Tétanos y vacunación contra el tétanos

¿Qué es el tétanos?

Tetanus is the result of infection with Clostridium tetani, un anaerobio obligado Gram-positivo formador de esporas. Las primeras descripciones clínicas del tétanos se han encontrado en textos médicos del antiguo Egipto, India y China, y en los escritos de Hipócrates en la antigua Grecia.

Patogénesis

Las esporas de la bacteria del tétanos se encuentran en prácticamente todos los suelos, particularmente en suelos ricos en estiércol, pero también en el polvo de las casas y en las heces de animales y humanos. Las esporas pueden entrar incluso en la herida más pequeña; en presencia de condiciones anaeróbicas encontradas en tejido necrótico, infección activa o un cuerpo extraño, las bacterias producen una potente exotoxina llamada tetanoespasmina (también conocida como toxina tetánica (TeNT) o neurotoxina tetánica). Esta se propaga a través de la linfa y la sangre hasta la unión neuromuscular, donde se une a la membrana presináptica y es transportada por las neuronas motoras hasta la médula espinal y/o el tronco encefálico. Aquí, la toxina bloquea la neurotransmisión inhibitoria que normalmente suprimiría la actividad de estas neuronas motoras.¹ This disinhibition of lower motor neurones results in muscle hyperactivity, such as the characteristic muscle spasms (severe enough to tear muscles, cause long-bone fractures or spinal compression fractures) and rigidity seen clinically.

¿Qué tan común es el tétanos? (Epidemiología)

Incidencia y mortalidad

El tétanos es raro en el Reino Unido, en gran parte debido al éxito de los programas de inmunización. Se identificaron once casos de tétanos en Inglaterra entre enero y diciembre de 2021; 7 casos en 2020 y 4 casos en 2019.²

La enfermedad sigue siendo problemática en entornos con pocos recursos donde la cobertura de inmunización es baja. Asia del Sur y el África subsahariana representan el 82% de todos los casos de tétanos a nivel mundial.³

A pesar de las disparidades regionales, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que en 2015 aproximadamente 34,000 recién nacidos murieron de tétanos neonatal (tétanos dentro de los primeros 28 días de vida). Esto representa una reducción del 96% en comparación con la situación a finales de los años 80 y se debe, una vez más, en gran medida a los esfuerzos concertados de salud pública para eliminar la enfermedad.⁴ In 2019, 12 countries had yet to eliminate maternal and neonatal tetanus.^{3 3}

Factores de riesgo

• Edad >60 años, falta de inmunización, pobreza, uso de drogas inyectables.

• Las heridas contaminadas con tierra de jardín o estiércol y aquellas causadas por metales oxidados son particularmente peligrosas.

• También puede complicar quemaduras, úlceras, gangrena, mordedura de serpiente, congelación, otitis media, aborto séptico y parto.

• También puede ocurrir después de inyecciones intramusculares (IM) en cirugía.

• El tétanos neonatal, que es mayormente fatal, generalmente ocurre debido a la entrada de bacterias a través del muñón umbilical. Es particularmente común en áreas rurales donde los partos se realizan en casa sin procedimientos estériles adecuados o cuidado del cordón. Por ejemplo, se puede usar material contaminado como estiércol de vaca para cubrir la superficie cortada del cordón umbilical después del nacimiento.

Síntomas y presentación del tétanos

El período de incubación es entre 4 y 21 días (en promedio 10 días). La mayoría de los casos ocurrirán dentro de los 14 días posteriores a la infección.^{4 5} A shorter incubation period is associated with more severe disease. The incubation period of neonatal tetanus is 3-14 days, with the disease usually occurring between 6 and 8 days.⁶

El 15-25% de los casos no muestran evidencia obvia de heridas recientes. Clínicamente, se reconocen cuatro formas:

• Tétanos generalizado is the most common and, after a prodromal fever, malaise and headache, is usually a descending pattern of: :
  

  • Trismo (trismo, una característica asociada posterior: risus sardonicus, una expresión similar a una sonrisa debido a un espasmo fijo de los músculos faciales).

  • Rigidez en el cuello (que puede desarrollarse en opistótonos: cuerpo arqueado con el cuello hiperextendido).

  • Dificultades para tragar.

  • Rigidez de los músculos abdominales.

  • Espasmos musculares (inicialmente reflejos, luego espontáneos).

