examinó los principales métodos de anestesia: bloqueo hematoma, anestesia regional intravenosa (ARIV), bloqueos nerviosos regionales, sedación consciente (también conocida como "sedación/analgesia moderada") y anestesia general. También se analizaron las técnicas físicas asociadas y los complementos farmacológicos utilizados para el tratamiento de las fracturas distales del radio en adultos. Todos los métodos fueron eficaces, pero el bloqueo regional fue probablemente más eficaz que el bloqueo del hematoma. Sin embargo, el bloqueo del hematoma es más rápido, más fácil de realizar y requiere menos recursos. Concluyeron que no había pruebas suficientes de calidad sólida para realizar una comparación adecuada de las diversas técnicas.⁶

• Una técnica novedosa, que evita los riesgos de fuga de anestésico local o exceso de sedación, es el bloqueo perióstico proximal.⁷

• Debe considerarse la anestesia regional intravenosa (bloqueo de Bier) cuando se reduzcan fracturas de radio distal con desplazamiento dorsal en adultos (mayores de 16 años) en el servicio de urgencias. Esto debe ser realizado por profesionales sanitarios formados en la técnica, no necesariamente anestesistas.⁸

• El método de reducción varía en función de la fractura.

• Si no es posible lograr una reducción satisfactoria de una fractura, con o sin luxación, se requiere un tratamiento quirúrgico. Es más probable que sea necesario si hay fractura y luxación.

Inmovilización

• El tratamiento de una fractura implica la inmovilización y el principio general es que tanto la articulación por encima como la articulación por debajo de la fractura deben inmovilizarse.

• El traumatismo de una fractura suele ir asociado a hinchazón local, por lo que debe evitarse inicialmente una escayola completa, ya que la hinchazón puede impedir la circulación y producir contracturas isquémicas.

• La técnica habitual consiste en aplicar una placa dorsal, sujeta con vendas de crepé. Unos días después, el paciente acude a la clínica de fracturas, a menudo se realiza una radiografía de la pieza (para comprobar que no se ha movido) y se coloca una escayola completa.

• El tratamiento de una fractura de escafoides es una excepción que se examinará a continuación.

• Tras reducir una fractura e inmovilizarla con una placa dorsal, se repite la radiografía para comprobar que la alineación es satisfactoria.

Todos los pacientes deben recibir una cita para el seguimiento ortopédico en una clínica de fracturas.

Tipos de fracturas de muñeca

Fractura de escafoides^{9 10}

• Las fracturas del escafoides son las más frecuentes del carpo, y representan el 79% de todas las fracturas del carpo.¹¹

• Se dan con mayor frecuencia en hombres de entre 20 y 30 años. Alrededor del 10% presentan una fractura asociada.¹²

• Las fracturas del escafoides pueden atravesar la cintura, el polo proximal o el tubérculo. Pueden ser desplazadas o no desplazadas.

• Debido a la vulnerabilidad de la irrigación sanguínea del escafoides, las fracturas de escafoides presentan un alto riesgo de no unión y necrosis avascular con la consiguiente osteoartritis; el diagnóstico y el tratamiento precoces minimizan estos riesgos.

Historia y examen¹³

• Clásicamente, la fractura se produce por una caída sobre la mano extendida (FOOSH); sin embargo, también puede ser el resultado de una lesión sufrida con el volante durante un accidente de tráfico.

• En raras ocasiones pueden producirse fracturas del escafoides por estrés en atletas jóvenes de alto nivel, como los gimnastas, que realizan cargas repetitivas de la muñeca en extensión.¹⁴

• La queja suele ser de dolor local.

• El signo clásico es la sensibilidad en la tabaquera anatómica.

• Menos del 10% de los pacientes con sospecha clínica de fractura de escafoides presentan una fractura verdadera.¹⁵

• La tabaquera anatómica se encuentra en la cara radial del dorso de la muñeca. Pida al paciente que hiperextienda el pulgar con la muñeca ligeramente desviada en la cara radial. En esta posición, los tendones del extensor largo del pulgar y del extensor corto del pulgar/abductor largo del pulgar que definen la tabaquera se hacen evidentes. El escafoides puede palparse proximalmente en el suelo de la tabaquera. El trapecio puede palparse distalmente.

