Proctalgia fugax y dolor anal

Sinónimos: dolor anorrectal funcional, proctalgia crónica, síndrome del piriforme, mialgia pélvica tensional, síndrome del elevador del ano

El dolor anorrectal funcional se produce en ausencia de cualquier anomalía clínica.¹ Es un síntoma relativamente frecuente.² Los pacientes suelen retrasar la consulta de este problema con un profesional sanitario, por vergüenza y miedo a un diagnóstico siniestro, tolerando los síntomas molestos durante largos periodos.

Los síndromes de dolor anorrectal funcional, definidos por los criterios de Roma IV, se basan en la duración de los síntomas y en los hallazgos del tacto rectal. El término "proctalgia crónica" se eliminó en los criterios de Roma IV.

En Roma III, la proctalgia crónica se subdividió en síndrome del elevador del ano si la tracción sobre los músculos elevadores durante el tacto rectal provocaba dolor o sensibilidad, mientras que el término "dolor anorrectal funcional no especificado" se utilizó si dicha tracción digital no provocaba dolor.

Sin embargo, un estudio de adultos jóvenes no identificó grupos de síntomas distintos para la proctalgia crónica frente a la proctalgia fugax, por lo que se eliminó el término "proctalgia crónica". Sin embargo, dado que los mecanismos fisiopatológicos y las indicaciones de tratamiento pueden diferir, se mantuvieron los siguientes términos:³

• Proctalgia aguda - proctalgia fugax (PF) (fugax = fugitivo/fugaz en latín).

• Síndrome del elevador del ano (LAS).

• Dolor anorrectal funcional no especificado (UFAP).

Se trata de síndromes de dolor anorrectal benignos y característicos. Sin embargo, a pesar de su naturaleza benigna, pueden causar graves molestias a quien los padece.

¿Qué causa el dolor anal?

• Estas afecciones son un enigma. Se cree que la PF se debe a un espasmo del esfínter anal. Se cree que la LA se debe a un espasmo de los músculos del suelo pélvico. Se desconoce la etiología de la UFAP. Existe un solapamiento considerable entre las tres afecciones.⁴

• Es importante obtener una historia precisa de la defecación.

• Pueden estar asociados al síndrome del intestino irritable (SII).

• Los músculos elevador del ano y esfínter anal son anatómicamente contiguos en la FP y la LA, por lo que pueden coexistir o ser manifestaciones diferentes de la misma disfunción subyacente.⁵

• Por lo general, el diagnóstico de estas afecciones puede realizarse a partir de los síntomas y el tacto rectal. Los diagnósticos más graves pueden presentarse de forma similar, por lo que es esencial realizar una evaluación clínica exhaustiva para excluir otras patologías antes de ofrecer tranquilidad.

• A menudo se asocian antecedentes de ansiedad o depresión, que deben evaluarse.⁴

• Se han asociado a una variedad de otras patologías que pueden tener importancia etiológica; por ejemplo, la neuralgia del nervio pudendo.⁶

Epidemiología

• Se calcula que la PF afecta al 8-18% de la población en el mundo desarrollado, y el LAS a alrededor del 6%.⁷

• El LAS parece afectar más a las mujeres que a los hombres, mientras que la PF parece afectar por igual a ambos sexos.⁸

• Se cree que sólo un tercio de las personas que sufren estas afecciones consultan a un profesional sanitario.⁹

Diagnóstico diferencial

• Síndrome del intestino irritable.

• Hemorroides ± trombosis.

• Fisura anal (suele causar dolor intenso localizado asociado a la defecación y después de ésta): debe ser visible en la proctoscopia.

• Úlcera rectal crónica solitaria.

• Cáncer colorrectal.

• Absceso o fístula anorrectal; hidradenitis supurativa.

• Proctitis (especialmente infección gonocócica/clamidial).¹⁰

• Enfermedad deCrohn/colitisulcerosa.

• Cuerpo extraño rectal.

• Prurito del ano.

• Enfermedad diverticular.

• Prolapso rectal.

• Coccigodinia (dolor neurálgico alrededor de la región del cóccix).

• Quistes retrorrectales.¹¹

• Condilomas acuminados(verrugas anogenitales).

• Tumores testiculares.

• Prostatitis.

• Cistitis intersticial.

• Causa psicológica.

• Síndrome del canal de Alcock (neuralgia pudenda por atrapamiento, puede presentarse de forma similar a la PF/ser etiológicamente relevante).¹²

• Miopatía hereditaria del esfínter anal.¹³

• Oclusión bilateral de la arteria ilíaca interna.

Investigaciones

• La endoscopia (rectosigmoidoscopia flexible o colonoscopia) debe considerarse en pacientes con dolor anorrectal crónico.

