Hemocultivos

A todo paciente hospitalizado que presente fiebre o indicios de sepsis se le deben enviar hemocultivos. Dado que la sepsis es una de las principales causas de muerte, la identificación rápida de la infección del torrente sanguíneo es obligatoria para llevar a cabo una terapia antibiótica adecuada. Pueden ser necesarios varios hemocultivos y también debe considerarse la posibilidad de realizar cultivos de otras localizaciones, como la orina, la piel y la garganta.

Cómo realizar hemocultivos

Precauciones

• Deben utilizarse técnicas asépticas para que las bacterias de la piel no contaminen los frascos de cultivo.

• Lo ideal es lavar la piel con jabón y aclararla con agua estéril. A continuación, debe aplicarse una solución yodada, que debe lavarse después de 30 segundos de secado con una solución de alcohol al 70%. En la práctica, esto ocurre raramente; sin embargo, debe hacerse todo lo posible por utilizar una técnica aséptica - por ejemplo, Betadine® y/o alcohol en aerosol y guantes.

• Se ha demostrado que las soluciones alcohólicas de clorhexidina reducen los falsos positivos en los hemocultivos en comparación con la povidona yodada acuosa.¹

• Los contaminantes más comunes son Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium spp., Propionibacterium spp. y Bacillus spp. (pero no Bacillus anthracis).

Procedimiento

• Los frascos de hemocultivo estándar constan de dos frascos, uno con medio de cultivo aeróbico y otro anaeróbico.

• Por lo general, deben inyectarse al menos 10-15 mL en los frascos de hemocultivos (esto depende de los tipos de frascos utilizados).

• A menudo se toman volúmenes más pequeños de bebés y niños. Se ha demostrado que la distribución de 1 mL de sangre de un neonato en dos frascos, aeróbico y anaeróbico, mejora el rendimiento del cultivo en comparación con 1mL en un solo frasco aeróbico.²

• Los dispositivos de vacío más recientes permiten la venopunción directa con transferencia de sangre a hemocultivos.

• En algunos hospitales, los flebotomistas suelen realizar hemocultivos.

• Los resultados de la contaminación pueden ser más bajos si los toman clínicos con más experiencia que el personal subalterno.

• Los cultivos múltiples procedentes de varios lugares aumentan el rendimiento:
  

  • Esto es especialmente cierto en la endocarditis infecciosa.

  • Un ejemplo es extraer sangre de una fosa antecubital, 30 minutos después de la fosa antecubital opuesta y la última de un tercer sitio 30 minutos después.

• Los hemocultivos también pueden tomarse de vías, como las vías de presión venosa central o las vías arteriales.

• Los estudios han demostrado que lo siguiente puede reducir los índices de contaminación:³

  • Cumplimiento de un protocolo.

  • Toma de muestras por vía venosa periférica en lugar de a través de un catéter intravascular.

  • Uso de guantes estériles.

  • Limpieza de las tapas de los frascos de hemocultivos con antisépticos.

  • Inocular los frascos de hemocultivos antes que otros tubos de sangre.

  • Toma de muestras por un equipo de flebotomía.

  • Control de los índices de contaminación.

  • Proporcionar información individualizada y reciclaje a los contaminados.

• Un estudio ha demostrado que el desarrollo de un nuevo proceso para la recogida de hemocultivos que hace hincapié en la atención estricta a la técnica estéril, con el uso estandarizado de antisepsia cutánea con clorhexidina, agujas estériles, guantes estériles, campos estériles y una lista de comprobación del procedimiento, dio lugar a una reducción de la contaminación por hemocultivos por debajo del 3%.⁴

• Se ha demostrado que la descolonización universal con baño de clorhexidina produce una reducción significativa de la contaminación por hemocultivos.⁵

• Un estudio ha demostrado que el uso de un nuevo ensayo PCR automatizado para la detección de Streptococcus pneumoniae, el GenomEra™ S. pneumoniae, permite obtener resultados en 55 minutos, lo que obviamente es significativamente más rápido que con los métodos de identificación utilizados habitualmente.⁶

