Tos ferina

¿Qué es la tos ferina?

La notificación debe producirse cuando se sospeche tos ferina (tos ferina) por motivos puramente clínicos.

La tos ferina es una infección respiratoria aguda, muy contagiosa, causada generalmente por la Bordetella pertussis. La enfermedad consiste en un mínimo de dos semanas de tos, asociada a paroxismos, silbidos o vómitos tras la tos. La tos suele ser prolongada, de ahí su nombre coloquial de "tos de los cien días".¹ Los casos pueden confirmarse clínicamente o mediante pruebas de laboratorio.

En los lactantes (y en particular en los ≤3 meses), la B. pertussis provoca una infección grave de las vías respiratorias superiores. En niños mayores y adultos es más leve, al igual que la infección por Bordetella parapertussis.

¿Es frecuente la tos ferina? (Epidemiología)²³

B. pertussis es un pequeño cocobacilo Gram negativo, con una incidencia estimada de aproximadamente 19,5 millones de infecciones anuales en 2019.⁴ La tosferina es una enfermedad cíclica con aumentos que se producen cada tres a cinco años. El último pico se produjo a finales de 2023 y principios de 2024, tras unos niveles muy bajos de 2020 a 2022, cuando se aplicaron medidas poblacionales generalizadas para controlar la pandemia de Covid-19.

La tos ferina era endémica en el Reino Unido antes de la introducción de la vacuna en la década de 1950, con notificaciones anuales superiores a 120.000 en Inglaterra y Gales. La prevalencia cayó en picado tras la generalización del programa de vacunación, pero periódicamente se han producido epidemias. A finales de los 70 y principios de los 80, esto se debió a la caída de la cobertura vacunal por la pérdida de confianza del público en la seguridad. A partir de entonces, el índice de vacunación aumentó considerablemente, alcanzando el 92% o más entre los niños a partir de 1992. Sin embargo, la aceptación de la vacuna ha ido disminuyendo entre las mujeres embarazadas, con tasas de aceptación de la vacuna materna que han caído del 74,7 % en diciembre de 2017 al 58,9 % en marzo de 2024.³

En el Reino Unido, la tos ferina solía tener su mayor incidencia en los lactantes (los niños en edad escolar suelen ser la fuente de infección para los hermanos más pequeños), pero ahora la infección también se da en adolescentes y adultos. Las vacunas acelulares contra la tos ferina proporcionan una excelente protección contra la enfermedad grave, pero no previenen totalmente la infección, lo que, junto con la disminución de la protección con el paso del tiempo, explica la tendencia actual al aumento de las tasas de enfermedad en los grupos de mayor edad.

En el brote de 2012, la mayor incidencia de la enfermedad se registró en bebés menores de 3 meses, que contrajeron la infección antes de tener edad suficiente para recibir la primera vacuna. Como consecuencia de ello, el Ministerio de Sanidad introdujo un programa temporal de vacunación de mujeres embarazadas a las 28-32 semanas de gestación. Esto permite la protección pasiva a través de la transferencia intrauterina de anticuerpos maternos y, como parece haber sido eficaz y seguro, el programa se ha convertido en permanente.

Se notificaron 10.493 casos confirmados por laboratorio entre enero y junio de 2024 en Inglaterra.⁵ Alrededor de la mitad (55%) se dieron en personas de 15 años o más.

La tos ferina está infradiagnosticada, y un estudio realizado en atención primaria en el Reino Unido mostró indicios de infección reciente en una quinta parte de los escolares que presentaban tos persistente.⁶ La tasa fue similar en los niños totalmente vacunados, lo que plantea la necesidad de considerar una dosis de refuerzo.

Síntomas de la tos ferina (presentación)

Anote el historial de vacunación, incluida la de la madre en el caso de bebés muy pequeños. Los niños y los adultos pueden contraer la tosferina aunque hayan sido vacunados en el pasado, ya que tanto la inmunidad natural como la vacunal disminuyen con el tiempo.

La tos ferina suele durar entre 6 y 8 semanas, incluso cuando se trata con antibióticos, y la gravedad de los síntomas depende de la edad:⁷

• La primera etapa es la fase catarral, con síntomas de infección respiratoria leve que incluyen malestar general, conjuntivitis, secreción nasal, dolor de garganta, tos seca y fiebre leve. Al cabo de una o dos semanas se pasa a la fase de tos paroxística.

• A medida que disminuyen los síntomas catarrales, se inicia una tos seca y persistente, provocada normalmente por cualquier sobresalto repentino. Los episodios de tos prolongados pueden ir seguidos del característico "grito". El niño se atraganta, jadea y agita las extremidades, con los ojos saltones y llorosos y la cara enrojecida. Es frecuente que vomite después de toser. Los paroxismos pueden ser lo suficientemente graves como para provocar cianosis. Esto se denomina fase paroxística.

• La tos es muy persistente, mucho después de que haya pasado la infección y puede durar dos o tres meses. A veces se la denomina "la tos de los 100 días".