• La sensibilidad anatómica de la caja del rapé en la exploración es una indicación muy sensible de fractura del escafoides, pero es inespecífica. Puede producirse un resultado falso positivo cuando la rama sensitiva del nervio radial, que pasa por la tabaquera, se presiona y causa dolor.

• El dolor en la zona del escafoides al aplicar una compresión longitudinal del pulgar también sugiere una fractura del escafoides.

• Otra maniobra que sugiere fractura del escafoides es el dolor en la tabaquera con pronación de la muñeca seguida de desviación cubital.

• Si es posible, compare siempre la sensibilidad con el lado no afectado.

• No se ha demostrado que una sola prueba clínica sea diagnóstica de fractura de escafoides, aunque todas tienen un alto valor predictivo negativo.¹⁶

Diagnóstico de una fractura de escafoides (investigaciones)¹³

• De forma aguda, las fracturas de escafoides suelen ser difíciles de identificar en las radiografías y pueden no verse en el 20% de los casos.

• Si se sospecha una fractura de escafoides, hay que dejarlo claro en la solicitud de radiografía, ya que entonces se tomarán cuatro vistas específicas del escafoides: posteroanterior, lateral verdadera, oblicua semipronada y posteroanterior con la muñeca en desviación cubital.

• La repetición de radiografías entre 10 y 14 días después de la lesión inicial y el enyesado presuntivo para dar tiempo a que la reabsorción produzca una línea de fractura visible tiene una sensibilidad relativamente baja (91,1%).¹²

• Una revisión Cochrane sobre la obtención de imágenes adicionales cuando se sospecha clínicamente una fractura de escafoides pero la radiografía es normal halló que:¹³

  • Para la gammagrafía ósea (BS), la sensibilidad y la especificidad fueron de 0,99 y 0,86.

  • Para la TC, la sensibilidad y la especificidad fueron de 0,72 y 0,99.

  • Para la RM, la sensibilidad y la especificidad fueron de 0,88 y 1,00.

  • Aunque la BS tiene la mayor precisión diagnóstica, tiene la peor especificidad, lo que conduce a un sobretratamiento significativo. También tiene la mayor exposición a radiaciones ionizantes y sólo puede realizarse tras un retraso de 72 horas tras la lesión.

  • Los autores llegaron a la conclusión de que debía utilizarse tanto la TC como la RM y que no había ninguna ventaja de una sobre la otra.

• Las imágenes adicionales también pueden identificar lesiones en el hueso carpiano o radial, o en los tejidos blandos, que de otro modo podrían haber pasado desapercibidas.

Tratamiento y gestión de la fractura de escafoides

• Para evitar el infratratamiento de las fracturas ocultas, los pacientes con sospecha clínica de fractura de escafoides son tratados con inmovilización con yeso, seguida de un nuevo examen y más pruebas de imagen.

• Dado que más del 90% de las personas con sospecha de fractura de escafoides no tienen una fractura real, existe un exceso de tratamiento significativo. Esto conlleva costes, tanto personales (por los días de trabajo perdidos y las molestias) como para el sistema sanitario.

• Existe una tendencia creciente a tratar las fracturas de escafoides de muñeca no desplazadas o mínimamente desplazadas con fijación quirúrgica inmediata.¹⁷ Sin embargo, la evidencia actual no respalda el tratamiento quirúrgico rutinario:¹⁸

  • La cirugía parece facilitar la recuperación precoz de la función, pero a expensas de un mayor riesgo de complicaciones (9-22%).

  • La tasa de unión entre la fijación quirúrgica inmediata y la inmovilización con fijación precoz de las fracturas que no se unen es similar.