Problemas con los hemocultivos

• La contaminación de los hemocultivos es un problema frecuente y prevenible, especialmente en los servicios de urgencias.⁷

• Los hemocultivos falsos positivos debidos a la contaminación de la muestra con bacterias de la piel son un problema frecuente que puede dar lugar a un uso innecesario de antibióticos, a pruebas de laboratorio adicionales y a una mayor duración de la estancia hospitalaria, con el consiguiente aumento significativo de los costes hospitalarios.⁸

• Las tasas de verdaderos y falsos positivos de los hemocultivos varían, pero suelen oscilar entre el 5% y el 10%.

• Se ha demostrado que el uso de equipos de flebotomía es eficaz para reducir las tasas de contaminación por hemocultivos.⁹

• Se ha demostrado que cambiar el método de recogida de hemocultivos por un proceso más estéril reduce significativamente la contaminación de los hemocultivos.⁷

Tipos de botellas de cultivo

• Existen varios tipos de sistemas de hemocultivos, tanto manuales como automatizados.

• Existen otros frascos de cultivo y su uso depende del escenario clínico; por ejemplo, frascos de cultivo para tuberculosis u hongos.

• Se están introduciendo nuevas tecnologías que permiten identificar rápidamente los agentes patógenos en los hemocultivos positivos.¹⁰¹¹

• Varias plataformas moleculares pueden identificar bacterias asociadas a infecciones del torrente sanguíneo mucho más rápidamente que los métodos estándar.¹²

Procesamiento de hemocultivos

• Una vez tomados los hemocultivos, deben etiquetarse y enviarse al laboratorio sin demora.

• En el laboratorio, los frascos se agitan y se incuban a temperatura corporal. Si es fuera de horario, los cultivos suelen incubarse durante la noche.

• Los conjuntos básicos de cultivos se incuban durante 14 días y se realizan cultivos ciegos a los 3, 7 y 14 días o tan pronto como aparezcan signos de crecimiento (por ejemplo, turbidez, hemólisis, colonias en la pendiente de agar en los frascos de Castaneda).

• Otros frascos pueden incubarse durante 7 días o hasta 3 semanas si se sospecha endocarditis bacteriana subaguda (EBS)/organismos fastidiosos.

• La observación de las botellas, en busca de un resultado positivo, se realiza al menos dos veces al día cuando se utilizan sistemas manuales.

• Existen sistemas automáticos que se utilizan cada vez más. Un ejemplo es el sistema de hemocultivo BacT/ALERT®, en el que un crecimiento positivo libera_CO2, que es detectado por un sensor que alerta al personal del laboratorio (las botellas se colocan en un armario especial y se vinculan al paciente mediante un código de barras).

• Se ha demostrado que los nuevos frascos BacT/ALERT® FAPlus y FNPlus BC que contienen perlas poliméricas fijadoras de antibióticos mejoran el diagnóstico de la bacteriemia.¹³

• Si se detecta crecimiento, se subcultivan los frascos y se realiza una tinción de Gram. A partir de ésta, se realizan las sensibilizaciones pertinentes. En algunos casos, el organismo puede identificarse a las pocas horas de detectarse un resultado positivo, mediante la tinción de Gram y otras pruebas.

• Otras pruebas que pueden realizarse directamente en el hemocultivo para acelerar la identificación son la agrupación estreptocócica, la prueba de la coagulasa, las pruebas de antígenos para neumococos y meningococos, etc.

• A continuación, el microbiólogo revisará los resultados e informará al personal implicado en la atención del paciente. Así, los pacientes iniciarán una terapia provisional, que se confirmará una vez conocidas las sensibilidades.

• Normalmente, si hay un crecimiento, suele haber un solo organismo; sin embargo, en muy raras ocasiones, puede haber más de un organismo y el laboratorio realizará sensibilizaciones y pruebas adicionales en todos ellos.