• Tétanos localizado is uncommon, may precede generalised tetanus but, generally, is a self-limiting illness with painful muscle spasms localised to the site of injury.

• Tétanos cefálico is also uncommon, as it is usually secondary to otitis media or a head wound, exhibiting cranial (especially facial) nerve palsies and progressing to the generalised form if untreated.

• Tétanos neonatal is a form of generalised tetanus in a newborn lacking passive immunity from a non-immune mother, infected usually via the umbilical stump through lack of antiseptic practice (see Risk factors, above). It presents with inability to suck or breastfeed, irritability, grimaces, or rigidity with spasms.

Diagnóstico

El diagnóstico de tétanos se realiza clínicamente. Un caso probable se puede definir de la siguiente manera:⁷

"En ausencia de un diagnóstico más probable, una enfermedad aguda con espasmos musculares o hipertonía, y diagnóstico de tétanos por un proveedor de atención médica."

El tétanos generalizado debe incluir al menos dos de los siguientes:

• Trismo.

• Contracciones dolorosas de los músculos del tronco.

• Espasmos generalizados.

La gravedad se puede clasificar en leve, moderada, grave y muy grave.

La prueba de la espátula es útil: tocar la parte posterior de la faringe con una espátula provoca un reflejo de mordida en el tétanos, en lugar de un reflejo nauseoso.

Investigaciones

Las investigaciones de laboratorio están disponibles para apoyar el diagnóstico, pero el tratamiento nunca debe retrasarse para esperar los resultados. Las principales investigaciones son:

• Detection of C. tetani in wound samples or isolates using PCR or culture methods.

• Detección de toxina en suero.

• Detección de IgG contra la toxina tetánica en suero.

Los resultados negativos no excluyen el tétanos.

Complicaciones

Complicaciones en el tétanos generalizado severo:

• Neumonía por aspiración.

• Laringoespasmo, que puede llevar a la asfixia.

• Fracturas por contracciones sostenidas y convulsiones.

• Dificultad respiratoria con taquipnea y apnea intermitente.

• Autonomic nervous involvement leading to hipertensión, dysrhythmias and paro cardíaco.

• Convulsiones tetánicas que imitan la epilepsia: la frecuencia y la gravedad están relacionadas con la gravedad de la enfermedad e indican un mal pronóstico.

• Embolia pulmonar particularly in drug abusers and the elderly.

Tratamiento y manejo del tétanos⁷

El diagnóstico temprano y la intervención pueden salvar vidas. Los pacientes generalmente necesitarán acceso a ventilación mecánica, de lo contrario, la mortalidad sigue siendo alta.

El manejo clínico del tétanos sospechoso incluye:⁷

• Administrar inmunoglobulina intravenosa (IVIG) o antitoxina tetánica (dependiendo de la disponibilidad) antes de cualquier otra acción.

• Desbridamiento de la herida.

• Antimicrobianos (consultar con el equipo local de microbiología).

• Cuidado de apoyo como sedación e intubación profiláctica, benzodiazepinas para prevenir o controlar espasmos, tratamiento de alteraciones autonómicas. Algunos pacientes requerirán una traqueotomía.

• Vacunación con toxoide tetánico después de la recuperación.

Pronóstico

Dado que la mayoría de los casos de tétanos ocurren en entornos con pocos recursos, es difícil encontrar estudios pronósticos de buena calidad o a largo plazo. La mayoría de los datos provienen de sobrevivientes de tétanos neonatal y muestran evidencia de retraso en el desarrollo neurológico y deterioro del crecimiento.⁸

La rigidez muscular y el clonus del tobillo pueden durar meses después de la recuperación y siempre se observa una pérdida de peso significativa. Los factores asociados con un aumento de la mortalidad son:

• Edad avanzada (especialmente >60 años).

• Duración más corta de los síntomas: trismo, rigidez y disfagia.

• Enfermedad grave al momento de la presentación.

• Periodo de inicio más corto.

• Escasez de recursos (particularmente ventilación mecánica).

Prevención del tétanos

La infección por tétanos no confiere inmunidad; la vacunación inmediata (toxina tetánica inactivada) es demasiado lenta para abordar una infección actual. La profilaxis antibiótica contra el tétanos en el manejo de heridas no está indicada. La infección activa debe ser tratada adecuadamente.

