Tos crónica en adultos

¿Qué es una tos crónica?

La tos es una reacción inespecífica a la irritación en cualquier parte desde la faringe hasta los pulmones. La tos se puede dividir en tos aguda autolimitada, que dura menos de tres semanas, o tos crónica persistente, que generalmente dura más de ocho semanas. La tos que dura un período intermedio de 3-8 semanas se llama tos subaguda.¹ Unexplained chronic cough causes significant impairments in quality of life.²

• La prevalencia global estimada de la tos crónica es del 2-18%.³

• Cuando es grave, causa un efecto adverso importante en la calidad de vida con comorbilidades como incontinencia, síncope por tos y disfonía, lo que lleva al aislamiento social, depresión y dificultades en las relaciones.⁴

• Los factores de riesgo incluyen la atopia y el tabaquismo. La tos puede estar relacionada con el trabajo y una historia ocupacional detallada es muy importante en la evaluación.

• A pesar de una investigación exhaustiva y un manejo empírico, una proporción considerable de personas con tos subaguda y crónica tienen tos inexplicada, para la cual las opciones de tratamiento son limitadas.⁵

El reflejo de la tos se desencadena por cambios mecánicos o inflamatorios o irritantes en las vías respiratorias. La vía aferente es a través del nervio vago hacia las neuronas respiratorias denominadas el 'centro de la tos' en el tronco encefálico. Los centros corticales superiores también controlan la tos. La tos crónica tiende a inhibirse durante el sueño.

La tos crónica a menudo se asocia con la hiperreactividad bronquial (hiperrespuesta bronquial), que puede persistir en ausencia del evento inicial de tos. La hiperrespuesta bronquial se define como un estado de sensibilidad aumentada a una amplia variedad de estímulos que estrechan las vías respiratorias, por ejemplo, el ejercicio, el aire seco o frío y los aerosoles hipertónicos o hipotónicos. Ocurre en el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), pero también puede ocurrir en ausencia de enfermedad pulmonar.

La mayoría de los casos de tos molesta reflejan la presencia de un agravante (asma, medicamentos, factores ambientales, reflujo gastroesofágico,⁹ upper airway pathology) in a susceptible individual. The most common causes of chronic cough, other than smoking in adults, are postnasal drip, asthma and gastro-oesophageal reflux disease (GORD). Chronic refractory cough also often occurs after a viral infection.¹⁰

Causas comunes de la tos crónica

• Fumar (activo o pasivo).

• Asma (and its variants, ie cough-variant asthma, eosinophilic bronchitis) - all of which are steroid-responsive.

• EPOC.

• ERGE.

• Goteo posnasal.

• Contaminación ambiental, especialmente partículas PM10 (partículas de 10 micrómetros o menos).

• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA).

• Exposición ocupacional a irritantes (incluyendo trabajadores agrícolas, trabajadores expuestos a condiciones ácidas calientes en una fábrica de botellas, y trabajadores expuestos a pimientos picantes).

• Tos ferina - a possible cause in adults. However, a test of treatment is not feasible, antibiotics do not affect the course of the disease if they are given more than seven days into the illness, and 27% of infected adults will still be coughing at 90 days, with no evidence that intervention alters this.¹¹

Causas menos comunes

• Cardiovascular - insuficiencia ventricular izquierda, émbolos pulmonares, aneurisma aórtico.

• Chronic infections - bronquiectasias, tuberculosis, fibrosis quística, absceso pulmonar.

• Postinfectious cough - may be more likely following infection with Mycoplasma pneumoniae, coronavirus (COVID-19), neumonía por clamidia y tos ferina.

• Parenchymal lung diseases - fibrosis pulmonar intersticial, emphysema, sarcoidosis.

• Tumours - cáncer de pulmón, carcinoma metastásico, mesothelioma, linfoma (linfoma de Hodgkin o linfoma no Hodgkin), otros tumores mediastínicos, tumores benignos.

