Conjuntivitis infecciosa

Este artículo trata sobre la conjuntivitis infecciosa. El artículo separado Diagnóstico de problemas conjuntivales cubre la evaluación de la inflamación conjuntival y trata otras causas de conjuntivitis:

• Traumatismo conjuntival.

• Afecciones degenerativas de la conjuntiva (pinguécula, pterigión, concreciones, quistes de retención).

• Otras afecciones inflamatorias (síndrome de pesca mucosa, conjuntivitis leñosa).

• Enfermedades mucocutáneas ampollosas(penfigoide cicatricial, síndrome de Stevens-Johnson).

• Lesiones conjuntivales (pigmentadas, tumores escamosos y otros tumores).

¿Qué es la conjuntivitis infecciosa?

La conjuntivitis infecciosa suele estar causada por virus o bacterias:

• La conjuntivitis bacteriana suele ser una enfermedad benigna autolimitada. Sin embargo, a veces puede ser grave o indicar una enfermedad sistémica grave subyacente. En ocasiones, puede provocar una morbilidad ocular y sistémica importante.

• La conjuntivitis vírica puede prolongarse y, en algunos casos, tener consecuencias duraderas. La infección por adenovirus suele ser (aunque no siempre) leve y autolimitada, mientras que los herpesvirus pueden causar queratitis y uveítis asociadas importantes.

¿Es frecuente la conjuntivitis infecciosa? (Epidemiología)¹

• En adultos, la conjuntivitis vírica es más frecuente que la bacteriana; sin embargo, en niños y ancianos, la conjuntivitis bacteriana es más frecuente que la vírica.

• En la práctica general, aproximadamente el 1% de todas las consultas son por conjuntivitis infecciosa aguda .

• La conjuntivitis infecciosa representa alrededor del 35% de todos los problemas oculares que se presentan en la práctica general, con 13-14 casos por cada 1.000 habitantes al año.

• Las tasas más altas de diagnóstico se dan en niños menores de 7 años y los diagnósticos alcanzan su punto máximo entre los meses de diciembre y abril.²

• Las estimaciones de la proporción de conjuntivitis infecciosas de origen bacteriano varían mucho de un estudio a otro. Estudios recientes en atención primaria estiman que entre el 33% y el 78% de los casos son de origen bacteriano.

Diferenciar conjuntivitis bacteriana, vírica y alérgica^{3 4}

No siempre es fácil determinar si una conjuntivitis aguda simple es bacteriana, vírica o alérgica. El hisopado proporciona la respuesta más precisa, pero no es práctico realizarlo en todos los pacientes. Sin embargo, en casos graves, resistentes, atípicos o en pacientes inmunodeprimidos, es importante realizar cultivos y pruebas de sensibilidad.

• Los antecedentes de conjuntivitis infecciosa y de prurito hacen menos probable la afectación bacteriana actual, ya que el prurito sugiere una causa alérgica y la recurrencia sugiere una conjuntivitis vírica.

• La ausencia de prurito y la ausencia de antecedentes positivos de conjuntivitis infecciosa hacen más probable el diagnóstico de conjuntivitis bacteriana.

• Una secreción purulenta y pegajosa sugiere una infección bacteriana.

• La secreción acuosa es más sugestiva de conjuntivitis vírica o alérgica.

• Los ganglios linfáticos preauriculares son sugestivos de conjuntivitis viral.

• Los párpados pegados por la mañana no indican necesariamente la presencia de una secreción purulenta. La conjuntivitis vírica y la conjuntivitis alérgica a menudo hacen que los párpados se cierren al despertar, debido a la sequedad de las lágrimas y las secreciones serosas.

Conjuntivitis bacteriana^{1 5}

Síntomas

• Molestias: ardor o arenilla, pero no punzante.

• Un dolor importante sugiere un diagnóstico más grave.

• La visión suele ser normal, aunque es frecuente que aparezcan "manchas", sobre todo al despertar.

• La secreción tiende a ser espesa en lugar de acuosa.

• Puede haber fotofobia leve. Una fotofobia importante sugiere una conjuntivitis adenovírica grave o una inflamación de la córnea.

Historia

• Pregunte sobre el uso de lentes de contacto: establezca si esto podría afectar a la córnea.

• Inicio y duración: en los casos crónicos, considere la posibilidad de una infección de transmisión sexual (ITS).

• Uso de medicamentos sin receta: considerar si podría tratarse de una reacción a gotas o pomadas administradas previamente.

• Historial de contactos: establecer si alguien más lo ha tenido (familia, escuela, trabajo).

• Antecedentes laborales: ¿debe el paciente ir a trabajar?

Hallazgos

• Ojo rojo, con congestión uniforme de todos los vasos sanguíneos conjuntivales.

• Suele provocar una secreción mucopurulenta de color blanco amarillento.

• Los ojos pueden ser difíciles de abrir por la mañana, con los párpados pegados por la secreción.

