Lesiones y fracturas del antebrazo

Las lesiones de antebrazo suelen ser consecuencia de un traumatismo secundario a, por ejemplo, una caída, un accidente de tráfico o una lesión deportiva. También puede deberse a un uso excesivo. Las lesiones incluyen distensiones y contusiones musculares, aplastamientos, fracturas y lesiones tendinosas y nerviosas.

Anatomía del antebrazo

El radio y el cúbito desempeñan un papel importante en la posición de la mano. El cúbito tiene una función estabilizadora, mientras que el radio está articulado de forma que puede rodar sobre el cúbito, moviendo la mano de supinación (rotación externa) a pronación (rotación interna).

• Los dos huesos del antebrazo son el radio, lateralmente, y el cúbito, medialmente. Otros componentes del antebrazo son la piel, los vasos sanguíneos y los tejidos blandos.

• En su extremo superior, el radio se articula con la cabeza del húmero en el codo y con el cúbito (articulación radiocubital superior). En su extremo inferior se articula con los huesos escafoides y semilunar y también con el cúbito (articulación radiocubital inferior).

• En su extremo superior, el cúbito se articula con la tróclea del húmero y con la cabeza del radio (articulación radiocubital superior). En su extremo inferior se articula con el radio (articulación radiocubital inferior).

• La apófisis olecraniana del extremo superior del cúbito forma la prominencia del codo. Las apófisis estiloides del radio y del cúbito forman prominencias en la muñeca.

Fracturas de antebrazo

Las fracturas del antebrazo representan la mayoría de las fracturas de las extremidades. Las fracturas de muñeca son las más frecuentes.¹ Los factores de riesgo de fractura incluyen la osteoporosis (más frecuente en mujeres que en hombres) y las neoplasias (fracturas patológicas).

Las fracturas de radio y cúbito pueden producirse de forma aislada -generalmente debido a un golpe directo-, pero suelen ir asociadas a la fractura o desplazamiento del otro hueso de ese antebrazo.² Un estudio epidemiológico realizado en Dinamarca reveló que 4 de cada 5 fracturas de antebrazo se trataban de forma conservadora.³

Clasificación

• Las fracturas del antebrazo pueden clasificarse en proximales, medias o distales.

• Pueden afectar a uno o a ambos huesos del antebrazo.

• Pueden estar abiertas o cerradas.

• Las fracturas proximales del antebrazo pueden afectar a la articulación del codo (véase el artículo separado Lesiones y fracturas de codo; véase la sección siguiente para las fracturas de Monteggia).

• Las fracturas distales del antebrazo pueden afectar a la muñeca (véase el artículo separado Fracturas de muñeca ).

Evaluación general y tratamiento inicial de las fracturas de antebrazo

Deben seguirse algunos principios generales para todas las fracturas de antebrazo. A continuación se tratan puntos específicos relacionados con los distintos tipos de fractura. En general, las fracturas de antebrazo en niños pueden tratarse de forma diferente a las fracturas en adultos, debido al crecimiento óseo continuo del radio y el cúbito después de la curación de la fractura.⁴

• Evaluar las vías respiratorias, la respiración y la circulación y tratarlas según sea necesario.

• Evaluar la función neurovascular de las extremidades superiores:

  • Función sensorial: el nervio mediano irriga el pulgar, el índice, el dedo medio y la mitad radial del anular en la cara palmar de la mano y la punta del pulgar, el índice, el dedo medio y el anular en el dorso de la mano; el nervio radial irriga la cara dorsolateral de la mano y la cara dorsal del pulgar, el índice, el dedo medio y la mitad lateral del anular; el nervio cubital irriga la cara dorsal y palmar de la mitad medial del anular y todo el meñique.

  • Función motora: probar la rama interósea anterior del nervio mediano pidiendo al paciente que haga el signo de "OK" (tocando las puntas de los dedos primero y segundo con el pulgar); probar el nervio radial pidiendo al paciente que extienda los dedos o la muñeca contra resistencia; probar el nervio cubital pidiendo al paciente que separe los dedos contra resistencia.

  • Función vascular: examinar el pulso radial (y cubital). Evaluar el relleno capilar.

• Examine la muñeca, el codo y el antebrazo en busca de sensibilidad y amplitud de movimiento.

• Realice un examen completo para detectar otras lesiones.

• Inmovilizar el antebrazo y la parte superior del brazo mientras se espera la radiografía o la ecografía.⁵

• Proporcionar analgesia.

• La reducción inmediata de la fractura es necesaria si hay compromiso neurovascular, desplazamiento grave o tenting cutáneo.

• Los cirujanos ortopédicos deben tener en cuenta los resultados asociados al tratamiento no quirúrgico, como las tasas de infección más bajas, la posibilidad de mejoras funcionales rápidas y la reducción de los costes sanitarios.⁶ En ocasiones, los métodos no quirúrgicos para fracturas cerradas pueden aplicarse con mayor seguridad incluso en fracturas más difíciles. Esto puede ser especialmente beneficioso para los pacientes con mayor riesgo quirúrgico.

