Tos ferina

¿Qué es la tos ferina?

La notificación debe realizarse cuando se sospeche de tos ferina (pertussis) únicamente por motivos clínicos.

Whooping cough is an acute, highly contagious respiratory infection, usually caused by Bordetella pertussis. La enfermedad implica al menos dos semanas de tos, acompañada de paroxismos, gritos o vómitos después de la tos. La tos suele ser prolongada, de ahí su nombre coloquial 'tos de cien días'.¹ Cases may be clinically confirmed or laboratory-confirmed.

In infants (and particularly those ≤3 months) B. pertussis causes a severe upper respiratory tract infection. In older children and adults it is milder, as is infection with Bordetella parapertussis.

B. pertussis is a small Gram-negative coccobacillus, with an estimated incidence of approx. 19.5 million infections annually in 2019.⁴ Whooping cough is a cyclical disease with increases occurring every three to five years. The last peak occurred in late 2023 and early 2024, following very low levels from 2020 to 2022, when widespread population measures were in place to control the Covid-19 pandemic.

La tos ferina era endémica en el Reino Unido antes de la introducción de la vacuna en la década de 1950, con notificaciones anuales que superaban las 120,000 en Inglaterra y Gales. La prevalencia cayó drásticamente tras la adopción generalizada del programa de inmunización, pero las epidemias han ocurrido periódicamente. A finales de los años 70 y principios de los 80, esto se debió a una caída en la cobertura de la vacuna debido a la pérdida de confianza pública en su seguridad. La aceptación de la vacuna luego aumentó sustancialmente, alcanzando el 92% o más entre los niños desde 1992 en adelante. Sin embargo, la aceptación de la vacuna ha ido disminuyendo entre las mujeres embarazadas, con tasas de vacunación materna que bajaron del 74.7% en diciembre de 2017 al 58.9% en marzo de 2024.³

In the UK, whooping cough used to have its highest incidence in infants (school-aged children are often the source of infection for younger siblings) but now infection also occurs in adolescents and adults. Acellular pertussis vaccines provide excellent protection against serious disease, but do not fully prevent infection - this, in combination with waning protection over time, is thought to explain a modern tendency for disease rates to increase amongst older age groups.

En el brote de 2012, la incidencia más alta de la enfermedad fue en bebés menores de 3 meses, que contrajeron la infección antes de tener la edad suficiente para recibir su primera vacunación. Como resultado de esto, el Departamento de Salud introdujo un programa temporal de vacunación de mujeres embarazadas a las 28-32 semanas de gestación. Esto permite una protección pasiva mediante la transferencia intrauterina de anticuerpos maternos y, como parece haber sido efectivo y seguro, el programa se ha convertido en permanente.

10,493 casos confirmados en laboratorio se reportaron entre enero y junio de 2024 en Inglaterra.⁵ Around half (55%) were in people aged 15 or older.

La tos ferina está subdiagnosticada, con un estudio en atención primaria en el Reino Unido que muestra evidencia de infección reciente en una quinta parte de los niños en edad escolar que presentan tos persistente.⁶ The rate was similar in fully vaccinated children, prompting a need to consider a booster dose.

Observe el historial de vacunación, incluida la de la madre para los bebés muy pequeños. Los niños y adultos pueden contraer tos ferina incluso si fueron vacunados en el pasado, porque tanto la inmunidad natural como la de la vacuna disminuyen con el tiempo.

La tos ferina suele durar de 6 a 8 semanas incluso cuando se trata con antibióticos, y la gravedad de los síntomas está relacionada con la edad:⁷

• La primera etapa es la fase catarral con síntomas de infección respiratoria leve, incluyendo malestar, conjuntivitis, secreción nasal, dolor de garganta, tos seca y fiebre leve. Esto progresa después de una o dos semanas a la etapa de tos paroxística.

• A medida que disminuyen los síntomas catarrales, comienza una tos seca y convulsiva, generalmente provocada por cualquier sobresalto repentino. Los episodios de tos prolongados pueden ir seguidos del característico 'gallo'. El niño se ahoga, jadea y agita las extremidades, con los ojos saltones y llorosos y la cara enrojecida. Con frecuencia, hay vómito después de la tos. Los paroxismos pueden ser lo suficientemente severos como para provocar cianosis. Esto se llama la etapa paroxística.

• La tos es muy persistente, mucho después de que la infección ha pasado y puede durar dos o tres meses. A veces se le llama 'la tos de 100 días'.

Examen

• Los bebés, especialmente, pueden estar muy mal.

