Complicaciones de fracturas

¿Qué tan comunes son las complicaciones de las fracturas?

Las fracturas son comunes: muchas personas experimentarán al menos una durante su vida. Con la atención médica y quirúrgica moderna, la mayoría se cura sin problemas ni pérdida significativa de función. Sin embargo, las fracturas están asociadas con una variedad de complicaciones.

Las complicaciones agudas son generalmente aquellas que ocurren como resultado del trauma inicial e incluyen daño neurovascular y de tejidos blandos, pérdida de sangre y contaminación e infección localizadas.

Las complicaciones tardías pueden ocurrir después del tratamiento o como resultado del tratamiento inicial e incluir malunión, complicaciones embólicas, osteomielitis y pérdida de función.

El riesgo de complicaciones varía según la fractura en particular, su ubicación, circunstancias y complejidad, con la calidad del manejo, con factores de riesgo específicos del paciente como la edad y comorbilidades, y con actividades posteriores a la fractura como viajes en avión e inmovilidad.

Las complicaciones de las fracturas a menudo se definen de manera variable, y hay una falta de consenso en su evaluación, lo que hace que su incidencia sea difícil de estimar. Las complicaciones varían claramente según el sitio y la naturaleza de la fractura y la calidad de la cirugía, pero muchas también varían según los atributos del paciente, tales como:

• Edad.

• Estado nutricional.

• Estado de fumador.

• Consumo de alcohol.

• Diabetes (tipo 1 o tipo 2).

• Uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) dentro de los últimos 12 meses.

• Un accidente reciente de vehículo motorizado (un mes o menos antes de la fractura).

• Terapia hormonal que contiene estrógenos (aunque esto puede ser un indicador de osteoporosis).

El proceso de curación normal de una fractura implica:

• Inflamación - con hinchazón, que dura 2-3 semanas.

• Formación de callo blando: una disminución de la hinchazón a medida que comienza la formación de nuevo hueso, el sitio de la fractura se endurece. Esto ocurre entre las semanas 4 y 8 después de la lesión y no es visible en la radiografía.

• Formación de callo duro a medida que el nuevo hueso une el sitio de la fractura. Esto es visible en la radiografía y debería llenar la fractura entre las semanas 8-12 después de la lesión.

• Remodelación ósea: el hueso se remodela para corregir deformidades en la forma y la resistencia a la carga. Esto puede llevar varios años, dependiendo del sitio.

Para que la curación ocurra, el sitio necesita estabilidad adecuada, un suministro de sangre y una nutrición adecuada. Las tasas de curación varían según la persona y es probable que se vean comprometidas por los factores de riesgo mencionados anteriormente, así como por la edad y la comorbilidad.

Las complicaciones de una fractura, como el sangrado excesivo o el compromiso de los tejidos blandos, la infección, la lesión neurovascular, la presencia de una lesión ósea compleja, como aplastamiento o astillamiento, y el trauma severo de los tejidos blandos, claramente prolongarán y posiblemente dificultarán o impedirán este proceso de curación.

Complicaciones que amenazan la vida

• Estos incluyen daños vasculares como la interrupción de la arteria femoral o sus ramas principales por fractura femoral, o daño a las arterias pélvicas por fractura pélvica.

• Los pacientes con múltiples fracturas de costillas pueden desarrollar neumotórax, tórax inestable y compromiso respiratorio.¹

• Las fracturas de cadera, especialmente en pacientes ancianos, provocan pérdida de movilidad que puede resultar en neumonía, enfermedad tromboembólica o rabdomiólisis.

Local

• Lesión vascular.

• Lesión visceral que causa daño a estructuras como el cerebro, el pulmón o la vejiga.

• Daño al tejido circundante, nervios o piel.

• Hemartrosis.

• Síndrome compartimental (o isquemia de Volkmann).²

• Infección de la herida - más común en fracturas abiertas.

• Ampollas por fractura.³

Sistémico

• Embolia grasa.⁴

• Choque.

• Tromboembolismo (pulmonary or venous).

• Exacerbation of underlying diseases such as diabetes or enfermedad de las arterias coronarias (EAC).

• Neumonía.

Síndrome compartimental

See the separate Síndrome Compartimental article.

Embolia grasa

See the separate Síndrome de Embolia Grasa article.

Ampollas por fractura

Estas son una complicación relativamente poco común de las fracturas en áreas donde la piel se adhiere firmemente al hueso con poco tejido blando intermedio como amortiguación. Ejemplos incluyen el tobillo, la muñeca, el codo y el pie.