La prevención del tétanos neonatal es posible mediante la vacunación de mujeres embarazadas o no embarazadas, o ambas, con toxoide tetánico y mediante la provisión de servicios de parto limpios.⁹

Debido a la preocupación por los bajos niveles de inmunidad contra la difteria en las personas mayores en el Reino Unido, y el cambio a la vacuna contra la polio inactivada (IPV), la vacuna contra el tétanos ahora solo se administra como parte de productos combinados:

• 'Vacuna 'estándar' contra el tétanos/difteria/polio inactivado (Td/IPV) - utilizada para adultos y personas que terminan la escuela.

• Curso primario para menores de 10 años: vacuna contra difteria/tétanos/pertussis acelular/polio inactivado/Haemophilus influenzae type b/hepatitis B (DTaP/IPV/Hib/HepB).

• 'Refuerzo preescolar': vacuna contra la difteria/tétanos/pertussis acelular/polio inactivado (DTaP/IPV o dTaP/IPV).

Las vacunas mencionadas anteriormente no contienen organismos vivos y no pueden causar tétanos. Normalmente se administran por vía intramuscular en la parte superior del brazo o en el muslo anterolateral, excepto si los pacientes tienen un trastorno de sangrado (por ejemplo, hemofilia), en cuyo caso es apropiada una inyección subcutánea profunda.

Calendario de vacunación

El objetivo del programa de inmunización es proporcionar un mínimo de cinco dosis de la vacuna que contiene tétanos en intervalos apropiados para todas las personas.

Para la mayoría de los casos, se considera que un total de cinco dosis de la vacuna en los intervalos apropiados proporciona una protección satisfactoria a largo plazo.

El calendario del Reino Unido para la inmunización primaria es el siguiente:⁵

• Niños menores de 10 años: a los 2, 3 y 4 meses de edad. Aquellos que pierdan una dosis deben retomar el calendario, pero no necesitan repetir las dosis. Debe haber un mínimo de un mes entre las dosis de la vacuna.

• Niños mayores de 10 años y adultos: el curso primario consta de tres dosis con un intervalo de al menos un mes entre cada dosis. Aquellos que pierdan una dosis deben reanudar el calendario, pero no necesitan repetir las dosis.

El calendario del Reino Unido para reforzar la inmunización es el siguiente:

• Niños menores de 10 años: deben recibir el primer refuerzo (combinado con las vacunas contra la difteria, tos ferina y polio como refuerzo preescolar) tres años después de completar el curso primario.

• Niños mayores de 10 años y adultos: deben recibir el primer refuerzo de tétanos combinado con las vacunas contra la difteria y la polio (Td/IPV) al menos cinco años después de su curso primario.

• La segunda dosis de refuerzo de Td/IPV debe administrarse a todas las personas diez años después de su primera vacuna de refuerzo.

• NB: se deben administrar dosis de refuerzo a los usuarios de drogas intravenosas que no estén seguros de su estado de inmunización, ya que tienen un mayor riesgo de contraer tétanos.

Vacunación de individuos con estado de inmunización desconocido o incompleto

• Un niño que no ha completado el curso primario debe recibir las dosis pendientes a intervalos mensuales y puede recibir su primera dosis de refuerzo tan pronto como un año después de la tercera dosis primaria, para reestablecerlo en el calendario de vacunación rutinario. La segunda dosis de refuerzo debe administrarse al momento de dejar la escuela para asegurar una protección a largo plazo en ese momento, siempre que se deje un mínimo de cinco años entre la primera y la segunda dosis de refuerzo.

• Cuando no hay un historial confiable de inmunización previa, se debe asumir que una persona no está inmunizada, y se debe planificar un curso completo de inmunizaciones siguiendo el calendario del Reino Unido.¹⁰

• Los niños que llegan al Reino Unido pueden haber recibido una cuarta dosis de una vacuna que contiene tétanos, que se administra alrededor de los 18 meses en algunos países. Esta dosis debe ser descontada, ya que puede no proporcionar una protección satisfactoria hasta el momento del refuerzo en la adolescencia. Las vacunas de rutina antes de la escuela y los refuerzos posteriores deben administrarse de acuerdo con el calendario del Reino Unido.