• La tos es impresionante:

  • Si el niño no tose de forma espontánea, tocar la faringe con un depresor de lengua puede provocar un espasmo.

  • El niño toserá, toserá, toserá sin respirar hasta que los pulmones estén prácticamente vacíos.

  • Un niño pequeño aprende a seguir esto al inhalar a través de cuerdas vocales parcialmente cerradas y esto causa el característico sonido de "whoop".

  • Los niños mayores y los adultos no necesitan soltar un grito y a menudo no lo hacen. Los bebés pueden ser incapaces de hacerlo y en su lugar pueden presentar apnea y cianosis después de un paroxismo de tos. Por lo tanto, la característica diagnóstica no es tanto el grito como la tos persistente, tos, tos que vacía los pulmones antes de poder tomar otra respiración.

• La ferocidad de la tos puede provocar vómitos. También puede causar hemorragias subconjuntivales. El niño suele quedar exhausto.

La transmisión es por gotas respiratorias. El período de incubación es de 7 a 20 días. Es más contagioso en la fase catarral y se puede considerar no infeccioso para contactos fuera del hogar tres semanas después del inicio de los síntomas. Esto se reduce a cinco días si se administran los antibióticos adecuados.

Los niños o trabajadores de la salud diagnosticados con tos ferina deben permanecer alejados de la escuela o del trabajo al menos 21 días desde el inicio de los síntomas o después de haber tomado antibióticos durante al menos 48 horas (lo que ocurra primero). Se debe aconsejar a las personas que trabajan en otros entornos que eviten el contacto con bebés no vacunados durante este período. Esta orientación tiene como objetivo detener la propagación de la infección y proteger a los más vulnerables.

Other causes of infección del tracto respiratorio superior y infección del tracto respiratorio inferior:

• Infección por adenovirus - asociada con fiebre, dolor de garganta y conjuntivitis.

• Mycoplasma pneumoniae - usually a history of fever, headache and systemic symptoms at onset.

• Chlamydophila pneumoniae - commonly causes pharyngitis, bronchitis and atypical pneumonia, mainly in elderly and debilitated patients.

• B. parapertussis - causes a similar but milder illness. Immunity to B. pertussis does not confer immunity to this different organism.

Otras causas de tos persistente:

• Asma.

• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

• Tos post-infecciosa.

• Enfermedad por reflujo gastroesofágico.

• Cáncer de pulmón.

Whooping cough is a notifiable disease. Therefore, if clinical features raise suspicion, a notification form should be completed within three days and sent to the local Health Protection Team (HPT).

La elección de la prueba diagnóstica depende de la duración de los síntomas:⁹

• Menos de dos semanas desde el inicio de la tos: PCR y/o cultivo.

• Between 2 and 3 weeks from cough onset: PCR and/or culture, and/or se mide oral fluid kit (if aged 2 to under 17 years) o serology.

• Más de 3 semanas desde el inicio de la tos: ya sea muestra de fluido oral en niños (de 2 a menos de 17 años) o serología.

Los métodos individuales se describen más abajo.

• Prueba de fluido oral. Se recomienda en personas de 2 a 16 años que hayan tenido tos con características de tos ferina durante más de dos semanas y que no hayan recibido una vacuna en el año anterior. Se realiza una prueba de inmunoglobulina G (IgG) contra la toxina pertussis. El kit de prueba se envía cuando se reporta un caso a la HPT local. Esto puede enviarse directamente a la casa de la persona o a su consulta del médico de cabecera.

• Pruebas de serología. Se recomiendan análisis de sangre para IgG contra la toxina pertussis en personas mayores de 17 años o menores de 2 años que hayan tenido tos durante más de dos semanas. Tenga en cuenta que la inmunización contra la tos ferina en el año anterior significa que no se puede interpretar un resultado positivo.

• Cultivo o PCR de muestras de hisopos nasofaríngeos/hisopos nasales/aspirados nasofaríngeos. Un hisopo nasal se inserta a través de una fosa nasal y se avanza por el suelo de la nariz hasta llegar a la nasofaringe. La sensibilidad se ve afectada por la edad, la duración de la enfermedad y el estado de vacunación. Se recomienda realizar un hisopo en personas con tos de menos de dos semanas. Los hisopos de garganta pueden usarse si no están disponibles los hisopos nasales o nasofaríngeos.

  • Las muestras para PCR deben recolectarse idealmente con un hisopo seco, aunque los hisopos en medio de transporte viral o medio de agar de carbón pueden ser aceptables, dependiendo del laboratorio.

  • Las muestras para cultivo deben colocarse en un medio de cultivo, preferiblemente carbón activado.