Las ampollas por fractura se forman sobre el sitio de la fractura y alteran el manejo y la reparación, a menudo requiriendo la retirada temprana del yeso y la inmovilización mediante reposo en cama con elevación del miembro. Se cree que resultan de grandes tensiones aplicadas a la piel durante la deformación inicial de la fractura, y se asemejan más a quemaduras de segundo grado que a ampollas por fricción. Pueden ser claras o hemorrágicas, y pueden llevar a úlceras crónicas e infección, con cicatrización al sanar finalmente.

El manejo implica retraso en la intervención quirúrgica y enyesado. La sulfadiazina de plata pareció en una revisión promover la reepitelización.

Risk factors, other than site, include any condition which predisposes to poor skin healing, including diabetes, hipertensión, fumar, exceso de alcohol y enfermedad arterial periférica.

Local

• Unión retardada (la fractura tarda más de lo normal en sanar).

• Malunión (la fractura no sana en la alineación normal).

• No unión (la fractura no sana).

• Rigidez articular.

• Contracturas.

• Miositis osificante.⁵

• Necrosis avascular.

• Algodistrofia (o atrofia de Sudeck).

• Osteomielitis.

• Alteración del crecimiento o deformidad.

Sistémico

• Gangrena, tétanos, septicemia.

• Miedo a movilizarse.

Problemas con la curación ósea (no unión, unión retardada y mala unión)

La unión retardada es la falta de consolidación de una fractura dentro del tiempo esperado, lo cual varía según el sitio y la naturaleza de la fractura y factores del paciente como la edad. Los procesos de curación aún continúan, pero el resultado es incierto.

La no unión ocurre cuando no hay signos de curación después de >3-6 meses (dependiendo del sitio de la fractura). La no unión es un punto final de la unión retardada. La distinción entre unión retardada y no unión puede ser ligeramente arbitraria: aunque generalmente se espera que las fracturas sanen en 3-4 meses, esto variará en el caso de fracturas abiertas y aquellas asociadas con lesiones vasculares, y también en presencia de factores de riesgo del paciente descritos a continuación. Sin embargo, generalmente se dice que la no unión ocurre cuando todos los procesos de curación han cesado y no se ha producido la unión.

La malunión ocurre cuando los fragmentos óseos se unen en una posición insatisfactoria, generalmente debido a una reducción insuficiente.

Factores que predisponen a la unión retardada⁶

• Daño severo en los tejidos blandos.

• Suministro de sangre inadecuado.

• Infección.

• Inmovilización insuficiente.

• Tracción excesiva.

• Edad avanzada.

• estreñimiento anemia.

• Diabetes.

• Bajo nivel de vitamina D level.

• Hipotiroidismo.

• Medicamentos que incluyen AINEs y esteroides.

• Fractura complicada/compuesta.

• Osteoporosis.

Factores que predisponen a la no unión
La unión retardada y la no unión ocurren en aproximadamente el 5-10% de todas las fracturas, pero son más comunes en fracturas abiertas de huesos largos (17% de no unión) o donde hay movimiento en el sitio de la fractura.⁷ Risk factors are all of those above and also:

• Un espacio demasiado grande para que la remodelación ósea lo pueda unir.

• Interposición de periostio, músculo o cartílago.

• Sitio óseo con un suministro de sangre limitado: algunos sitios son más vulnerables a la alteración del suministro de sangre por la fractura (por ejemplo, escafoides, cabeza y cuello femoral, y tibia).

Presentación de la no unión

• Dolor en el sitio de la fractura, persistente durante meses o años.

• No uso de la extremidad.

• Sensibilidad e hinchazón.

• Rigidez articular (prolongada >3 meses).

• Movimiento alrededor del sitio de la fractura (seudoartrosis).

• Hueco palpable en el sitio de la fractura.

• La ausencia de callo (hueso remodelado) o la falta de cambio progresivo en el callo sugiere una unión retardada.

• Las cavidades medulares cerradas sugieren no unión.

• Radiológicamente, el hueso puede parecer inactivo, lo que sugiere que el área es avascular (conocido como no unión atrófica) o puede haber una formación excesiva de hueso a ambos lados del espacio (conocido como no unión hipertrófica).

Manejo de la no unión
Enfoques no quirúrgicos:

• La carga temprana de peso y el enyesado pueden ser útiles para la unión retrasada y la no unión.

• La estimulación ósea a veces puede ser utilizada. Esto entrega ondas ultrasónicas o electromagnéticas pulsadas para estimular la formación de nuevo hueso. Debe usarse hasta una hora cada día y puede tardar varias semanas en ser efectiva.

• Los tratamientos médicos como el teriparatida (uso no autorizado en el Reino Unido) también se han utilizado para promover la curación de fracturas, especialmente en pacientes con osteoporosis.⁷

Enfoques quirúrgicos:

• Desbridamiento para establecer una vascularización saludable y libre de infecciones en el sitio de la fractura.