Fracturas de ambos huesos del antebrazo en adultos

• Mecanismo de lesión: suele ser una lesión por fuerza significativa. Suelen producirse en accidentes de tráfico, pero también por un golpe directo, una caída de altura o durante la práctica deportiva.

• Presentación: dolor e hinchazón en el lugar con deformidad evidente.

• Evaluación: puede haber afectación nerviosa con parestesias, paresia o pérdida de función. No provoque crepitación, ya que podría causar más lesiones en los tejidos blandos. No sondear fracturas abiertas, ya que podría provocar una contaminación más profunda.

• Investigación: Radiografía de toda la longitud del antebrazo, muñeca y codo, con vistas AP y lateral. Considerar síndrome compartimental.

• Tratamiento: las fracturas desplazadas son la situación habitual en adultos. El tratamiento quirúrgico con fijación interna o enclavado intramedular será necesario en casi todos los casos, por lo que hay que derivar al paciente urgentemente. Puede intentarse la reducción cerrada (con suficiente sedación/analgesia ± relajantes musculares) si hay compromiso neurovascular agudo. Las principales complicaciones de la cirugía son la no unión, la mala unión y la nueva fractura tras la retirada del dispositivo de fijación.⁷

Fracturas pediátricas de ambos huesos del antebrazo

Las fracturas pueden ser de tipo greenstick (incompletas) o completas. Una fractura en greenstick puede producirse en un hueso con una fractura completa en el otro. Las fracturas completas pueden ser no desplazadas, mínimamente desplazadas o con desplazamiento. Las fracturas del tercio proximal son relativamente raras. Las fracturas del tercio medio representan alrededor del 18% de las fracturas de ambos huesos y las del tercio distal alrededor del 75%.⁸ Puede producirse un síndrome compartimental tardío, a diferencia de los adultos.

• Mecanismo de lesión: suele ser una lesión indirecta tras una caída sobre una mano extendida. Ocasionalmente causada por un traumatismo directo.

• Presentación: dolor, hinchazón y deformidad en el lugar de la fractura.

• Investigación: Deben realizarse radiografías de la muñeca, el codo y todo el antebrazo.

• Tratamiento: a diferencia del tratamiento de estas fracturas en adultos, el tratamiento conservador sigue siendo la primera línea de tratamiento para las fracturas pediátricas de antebrazo, especialmente en niños menores de 10 años. Debido al potencial de crecimiento fisiológico del niño, pueden aceptarse diversos grados de angulación de la fractura, dependiendo de la edad del niño y de su capacidad de remodelación.⁹ Tras la reducción, debe comprobarse la pronación y supinación del antebrazo y colocar el brazo en un yeso o férula de brazo largo. El tratamiento quirúrgico es mediante reducción abierta y colocación de placas/clavos intramedulares, dependiendo del grado de sobredistensión/angulación.⁸

Fracturas de la diáfisis radial (fracturas de Galeazzi)

• Definición: Fracturas solitarias del tercio distal del radio con subluxación o luxación acompañante de la articulación radiocubital distal (DRUJ). El sinónimo es fractura de Monteggia inversa.¹⁰

• Mecanismo de lesión: causada comúnmente por una caída sobre una muñeca extendida y en pronación.

• Presentación: dolor, hinchazón y deformidad de la muñeca y el antebrazo. Sensibilidad e hinchazón en el radio distal y sensibilidad en la DRUJ.

• Investigación: Radiografía de todo el antebrazo, incluidas las articulaciones de la muñeca y el codo; las vistas AP y lateral suelen ser suficientes.

• Tratamiento: en adultos, requiere reducción abierta quirúrgica del radio distal y la DRUJ con fijación interna. En niños, la fractura puede tratarse a menudo mediante reducción cerrada con tracción longitudinal y corrección de la angulación radial. En casos difíciles puede ser necesaria la anestesia general (AG). Si fracasa la reducción cerrada bajo anestesia general, puede ser necesaria la inserción de una aguja de Kirschner para apalancar la fractura en su posición. En algunos casos puede ser necesaria la reducción abierta.¹⁰

Fracturas de la diáfisis cubital

• Definición: las fracturas aisladas del cúbito medio tienen el sinónimo de "fractura en porra".

• Mecanismo de lesión: suele producirse por un golpe directo en el borde cubital, clásicamente si alguien recibe un golpe de un objeto mientras levanta el brazo para defenderse.¹¹

• Presentación: sensibilidad puntual sobre el asta cubital e hinchazón del antebrazo.

• Investigación: hay que radiografiar el cúbito desde la muñeca hasta el codo.