Se requiere ingreso hospitalario para cualquier bebé de ≤6 meses que esté gravemente enfermo, o a cualquier edad si presenta dificultades respiratorias o complicaciones importantes.

Aunque se trata de una enfermedad bacteriana, los antibióticos no modifican el curso clínico una vez que la enfermedad está establecida.¹⁰ However, macrolide antibiotics may curtail the period of infectivity. Antibiotics should therefore be given as soon as possible after the onset of illness in order to eradicate the organism and limit ongoing transmission.

La guía de UKHSA recomienda:⁸

• Los antibióticos solo deben comenzar dentro de los 14 días posteriores al inicio de la tos en la mayoría de las situaciones.

• Cuando la persona con tos ferina tiene contactos en el hogar u otros contactos cercanos que sean particularmente vulnerables (bebés no inmunizados o parcialmente inmunizados menores de 1 año), o sean mujeres embarazadas, se deben administrar antibióticos hasta 21 días después del inicio de la tos.

Los antibióticos macrólidos son de primera línea:

• La claritromicina, azitromicina o eritromicina son todas opciones adecuadas para niños y adultos no embarazados.

• La eritromicina es la opción preferida para mujeres embarazadas.

Se recomienda la co-trimoxazol (fuera de indicación) cuando los macrólidos están contraindicados o no se toleran.

De lo contrario, el manejo es de apoyo e implica alivio sintomático. Aún no se ha demostrado que las medidas sintomáticas sean efectivas en ensayos clínicos.¹¹

Offer antibiotic prophylaxis (macrolide antibiotic) to close contacts of the ‘index case’ with suspected or confirmed pertussis, if the 'index case’ occurred within the previous 21 days, y el contacto cercano se encuentra en uno de los siguientes grupos prioritarios:

• El Grupo 1 (infantes con mayor riesgo de complicaciones graves por tos ferina) incluye:

  • Recién nacidos no inmunizados (nacidos antes de las 32 semanas de gestación) menores de 2 meses de edad independientemente del estado de vacunación materno.

  • Recién nacidos no inmunizados (nacidos después de las 32 semanas de gestación) menores de 2 meses de edad cuyas madres no recibieron la vacuna contra la tos ferina durante el embarazo después de las 16 semanas y al menos 2 semanas antes del parto.

  • Bebés de 2 meses o más que no están inmunizados o están inmunizados parcialmente (menos de tres dosis de DTaP/IPV/Hib hasta los 1 año de edad), independientemente del estado de vacunación materno.

• Group 2 (people at increased risk of transmitting infection to infants in Group 1 y que no han recibido una vacuna que contenga pertussis hace más de 1 semana y menos de 5 años) incluye:

  • Mujeres embarazadas de 32 semanas de gestación o más.

  • Trabajadores de la salud que trabajan con bebés y mujeres embarazadas.

  • Personas cuyo trabajo implica contacto cercano o prolongado con bebés demasiado pequeños para estar completamente vacunados.

  • Personas que comparten un hogar con un bebé demasiado pequeño para estar completamente vacunado.

Las complicaciones más graves y las muertes ocurren principalmente en bebés menores de 6 meses. Las complicaciones incluyen:

• Neumonía.

• Apnea.

• Convulsiones.

• Encefalitis.

• Otitis media.

• Deshidratación.

• Pérdida de peso.

• Problemas causados por el aumento de la presión intra-torácica o intra-abdominal durante la tos, como:

  • Costillas fracturadas.

  • Hemorragia subconjuntival.

  • Hernia inguinal or other hernias.

  • Prolapso rectal.

  • Neumotórax.

  • Incontinencia urinaria.

  • Petequias.

Las infecciones más graves suelen afectar a los bebés, con la morbilidad y mortalidad más altas en los menores de 6 meses. Entre los bebés menores de 2 meses, la tasa de letalidad es aproximadamente del 1%.¹² Serious illness is less common in older children and adults.

La tos puede durar tres meses o más y las futuras infecciones del tracto respiratorio superior pueden causar un sonido de ahogo durante un tiempo después.

See the separate Vacunación contra la tos ferina article. As above, the vaccination programme in the UK has been extended to include pregnant women to give neonates protection before the time of their first routine vaccination.

Las recomendaciones actuales para tratar los casos con antibióticos tienen como objetivo reducir la propagación a otros en lugar de influir en el curso de la enfermedad para el individuo. Las exclusiones de la escuela o el lugar de trabajo deben seguir las pautas establecidas en la sección 'Infectividad y período de incubación' arriba.

Se debe ofrecer profilaxis a los contactos cercanos, como se indica arriba.