Examen

• Especialmente los bebés pueden encontrarse muy mal.

• La tos es impresionante:

  • Si el niño no tose espontáneamente, tocar la faringe con un depresor lingual puede desencadenar un espasmo.

  • El niño tose, tose y tose sin respirar hasta que los pulmones están prácticamente vacíos.

  • Un niño pequeño aprende a seguirlo inspirando a través de las cuerdas vocales parcialmente cerradas, lo que provoca el característico chillido.

  • Los niños mayores y los adultos no necesitan toser y a menudo no lo hacen. Los lactantes pueden ser incapaces de hacerlo y presentar apnea y cianosis tras un paroxismo de tos. Por lo tanto, la característica diagnóstica no es tanto el chillido como la tos, tos, tos persistente que vacía los pulmones antes de que se pueda volver a respirar.

• La ferocidad de la tos puede provocar vómitos. También puede producir hemorragias subconjuntivales. El niño suele quedar exhausto.

Infecciosidad y periodo de incubación

La transmisión se produce por gotitas respiratorias. El periodo de incubación es de 7 a 20 días. Es más infecciosa en la fase catarral y puede considerarse no infecciosa para los contactos ajenos al hogar tres semanas después del inicio de los síntomas. Esto se reduce a cinco días si se administran los antibióticos adecuados.

Los niños o el personal sanitario a los que se diagnostique tos ferina deben permanecer alejados de la escuela o el trabajo hasta que hayan transcurrido al menos 21 días desde el inicio de los síntomas o después de tomar antibióticos durante al menos 48 horas (lo que ocurra antes). Se debe aconsejar a las personas que trabajan en otros entornos que eviten el contacto con lactantes no vacunados durante este periodo. Estas orientaciones tienen por objeto ayudar a detener la propagación de la infección y proteger a los más vulnerables a ella.

Diagnóstico diferencial

Otras causas de infección de las vías respiratorias superiores y de las vías respiratorias inferiores:

• Infección adenoviral: asociada a fiebre, dolor de garganta y conjuntivitis.

• Mycoplasma pneumoniae: normalmente, historia de fiebre, dolor de cabeza y síntomas sistémicos al inicio.

• Chlamydophila pneumoniae: suele causar faringitis, bronquitis y neumonía atípica, principalmente en pacientes ancianos y debilitados.

• B. parapertussis - causa una enfermedad similar pero más leve. La inmunidad frente a B. pertussis no confiere inmunidad frente a este organismo diferente.

Otras causas de tos persistente:

• Asma.

• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

• Tos postinfecciosa.

• Enfermedad por reflujo gastroesofágico.

• Cáncer de pulmón.

Diagnóstico de la tos ferina (investigaciones)⁸

La tos ferina es una enfermedad de declaración obligatoria. Por lo tanto, si las características clínicas hacen sospechar, debe rellenarse un formulario de notificación en el plazo de tres días y enviarse al Equipo de Protección de la Salud (HPT) local.

La elección de la prueba diagnóstica depende de la duración de los síntomas:⁹

• Durante menos de dos 2 semanas desde el inicio de la tos: PCR y/o cultivo.

• Entre 2 y 3 semanas desde el inicio de la tos: PCR y/o cultivo, y/o kit de fluidos orales (si tiene entre 2 y menos de 17 años) o serología.

• Más de 3 semanas desde el inicio de la tos: o bien bacilo de fluido oral (si tiene entre 2 y menos de 17 años) o serología.

A continuación se describen los distintos métodos.

• Prueba del líquido oral. Se recomienda en personas de 2 a 16 años que hayan tenido tos con características de tos ferina durante más de dos semanas y no hayan recibido la vacuna en el año anterior. Se analiza la inmunoglobulina G (IgG) antitosferina. El kit de prueba se envía cuando se notifica un caso a la HPT local. Puede enviarse directamente al domicilio de la persona o a la consulta de su médico de cabecera.

• Pruebas serológicas. Se recomiendan los análisis de sangre para la detección de la toxina IgG antipertussis en los mayores de 17 años o menores de 2 años que hayan tenido tos durante más de dos semanas. Tenga en cuenta que la vacunación contra la tos ferina durante el año anterior no permite interpretar un resultado positivo.

• Cultivo o PCR de hisopos nasofaríngeos/ hisopos pernasales/ aspirados nasofaríngeos. Se introduce un hisopo pernasal por una fosa nasal y se avanza por el suelo de la nariz hasta llegar a la nasofaringe. La sensibilidad depende de la edad, la duración de la enfermedad y el estado de vacunación. Se recomienda un hisopo en las personas con tos de menos de dos semanas. Pueden utilizarse hisopos faríngeos si no se dispone de hisopos pernasales o nasofaríngeos.

  • Los hisopos para PCR deben recogerse idealmente con un hisopo seco, aunque los hisopos en medio de transporte viral o medio de agar carbón pueden ser aceptables, dependiendo del laboratorio.

  • Los hisopos para cultivo deben colocarse en un medio de cultivo, idealmente carbón vegetal.