• No hay pruebas suficientes para determinar el mejor tratamiento para las fracturas del polo proximal del escafoides. Tampoco hay pruebas suficientes para determinar qué tipo de escayola debe utilizarse para las fracturas no desplazadas.¹⁹

• Una fractura de escafoides es una excepción a la regla de aplicar inicialmente una placa dorsal, ya que no suele haber inflamación asociada. Normalmente se aplica una escayola de escafoides desde el principio. Esto fija la muñeca en unos 10° de flexión con ligera desviación radial y los dedos pulgar y corazón apenas capaces de oponerse. La posición es la que se adoptaría al utilizar un bolígrafo.

• La duración de la inmovilización depende del lugar de la fractura y del resultado de los controles radiológicos repetidos. Lo habitual es de 6 a 8 semanas, pero pueden ser necesarias 12 semanas o más.²⁰

• El tratamiento quirúrgico puede ser necesario para las fracturas desplazadas.

Complicaciones de una fractura de escafoides

Pueden producirse complicaciones, sobre todo si hay fallos en el diagnóstico y un tratamiento inadecuado. Entre ellas se incluyen:

• Necrosis avascular: el riego sanguíneo entra en el escafoides cerca de su cintura. Las fracturas en esta zona pueden interrumpir el riego sanguíneo a la parte proximal del escafoides, lo que puede provocar necrosis avascular, no unión y artritis.

• No unión/retraso de la unión del escafoides; la no unión se produce en aproximadamente el 5-10% de las fracturas de escafoides no desplazadas.²¹

• Reducción de la fuerza de agarre y de la amplitud de movimiento.

• Osteoartritis de la articulación radiocarpiana.

Fractura de Colles²²

• La definición clásica es una fractura a través de la metáfisis distal del radio, a 2-3 cm de la superficie articular. En la actualidad, el término se utiliza de forma más general para cualquier fractura distal del radio, con o sin afectación del cúbito, con desplazamiento dorsal (hacia atrás) de los fragmentos de la fractura.

• Es frecuente en personas mayores que sufren caídas y osteoporosis. La osteoporosis debe tenerse en cuenta en cualquier persona con una fractura de Colles (véase "Osteoporosis y fracturas de muñeca", más adelante).

• También puede producirse en personas más jóvenes con huesos normales, cuando es más probable que tenga un componente intraarticular y se produzca tras un traumatismo de alta energía.

• Una revisión sistemática halló que, a pesar de los peores resultados radiográficos asociados a la inmovilización con yeso, los resultados funcionales no fueron diferentes de los de los grupos tratados quirúrgicamente en pacientes de 60 años o más.²³

• Una fractura de Colles es un factor de riesgo más importante para una posterior fractura de cadera en los hombres que en las mujeres.²⁴

Historia y examen

• Suele producirse por una caída sobre una mano extendida que provoca una dorsiflexión forzada de la muñeca.

• La característica deformidad en forma de tenedor hace que sea fácil de reconocer, junto con la historia clásica. La desviación es hacia atrás y lateralmente. La fractura puede ser inestable.

• La exploración física de una fractura de Colles debe incluir la comprobación de la sensibilidad de la estiloides cubital, así como de la cabeza radial. Ambas pueden estar fracturadas. El nervio mediano puede estar dañado.

Tratamiento y gestión de la fractura de Colles

• La fractura debe reducirse bajo cualquier forma de anestesia adecuada. La maniobra consiste en desimpactar la fractura y desplazarla hacia delante y medialmente (en sentido contrario a la deformidad).

• Se aplica una placa dorsal y se repite la radiografía para evaluar la idoneidad de la reducción. Si la posición no es satisfactoria, hay que repetir el procedimiento. Si la fractura parece inestable, se necesita ayuda ortopédica. A veces es necesaria la colocación de clavos percutáneos.

• La posición óptima para inmovilizar la muñeca, si el yeso debe extenderse proximalmente al codo y durante cuánto tiempo debe inmovilizarse la muñeca siguen siendo objeto de debate.²⁵

• Se recomienda la reducción quirúrgica de las fracturas intraarticulares si existe alguna incongruencia articular.²⁵

• La cicatrización suele durar unas seis semanas.