• Tratamiento: requiere derivación a un traumatólogo. Las fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas pueden tratarse con una férula posterior desde la parte media del brazo hasta el dorso de las articulaciones metacarpianas con la muñeca en ligera extensión, el antebrazo en posición neutra y el codo a 90°. Al cabo de 7-10 días, cuando la inflamación haya remitido, utilice un manguito de yeso o una ortesis funcional durante las 4-6 semanas siguientes. Controle semanalmente durante las tres primeras semanas cualquier desplazamiento. Las fracturas con desplazamiento o angulación marcados deben tratarse con reducción abierta y fijación interna.

Fracturas de Monteggia

• Definición: son fracturas del tercio proximal (generalmente) del cúbito con luxación asociada de la cabeza radial. Se clasifican en:
  

  • Tipo I - fractura con luxación anterior de la cabeza del radio. Es la más frecuente (60%).¹²

  • Tipo II - fractura del cúbito proximal con luxación posterior o posterolateral de la cabeza radial (15%).¹²

  • Tipo III - fractura de la metáfisis cubital con luxación lateral o anterolateral de la cabeza radial (20%).¹²

  • Tipo IV - fractura del radio y del cúbito en su tercio proximal con luxación anterior de la cabeza del radio (5%).¹²

• Mecanismo de lesión: suele producirse por una caída sobre un codo extendido y en pronación, o por un golpe directo.

• Presentación: dolor agudo e intenso e hinchazón en el antebrazo y el codo. Pueden producirse daños en el nervio interóseo posterior.
  

  Fractura de Monteggia

  

  
  Por Jane Agnes (obra propia), vía Wikimedia Commons
  

• Investigación: Radiografía de toda la longitud del radio y el cúbito, incluyendo la muñeca y el codo - las vistas AP y lateral suelen ser suficientes, pero puede ser necesario realizar vistas radiocapitelares.

• Tratamiento: en adultos, inmovilizar la articulación con una férula y remitir para reducción abierta y fijación interna. La mayoría de las fracturas de Monteggia pediátricas se tratan de forma cerrada.¹³

Complicaciones de las fracturas de antebrazo

Véase el artículo general separado Complicaciones de las fracturas.

• No unión y mala unión (infrecuentes).

• Compromiso del riego sanguíneo de la arteria braquial/radial.

• Lesión del nervio mediano, cubital o radial.

• Infección (más probable si la fractura es secundaria a una lesión por aplastamiento).

• Síndrome compartimental (más frecuente en las fracturas de ambos huesos del antebrazo).

• Fusión radiocubital (sinostosis).

• Refractura.

Prevención de fracturas de antebrazo

• Prevención de la osteoporosis.

• Tratamiento adecuado de la osteoporosis existente.

• El uso de muñequeras y coderas durante la práctica de determinadas actividades deportivas, como el ciclismo de montaña y el patinaje.

Lesiones por uso excesivo del antebrazo

• Aparte del codo de tenista y golfista(epicondilitis lateral y medial), las lesiones por sobrecarga del antebrazo no son tan frecuentes fuera del ámbito de la medicina deportiva.

• Suelen afectar a deportistas que practican deportes de raqueta o de lanzamiento. Si una actividad implica la flexión-extensión repetitiva del codo o la pronación-supinación de la muñeca, puede provocar una lesión por sobreuso.

• También pueden producirse lesiones del nervio cubital y fracturas por estrés del olécranon si aumenta la tensión sobre la articulación del codo.

• Tres nervios principales cruzan la articulación del codo: el nervio mediano, el nervio cubital y el nervio radial. Las lesiones por uso excesivo o los traumatismos directos en el codo pueden afectar a estos nervios.

• El síndrome del pronador y el síndrome del túnel radial pueden producirse en deportes en los que hay una flexión-extensión o pronación-supinación excesiva de la muñeca.

• La anamnesis es una parte esencial del examen.

Síndrome del pronador¹⁴

• Esto se debe al atrapamiento del nervio mediano.

• Hay dolor o parestesia sobre la distribución del nervio mediano en la parte anterior proximal del antebrazo. Se agrava al lanzar o balancear una raqueta.

• Se distingue del síndrome del túnel carpiano porque en éste se conserva la sensibilidad sobre la eminencia tenar (la rama sensitiva del nervio mediano que inerva la eminencia tenar no atraviesa el túnel carpiano).

• Las pruebas de Tinel y Phalen en la muñeca son negativas en el síndrome del pronador y hay dificultad para hacer el signo de "OK".

• El tratamiento consiste en reposo/modificación de la actividad, hielo, analgesia, fisioterapia y terapia ocupacional.

Síndrome del túnel radial¹⁵

• Esto se debe al atrapamiento del nervio radial.

• El dolor se experimenta distalmente al epicóndilo lateral del húmero y se irradia hacia el dorso del antebrazo.

• A menudo se diagnostica erróneamente como epicondilitis lateral.

• Una prueba de Tinel aproximadamente 6 cm distal al epicóndilo lateral sobre el nervio radial puede reproducir dolor. También hay dolor a la supinación resistida con el antebrazo extendido.

• El tratamiento consiste en reposo/modificación de la actividad, hielo, analgesia, fisioterapia y terapia ocupacional.