• Injerto óseo para estimular la formación de nuevo callo. El hueso puede ser tomado del paciente o puede ser cadavérico.

• Sustitutos de injerto óseo/osteobiológicos.

• Fijación interna para reducir y estabilizar la fractura. (El injerto óseo no proporciona estabilidad.)

• Dependiendo del tipo de no unión, cualquier combinación de las anteriores.⁶

Miositis osificante

La miositis osificante ocurre cuando se desarrollan calcificaciones y masas óseas dentro del músculo y puede ocurrir como una complicación de fracturas, especialmente en fracturas supracondíleas del húmero.⁵

La condición tiende a presentarse con dolor, sensibilidad, hinchazón focal y contracturas de las articulaciones/músculos. Evite la fisioterapia excesiva; descanse la articulación hasta que el dolor disminuya; los AINE pueden ser útiles; y considere la excisión después de que la lesión se haya estabilizado (generalmente de 6 a 24 meses). Puede ser difícil distinguirlo del sarcoma osteogénico.⁵

Algodistrofia

La algodistrofia, también conocida como síndrome de dolor regional complejo (SDRC) o atrofia de Sudeck, es una forma de distrofia simpática refleja (o síndrome de dolor regional complejo tipo 1), que generalmente se encuentra en la mano o el pie. Más del 40% de las distrofias simpáticas reflejas siguen a un trauma, especialmente fracturas.⁸ A continuous, burning pain develops, accompanied at first by local swelling, warmth and redness, progressing to pallor and atrophy. Movement of the afflicted limb is very restricted. Treatment is usually multi-pronged:

• Rehabilitación - fisioterapia y terapia ocupacional para disminuir la sensibilidad y aumentar gradualmente la tolerancia al ejercicio.

• Terapia psicológica.

• Manejo del dolor - a menudo difícil y con una base de evidencia discutida. Los enfoques utilizados son medicamentos para el dolor neuropático (por ejemplo, amitriptilina, gabapentina, opioides), esteroides, calcitonina, bisfosfonatos intravenosos y bloqueos regionales.

Complicaciones iatrogénicas del tratamiento de fracturas

Yesos
Una colocación incorrecta del yeso puede llevar a problemas de mala unión, ya sea porque los huesos no están alineados con precisión o porque la fractura no está suficientemente inmovilizada.

La inmovilización prolongada con yeso, o 'enfermedad del yeso', puede crear alteraciones circulatorias, inflamación y enfermedades óseas que resultan en osteoporosis, edema crónico, atrofia de tejidos blandos y rigidez articular. Una buena fisioterapia ayudará a evitar estos problemas. Los yesos también pueden causar:

• Úlceras por presión.

• Quemaduras térmicas durante el endurecimiento del yeso.

• Tromboflebitis.

Los pacientes necesitan información clara sobre cómo manejar un yeso - por ejemplo, mantenerlo seco, informar sobre un aumento del dolor o sensación de hormigueo/adormecimiento. Los bordes afilados que rozan la piel pueden necesitar ser recortados o limados. Una mala gestión del yeso que lleve a la humedad de la piel debajo del yeso puede afectar la integridad de la piel, lo que aumenta el riesgo de infección.

Los yesos provocan cierta pérdida de densidad ósea en la extremidad afectada, un fenómeno que se observa independientemente del tipo de yeso o habilidad involucrada.⁹

Tracción
La tracción impide que los pacientes se movilicen, causando un desgaste muscular adicional y debilidad. Otras complicaciones de la tracción incluyen:

• Úlceras por presión.

• Neumonía/infecciones del tracto urinario.

• Contracturas permanentes de pie caído.

• Parálisis del nervio peroneo.

• Infección del trayecto del pin.

• Tromboembolismo.

Fijación externa
Los problemas causados por la fijación externa incluyen:

• Infección del trayecto del pin.

• Aflojamiento o rotura del pasador.

• Interferencia con el movimiento de la articulación.

• Daño neurovascular debido a la colocación de un pin.

• Desalineación debido a una mala colocación del fijador.

• Complicaciones psicológicas: la fijación externa puede tener un gran impacto psicológico en el paciente. Puede ocurrir una alteración de la imagen corporal y una sensación de discapacidad visible, deformidad o mutilación. Algunos pacientes tienen que ajustar su dispositivo y ayudar con el cuidado del sitio de los pines, y esto también puede ser aterrador. Proporcionar información adecuada antes de la fijación, cuando sea posible, y apoyo e información después del procedimiento son una parte esencial del cuidado.

La Dra. Mary Lowth es una autora o la autora original de este folleto.