Complicaciones de una fractura de Colles

• Pueden producirse lesiones agudas del nervio mediano y/o cubital. Puede producirse un síndrome del túnel carpiano agudo.

• El síndrome compartimental puede producirse con una hinchazón excesiva.

• La deformidad puede producirse al curar y dar lugar a una pérdida de movilidad a largo plazo y a problemas funcionales.

• Pueden aparecer dolores crónicos.

• Como en todas las fracturas, es posible que se produzcan maluniones o no uniones.

• La artritis es una complicación tardía.

• Síndrome de dolor regional complejo.

Fractura de Smith²⁶

• A veces se denomina fractura de Colles inversa.

• La definición es fractura distal del radio, con o sin afectación cubital, que presenta desplazamiento volar (anterior) de los fragmentos distales.

• Suele producirse al caer de espaldas: una caída sobre la palma de la mano extendida con el brazo por encima en pronación al caer el cuerpo.

• El aspecto característico se denomina "deformidad en pala de jardín".

• La radiografía de una fractura de Smith es muy similar a la de una fractura de Colles, salvo que el desplazamiento es anterior en lugar de posterior.

• La fractura puede ser extraarticular, intraarticular o formar parte de una luxación por fractura (denominadas tipos I, II y III respectivamente).

• La reducción cerrada suele ser posible, salvo en el caso del tipo III, en el que puede ser necesaria una reducción abierta.

• El consejo sobre la reducción es el mismo que para la fractura de Colles, salvo que el movimiento para la reducción es hacia atrás y medialmente en lugar de hacia delante y medialmente.

• Las complicaciones son similares a las de las fracturas de Colles.

Fractura de Barton²⁷

• También se trata de una fractura distal del radio, pero con una luxación adicional de la articulación radiocarpiana.

• Puede ser dorsal o volar dependiendo de la dirección de la luxación.

• Básicamente se trata de una fractura de Colles o de Smith con luxación.

• Una fractura volar de Barton es una fractura tipo III de Smith.

• La historia será muy parecida a las fracturas de Colles y Smith.

• Puede haber atrapamiento de tendones y/o del nervio/arteria cubital.

• Aunque puede ser razonable intentar reducirla como en el caso de una fractura de Colles o de Smith, las probabilidades de éxito son sustancialmente menores y suele ser necesaria una reducción quirúrgica con fijación externa o interna.

• La reducción abierta y la fijación interna de la fractura volar de Barton pueden dar lugar a una función de buena a excelente.²⁸

Fractura del chófer²⁹

• Las fracturas de la estiloides radial pueden producirse de forma aislada o asociadas a otras lesiones, como fracturas complejas intraarticulares del radio distal, fracturas del carpo, luxaciones del carpo y luxaciones radiocarpianas.³⁰

• Suele producirse por un golpe directo en la cara radial de la muñeca.

• El término "fractura del chófer" hace referencia a su descripción inicial en personas golpeadas por la manivela de los primeros automóviles cuando el motor petardea repentinamente durante el arranque.

• También puede producirse por una desviación cubital forzada y una supinación de la muñeca, como puede ocurrir en la desaceleración brusca de un accidente de tráfico cuando las manos están en el volante.

• Los ligamentos fuertes mantienen la alineación de la estiloides con el carpo, pero la estiloides puede estar marcadamente desplazada.

• Las lesiones asociadas incluyen la disociación escafolunar y la fractura dorsal de Barton.

• Se requiere fijación quirúrgica. Esto suele implicar la colocación de agujas de Kirschner a través de una incisión en lugar de por vía percutánea. En ocasiones se utilizan tornillos. A veces también es necesario un injerto óseo.

Fracturas en bastón verde de la muñeca³¹

• La fractura en bastón verde es una fractura infantil.

• El hueso está roto y puede estar considerablemente deformado, pero el periostio permanece intacto.

• A veces han estado presentes durante días. Si el niño parece excesivamente protector con un brazo lesionado puede haber una fractura en bastón verde y es digna de radiografía.