• Upper airway conditions (other than chronic rhinitis, above) - chronic tonsil enlargement, apnea obstructiva del sueño, ronquidos crónicos, irritación del meato auditivo externo. Los problemas laríngeos son cada vez más reconocidos como parte de la tos crónica.¹²

• Foreign body in large airways - recurrent aspiración, cuerpo extraño inhalado, suturas endobronquiales.

• Raramente, la tos puede deberse a arritmias cardíacas.¹³

• Tos solo al estar en decúbito supino - puede deberse al colapso de las vías respiratorias grandes.

• Panbronquiolitis difusa - una causa reconocida en Japón, responde a antibióticos macrólidos en dosis bajas (pero es resistente a los esteroides).

• La tos crónica puede ser una manifestación de un tic involuntario complejo (por ejemplo, como a veces se observa en el síndrome de Tourette).

• Un pequeño estudio sugirió que la deficiencia de vitamina B12 contribuye a la tos crónica (quizás debido a la neuropatía sensorial).¹⁴

• Idiopático o psicógeno: un diagnóstico de exclusión.

Historia

• Naturaleza de la tos: seca, con esputo, con sangre.

• Patrón de tos: duración, frecuencia, nocturna, asociación con comer o hablar.

• Atopia - anote si hay algún historial de esto.

• Fumar y ocupación.

• Medicamentos (especialmente inhibidores de la ECA).

• Señales de alerta (ver recuadro).

Examen

• Signos sistémicos - por ejemplo, fiebre, pérdida de peso, acropaquia, linfadenopatía.

• Signos de las vías respiratorias superiores - por ejemplo, ronquera, habla nasal.

• Signos focales en el pecho.

• Sistema cardiovascular.

• Flujo espiratorio máximo.

Causas comunes de la tos y sus síntomas¹⁶

Los estudios han demostrado una baja frecuencia de condiciones pulmonares graves en pacientes que tienen una tos seca crónica aislada y un examen físico, radiografía de tórax y espirograma normales.⁷

Una estrategia sugerida para la atención primaria, utilizando el principio de diagnóstico por 'prueba de tratamiento' es:

• Historia y examen. Busque 'señales de alerta' que requieran una investigación temprana (ver recuadro).

• Suponiendo que no haya señales de alerta, causas obvias o signos anormales en el examen, proceda de la siguiente manera:

  • Para los fumadores, las investigaciones iniciales son la radiografía de tórax y la espirometría, con el consejo de dejar de fumar. Si fumar es la causa, la tos debería mejorar dentro de las ocho semanas después de dejar de fumar.

  • Para los no fumadores, si están tomando un inhibidor de la ECA, prueben dejar/reemplazar este medicamento. La tos inducida por el inhibidor de la ECA debería mejorar dentro de las cuatro semanas de dejar el medicamento. Luego considere una radiografía de tórax y espirometría (o mediciones de flujo máximo en serie, si la espirometría no está disponible).

• Assess the likely diagnosis and refer/instigate trial of treatment accordingly:
  

  • ¿Enfermedad grave? - consulte a la clínica de tórax.

  • Asthma? - see the separate Asma article.

  • ¿ERGE? - prueba de inhibidores de la bomba de protones en dosis altas (puede requerir hasta 12 semanas para mejorar).

  • ¿Síndrome de goteo postnasal? - prueba de antihistamínicos o esteroides nasales.

Próximos pasos

• Análisis de sangre - FBC (infección, eosinofilia), ESR/CRP (infección, malignidad, trastornos del tejido conectivo).

• Evalúe otros factores contribuyentes, por ejemplo, enfermedad por reflujo, rinitis, ocupación (puede haber más de un factor causando tos crónica). Intente tratar estos factores (o eliminar la causa, si es ocupacional) por un período limitado para observar la respuesta.

Posibles investigaciones adicionales en atención secundaria¹⁸
Estas incluyen:

• Prueba de provocación bronquial (metacolina o histamina) - un resultado positivo apoya el diagnóstico de asma, pero la tos puede responder a esteroides incluso si es negativo.

• Evaluar la inflamación eosinofílica de las vías respiratorias - mediante análisis de esputo inducido o prueba de esteroides (prednisolona 30 mg diarios durante dos semanas).