Viajeros a áreas remotas

All travellers should ensure that they are fully vaccinated according to the UK schedule. For travellers to areas where medical attention may not be accessible and whose last dose of a tetanus-containing vaccine was more than ten years ago, a booster dose should be given prior to travelling, even if the individual has received five doses of vaccine previously. This is in case immunoglobulin is not available to the individual should a tetanus-prone injury occur. In some instances, a combined Td/IPV vaccine may be appropriate.

Contraindicaciones para la vacunación contra el tétanos

Contraindicaciones absolutas

• Reacción anafiláctica confirmada a una vacuna anterior que contiene tétanos.

• Reacción anafiláctica confirmada a la neomicina, estreptomicina o polimixina B.

Las condiciones neurológicas estables, las convulsiones febriles y el historial personal o familiar de convulsiones no son contraindicaciones.

La inmunización debe posponerse si el niño está gravemente enfermo con fiebre (vacunar tan pronto como sea posible una vez que el niño se haya recuperado). Esto es para evitar atribuir erróneamente sus síntomas a la vacuna.

La fiebre, los episodios hipotónicos-hiporreactivos (EHH), el llanto persistente o una reacción local severa dentro de las 72 horas posteriores a la vacunación previa no son razones para no administrar vacunas contra el tétanos subsecuentes.

Las vacunas contra el tétanos se pueden administrar de manera segura a mujeres embarazadas o en período de lactancia.

Efectos secundarios de la vacuna

Informe reacciones adversas a la Comisión de Medicamentos Humanos (CHM) a través del Esquema de Tarjeta Amarilla.

• El dolor, enrojecimiento e hinchazón son comunes.

• La fiebre, las convulsiones, los gritos agudos y los episodios de cianosis, palidez y flacidez ocurren con igual frecuencia después de las vacunas DTaP y DT.

• Nódulo transitorio en el sitio de inyección.

• La anafilaxia es extremadamente rara.

Manejo de pacientes con heridas propensas al tétanos

Heridas limpias (wounds less than six hours old, non-penetrating with negligible tissue damage) are very unlikely to lead to tetanus; therefore immediate post-exposure treatment is not needed in these cases. However, people who have not received a complete primary course of the vaccine should receive an immediate reinforcing dose of the vaccine.

Lesiones propensas al tétanos⁷

Las heridas propensas al tétanos incluyen:

• Cualquier herida o quemadura con:

  • Heridas punzantes, especialmente donde ha habido contacto con tierra o estiércol (por ejemplo, lesiones de jardinería).

  • Cuerpos extraños (por ejemplo, astilla)

  • Fracturas compuestas.

  • Evidencia clínica de sepsis.

• Ciertas mordeduras y arañazos de animales.

Las heridas de alto riesgo propensas al tétanos incluyen cualquiera de las anteriores con:

• Contaminación severa con materiales que probablemente contengan esporas de tétanos.

• Tejido desvitalizado extenso.

• Un retraso en recibir tratamiento quirúrgico, de más de 6 horas (incluso si la contaminación inicial no fue grave).

Manejo

• La limpieza exhaustiva +/- desbridamiento quirúrgico de las heridas es esencial.

• Considere tratar las heridas propensas al tétanos con antibióticos, dependiendo de la gravedad clínica, con el objetivo de prevenir el tétanos.

• Basado en una evaluación de riesgo de la categoría de la herida (limpia, propensa al tétanos o de alto riesgo de tétanos) y el estado de inmunización del individuo, se puede recomendar una dosis de refuerzo de la vacuna que contiene tétanos +/- inmunoglobulina tetánica intramuscular (IM-TIG). Los detalles se pueden encontrar en El Libro Verde sobre inmunización y en la guía de Salud Pública de Inglaterra.^{7 5}

• Si el riesgo de tétanos es alto, se debe administrar inmunoglobulina humana contra el tétanos, independientemente del historial de vacunación del paciente.

• La razón para usar IM-TIG es aumentar de manera suficiente y rápida los niveles de anticuerpos en individuos expuestos que tienen niveles de anticuerpos por debajo del umbral de protección y que no se espera que generen una respuesta de memoria suficientemente rápida a la vacunación.

• Tanto la IM-TIG como las vacunas de refuerzo deben administrarse rápidamente después de la exposición.

• Los pacientes que están inmunosuprimidos pueden no estar adecuadamente protegidos contra el tétanos, a pesar de haber sido completamente inmunizados. Deben ser manejados como si estuvieran incompletamente inmunizados.