• Si es normal y hay sensibilidad del músculo puborrectal, debe considerarse la realización de otras pruebas, como la manometría anorrectal, la prueba de expulsión con balón y la defecografía por RM.¹⁴

• Dependiendo del nivel de incertidumbre clínica, otras investigaciones útiles pueden ser el hemograma, la ecografía pélvica y la endosonografía anorrectal.

Proctalgia fugaz

Presentación¹⁵

• Síntomas:

  • Episodios recurrentes de calambres súbitos e intensos localizados en el recto.

  • Duran desde segundos hasta 30 minutos y se resuelven por completo.

  • El paciente no siente dolor entre los episodios.

  • Symptoms often occur at night and may wake the person who has the condition. Attacks are infrequent (<5 times yearly in 51% of patients).⁷

• Señales:

  • La PF no presenta signos y el diagnóstico se realiza sobre la base de los síntomas característicos y la ausencia de signos de otra patología.

  • La exploración abdominal y rectal digital deben constituir la evaluación mínima del dolor anal.

  • Lo ideal sería realizar una anoscopia/proctoscopia.¹⁴

  • Considerar examen ginecológico/escrotal si procede.

  • En determinados pacientes en los que se sospeche una patología más alta en el colon, puede ser necesario un examen más exhaustivo con un sigmoidoscopio o un colonoscopio.

  • Merece la pena comprobar si hay signos de anemia si se sospecha una hemorragia gastrointestinal.

Gestión

• Una vez hecho el diagnóstico, suele bastar con tranquilizar al paciente.

• Los síntomas son tan pasajeros que rara vez se necesita tratamiento farmacológico.

• En pacientes que sufren ataques frecuentes, graves y prolongados, se ha demostrado que el salbutamol inhalado reduce su duración.⁷

• La mayoría de los demás tratamientos (como el diltiazem oral, el nitrato de glicerilo tópico y los bloqueos nerviosos) actúan relajando el espasmo del esfínter anal, pero no están respaldados por ensayos controlados aleatorizados.²

• Los problemas psicológicos coexistentes deben tratarse con terapias conductuales y/o farmacológicas.⁷

Síndrome del elevador del ano

Presentación

• Síntomas:

  • Sensación vaga de dolor o presión en la parte alta del recto, que a menudo empeora al sentarse y se alivia al caminar.

  • El dolor tiende a ser constante o recurrente y a durar más de 30 minutos.

  • Duran de horas a días.

  • Para satisfacer los criterios diagnósticos, los síntomas deben estar presentes durante tres meses y aparecer al menos seis meses antes del diagnóstico.⁷

  • Deben haberse excluido otras causas de dolor similar (véase "Diagnóstico diferencial", más arriba).

• Señales:

  • En el LAS, la tracción posterior sobre el puborrectal revela tensión de los músculos elevadores del ano y sensibilidad o dolor. (Esto diferencia entre el LAS y el dolor anorrectal funcional no especificado (UFAP)).¹⁴

  • La sensibilidad puede ser predominantemente izquierda y el masaje del músculo puborrectal puede provocar la molestia característica.

Gestión

La educación del paciente y su tranquilidad son una parte importante del tratamiento. La biorretroalimentación ha demostrado su eficacia en ensayos aleatorizados, pero si no se dispone de ella, la estimulación eléctrica es una alternativa adecuada. Otros tratamientos que han resultado beneficiosos son el masaje digital, los relajantes musculares y los baños de asiento.⁴

Dolor anal funcional no especificado

Los pacientes con UFAP tienden a no responder al biofeedback. Los pacientes que responden al biofeedback pueden identificarse a menudo mediante una sencilla prueba de evacuación con balón utilizando un catéter de Foley. Los pacientes con proctalgia que no responden suelen presentar depresión y ansiedad, por lo que puede resultar beneficioso tratar estos trastornos.⁹ Un estudio de inyecciones de toxina botulínica produjo buenos resultados en pacientes con dolor anal funcional crónico, una alta proporción de los cuales presentaba UFAP.¹⁶

Nota médico-legal

• Al examinar la zona anogenital, asegúrese de que el paciente está plenamente informado de lo que puede esperar y de las razones por las que es necesario el examen.

• Deberá ofrecerse un acompañante adecuado que asista a los exámenes íntimos.

• Documente la presencia de un acompañante y su identidad junto con los resultados del examen.

• Garantice la intimidad y la dignidad del paciente, e interrumpa el examen si en algún momento usted o el paciente se sienten descontentos o incómodos con la situación.

• No dé por sentado que, por ser del mismo sexo que el paciente, no se necesita un acompañante.

• Para más información, consulte el artículo separado Tacto rectal.