• Estas fracturas suelen ser o bien la fractura en bastón verde del radio distal y el cúbito, o bien la fractura en bastón verde del tercio medio del radio y el cúbito. Esta última suele producirse en niños menores de 8 años que caen sobre un brazo extendido.

• Véase también el artículo separado Lesiones y fracturas del antebrazo.

• Cuando sólo hay un hueso roto, debe comprobarse la integridad de las articulaciones radiocubital proximal y distal.

• Si sólo hay un grado menor de angulación dorsal, entonces la reducción es innecesaria y el remodelado tendrá lugar a medida que el niño crezca.

• La reducción implica una presión lenta y constante para reducir la deformidad, aplicada durante 5-7 minutos hasta romper la cortical dorsal intacta. Si no se rompe la cortical, puede aumentar la deformidad mientras se está escayolado.

• El antebrazo se gira suavemente en supinación y se coloca una escayola de brazo largo que se mantiene durante 4-6 semanas.

• La complicación más frecuente es la deformidad recurrente dentro de la escayola. Esto es más probable con una fractura volar que dorsal y si el cúbito está intacto. También puede producirse un atrapamiento del nervio mediano.

Fractura de la apófisis estiloides del cúbito³²

• La estiloides cubital puede fracturarse en una lesión de muñeca.

• Sugerido por sensibilidad local sobre la apófisis estiloides.

• La fractura de la estiloides cubital puede estar asociada a una fractura distal del radio.

• La fractura de la apófisis estiloides cubital puede no ser evidente en la radiografía si no hay desplazamiento.

• Una fractura mínimamente desplazada puede tratarse con una escayola de brazo largo en media supinación durante 3 ó 4 semanas.

• Es más probable que las fracturas de la base provoquen inestabilidad de la articulación radiocubital distal. Puede ser necesaria una reducción cerrada y la colocación de un clavo con una aguja de Kirschner o un tornillo, o una reducción abierta para lograr la estabilidad.

• La no unión de la estiloides cubital acompañante en pacientes con malunión distal del radio no tiene efectos adversos aparentes sobre el resultado o la función tras la osteotomía radial correctora. Una no unión acompañante de la estiloides cubital puede curarse tras una osteotomía radial correctora.³³

Osteoporosis y fracturas de muñeca³⁴

• Si una fractura de Colles, en particular, parece haberse producido con una fuerza equivalente a una caída desde una altura de pie o inferior, debe sospecharse una fractura por fragilidad debida a la osteoporosis.

• La fractura de muñeca es la fractura por fragilidad más frecuente en mujeres perimenopáusicas y postmenopáusicas jóvenes.³⁵

• Los pacientes que sufren una primera fractura por fragilidad corren un mayor riesgo de sufrir una segunda fractura en un plazo de 1 a 2 años si no se trata su osteoporosis.

• Muchas personas que sufren una fractura por fragilidad no se someten a pruebas de osteoporosis ni reciben tratamiento. Se ha demostrado que un servicio de enlace para fracturas, diseñado para identificar y tratar a estos pacientes con el fin de prevenir una segunda fractura, reduce significativamente el riesgo de sufrir una nueva fractura. El NNT fue de 20 para prevenir una nueva fractura en tres años.³⁶

• En el Reino Unido, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda que:³⁴

  • Si se cree que la fractura es por fragilidad, debe utilizarse FRAX® (la herramienta de evaluación del riesgo de fractura de la Organización Mundial de la Salud) o QFracture® para evaluar el riesgo futuro de fractura.

  • Si el riesgo de una persona está justo por encima o por debajo del umbral de intervención, considerar la posibilidad de medir la densidad mineral ósea mediante una absorciometría de rayos X de doble energía (DXA) y recalcular el FRAX®.

  • Si se supone que una fractura es de origen osteoporótico y el paciente tiene más de 75 años, puede iniciarse el tratamiento sin necesidad de una DXA. Los bifosfonatos (más calcio y/o vitamina D si es necesario) son de primera línea.

Véase el artículo separado Osteoporosis.