Tratamiento de la tos ferina⁸

El ingreso hospitalario es necesario para cualquier lactante de ≤6 meses que presente un malestar agudo, o a cualquier edad si hay dificultades respiratorias o complicaciones significativas.

Aunque se trata de una enfermedad bacteriana, los antibióticos no alteran el curso clínico una vez establecida la enfermedad.¹⁰ Sin embargo, los antibióticos macrólidos pueden reducir el periodo de infecciosidad. Por lo tanto, los antibióticos deben administrarse lo antes posible tras el inicio de la enfermedad para erradicar el organismo y limitar la transmisión en curso.

La guía UKHSA recomienda:⁸

• En la mayoría de los casos, los antibióticos sólo deben iniciarse en los 14 días siguientes a la aparición de la tos.

• Cuando la persona con tos ferina tiene contactos en el hogar u otros contactos cercanos que son particularmente vulnerables (bebés menores de 1 año no inmunizados o parcialmente inmunizados), o son mujeres embarazadas, los antibióticos deben administrarse hasta 21 días después del inicio de la tos.

Los antibióticos macrólidos son de primera línea:

• La claritromicina, la azitromicina o la eritromicina son opciones adecuadas para los niños y los adultos no embarazados.

• La eritromicina es preferible para las mujeres embarazadas.

Se aconseja el cotrimoxazol (de venta libre) cuando los macrólidos estén contraindicados o no se toleren.

Por lo demás, el tratamiento es de apoyo y consiste en el alivio sintomático. Todavía no se ha demostrado la eficacia de ninguna medida sintomática en ensayos clínicos.¹¹

Ofrecer profilaxis antibiótica (antibiótico macrólido) a los contactos íntimos del "caso índice" con tos ferina presunta o confirmada, si el "caso índice" se produjo en los 21 días anteriores y el contacto íntimo pertenece a uno de los siguientes grupos prioritarios:

• El grupo 1 (lactantes con mayor riesgo de complicaciones graves por tos ferina) incluye:

  • Lactantes no inmunizados (nacidos antes de las 32 semanas de gestación) menores de 2 meses, independientemente del estado vacunal de la madre.

  • Lactantes no inmunizados (nacidos después de 32 semanas de gestación) menores de 2 meses cuyas madres no recibieron la vacuna materna contra la tos ferina después de 16 semanas y al menos 2 semanas antes del parto.

  • Lactantes de 2 meses o más no inmunizados o parcialmente inmunizados (menos de tres dosis de DTPa/VPI/Hib hasta 1 año de edad), independientemente del estado vacunal de la madre.

• El Grupo 2 (personas con mayor riesgo de transmitir la infección a los lactantes del Grupo 1 y que no han recibido una vacuna que contenga tos ferina hace más de 1 semana y menos de 5 años) incluye:

  • Embarazadas con 32 semanas de gestación o más.

  • Personal sanitario que trabaja con lactantes y mujeres embarazadas.

  • Personas cuyo trabajo implique un contacto regular estrecho o prolongado con lactantes demasiado pequeños para estar completamente vacunados.

  • Personas que comparten el hogar con un bebé demasiado pequeño para estar completamente vacunado.

Complicaciones de la tos ferina

Las complicaciones más graves y las muertes se producen sobre todo en lactantes menores de 6 meses. Las complicaciones incluyen:

• Neumonía.

• Apnea.

• Convulsiones.

• Encefalitis.

• Otitis media.

• Deshidratación.

• Pérdida de peso.

• Problemas causados por el aumento de la presión intratorácica o intraabdominal durante la tos, como:

  • Costillas fracturadas.

  • Hemorragia subconjuntival.

  • Hernia inguinal u otras hernias.

  • Prolapso rectal.

  • Neumotórax.

  • Incontinencia urinaria.

  • Petequias.

Pronóstico

Las infecciones más graves suelen afectar a los lactantes, y la morbilidad y mortalidad son mayores en los menores de 6 meses. Entre los lactantes menores de 2 meses, la tasa de letalidad es aproximadamente del 1%.¹² Las enfermedades graves son menos frecuentes en niños mayores y adultos.

La tos puede durar tres meses o más y las futuras infecciones de las vías respiratorias superiores pueden producir la tosferina durante un tiempo después.

Prevención de la tos ferina²

Véase el artículo separado sobre la vacunación contra la tos ferina. Al igual que en el caso anterior, el programa de vacunación en el Reino Unido se ha ampliado para incluir a las mujeres embarazadas con el fin de proteger a los recién nacidos antes de su primera vacunación sistemática.

Las recomendaciones actuales de tratar los casos con antibióticos tienen por objeto reducir la propagación a otras personas en lugar de influir en el curso de la enfermedad para el individuo. La exclusión de la escuela o el lugar de trabajo debe seguir las orientaciones establecidas en la sección "Infecciosidad y periodo de incubación".

Se debe ofrecer profilaxis a los contactos cercanos, como se ha indicado anteriormente.