• Broncoscopia - si se sospecha la inhalación de un cuerpo extraño, o cuando se han descartado las causas comunes.

• Ecocardiograma u otras investigaciones cardíacas - si se sospecha clínicamente una causa cardíaca.

• Prueba ambulatoria de pH esofágico de 24 horas y/o manometría esofágica.

• Radiología de los senos paranasales - por ejemplo, escaneo por TC o RM.

• Tomografía computarizada de alta resolución del tórax - sin embargo, hay un bajo rendimiento diagnóstico en este escenario.

Evaluación de la respuesta
Puede utilizar una herramienta de evaluación de la tos, como la escala visual analógica de la tos o el Cuestionario de Tos de Leicester.¹⁹

• Trate la(s) causa(s) subyacente(s), si es posible (consulte las secciones 'Evaluación inicial, investigación y tratamiento en atención primaria' y 'Evaluación adicional', arriba).

• Una estrategia de 'prueba de tratamiento' es a menudo apropiada, asegurando que cada tratamiento se use durante un tiempo suficiente - por ejemplo, ocho semanas para los esteroides inhalados, 12 semanas para el tratamiento anti-reflujo.⁶

• Cese del tabaquismo; evitar la exposición a irritantes.

• Si el manejo inicial no tiene éxito, puede ser necesario derivar a atención secundaria. Esto puede implicar a un neumólogo, un especialista en ORL y/o un gastroenterólogo, dependiendo del contexto individual.¹⁶

Tratamiento sintomático de la tos crónica

Tratamiento farmacológico²⁰
Existen varios medicamentos que pueden suprimir parcialmente la tos y la tos crónica, aunque el reflejo de la tos es extremadamente difícil de abolir. Además, hay una falta de evidencia sobre la eficacia de la mayoría de los medicamentos antitusivos. Las directrices de la Sociedad Torácica Británica indican: "No hay tratamientos efectivos que controlen la respuesta de la tos per se con una relación terapéutica aceptable."¹⁶

Cuando no hay una causa identificable, los supresores de la tos pueden ser útiles, especialmente si el sueño está alterado. Pueden causar retención de esputo y esto puede ser perjudicial en pacientes con bronquitis crónica o bronquiectasia.

La codeína puede ser efectiva pero puede causar dependencia. El dextrometorfano y la folcodina tienen menos efectos secundarios. Los antihistamínicos sedantes se utilizan como el componente supresor de la tos en muchas preparaciones compuestas para la tos a la venta al público. La morfina o la diamorfina en dosis más altas pueden usarse para la tos severa y angustiante en cuidados paliativos.

Los mucolíticos (por ejemplo, carbocisteína o erdosteína) se prescriben para facilitar la expectoración al reducir la viscosidad del esputo. En algunos pacientes con EPOC y tos productiva crónica, los mucolíticos pueden reducir las exacerbaciones. La terapia mucolítica debe suspenderse si no hay beneficio después de un ensayo de cuatro semanas. La inhalación de vapor con drenaje postural es efectiva en la bronquiectasia y en algunos casos de bronquitis crónica.

Las preparaciones para la tos demulcentes contienen sustancias calmantes como jarabe o glicerol y pueden usarse para aliviar una tos seca e irritante. Preparaciones como el linctus simple tienen la ventaja de ser inofensivas y económicas.

Se afirma que los expectorantes promueven la expulsión de secreciones bronquiales, pero no hay evidencia de que algún medicamento pueda facilitar específicamente la expectoración.

Los neuromoduladores de acción central como la gabapentina y la pregabalina pueden ser útiles para la tos crónica refractaria.¹⁰

Tratamientos no farmacológicos
Las técnicas de terapia del habla han demostrado beneficios para la tos crónica refractaria.¹⁰

Las complicaciones asociadas con la tos incluyen:

• Síncope por tos.

• Depresión, ansiedad, ira/frustración.

• Dificultades en las relaciones.

• Sueño perturbado.

• Disfonía.

• Fatiga.

• Calidad de vida reducida.

• Aislamiento social.

• Incontinencia urinaria de esfuerzo.