• La conjuntivitis bacteriana suele ser bilateral (aunque a menudo secuencial).

• La agudeza visual debe ser normal, aparte de la borrosidad leve y temporal secundaria a la secreción.

• Puede haber folículos conjuntivales, que son acumulaciones redondas de linfocitos, más prominentes en el fórnix inferior, que aparecen como pequeños nódulos en forma de cúpula, pálidos en la parte superior y rojos en la base. Suelen aparecer en conjuntivitis causadas por virus, bacterias atípicas y toxinas, incluidos algunos medicamentos tópicos. Las papilas tienen un aspecto más empedrado y son rojas en la superficie y pálidas en la base. Suelen asociarse a una respuesta alérgica o a un cuerpo extraño.

Tipos de conjuntivitis bacteriana^{6 7}

Conjuntivitis bacteriana simple

Las causas bacterianas comunes incluyen Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae y, en niños, Haemophilus influenzae. Es más frecuente en lactantes y niños.

La presentación típica es de ojos rojos bilaterales, incómodos, con secreción mucopurulenta blanco-amarillenta. Los párpados suelen estar cerrados al despertar. Ocasionalmente, hay fotofobia leve. Puede haber evidencia de costras y edema del párpado, filamentos mucosos y papilas conjuntivales. Ocasionalmente, se observa queratitis punteada superficial.

Los factores de riesgo en niños incluyen la obstrucción del conducto nasolagrimal, la otitis media o faringitis concomitantes y la exposición a un individuo afectado. En adultos, otros factores de riesgo son la malposición del párpado, la deficiencia lagrimal grave, la inmunosupresión y los traumatismos.

Conjuntivitis gonocócica⁸

El inicio suele ser rápido (12-24 horas), con inflamación conjuntival hiperpurulenta unilateral o bilateral. Hay edema sensible del párpado, secreción profusa, queratitis (con edema, captación de fluoresceína, disminución de la agudeza visual y fotofobia) y linfadenopatía preauricular. La conjuntivitis gonocócica, aunque poco frecuente, es una enfermedad de alto riesgo que tiende a invadir la córnea y que, si no se trata, puede provocar la perforación del globo y graves trastornos visuales.

El organismo causante es Neisseria gonorrhoeae. Los factores de riesgo son el contacto con personas infectadas y la presencia de otras ITS.

Debe ofrecerse a los pacientes la detección de otras ITS, incluida la clamidia. Las parejas sexuales también deben ser localizadas y tratadas según proceda, lo que normalmente requerirá una derivación a los servicios locales de salud sexual.

Infección por clamidia⁹

La conjuntivitis por inclusión clamidiana está causada por los serotipos D a K de Chlamydia trachomatis . Se transmite por autoinoculación o contagio de ojo a ojo. Es una ITS con un periodo de incubación de una semana, que puede asociarse a uretritis o cervicitis.

Suele causar una conjuntivitis crónica de bajo grado (que puede persistir de 3 a 12 meses si no se trata), con una secreción verde filamentosa por la mañana. Pueden observarse folículos conjuntivales inferiores, pannus corneal superior y ganglios linfáticos preauriculares palpables.

Los factores de riesgo son el contacto con personas infectadas y la presencia de otras ITS.

El tracoma está causado por los serotipos A a C de C. trachomatis y surge en un contexto de saneamiento deficiente. Es la tercera causa más común de discapacidad visual grave en todo el mundo, provocando cambios cicatriciales conjuntivales graves y ulceración y cicatrización corneales secundarias.

Oftalmia neonatal¹⁰

Describe cualquier conjuntivitis en los primeros 28 días de vida. Puede ser inducida químicamente (normalmente por gotas de nitrato de plata) o surgir como resultado de una infección por contaminación del tracto genital materno. La mayoría son bacterianas: alrededor del 50% se deben a bacterias comunes como Staphylococcus, Streptococcus y Haemophilus. El 20-40% se debe a una infección por clamidia y alrededor del 1% a una infección gonocócica. Todos los casos deben remitirse a oftalmología. Existe un artículo específico sobre la oftalmia neonatal.

Tratamiento y manejo de la conjuntivitis bacteriana¹

La mayoría de los casos de conjuntivitis bacteriana son autolimitados y el tratamiento suele ser de apoyo. La conjuntivitis causada por una infección gonocócica o clamidial debe tratarse con antibióticos.

La conjuntivitis en usuarios de lentes de contacto debe evaluarse con fluoresceína para descartar la tinción de la córnea, ya que es una complicación que puede poner en peligro la visión. En caso de duda, debe remitirse al oftalmólogo. En ausencia de afectación corneal, los usuarios de lentes de contacto también deben ser tratados con antibióticos.

Consejos a los pacientes sobre la conjuntivitis bacteriana simple

• La conjuntivitis infecciosa es una enfermedad autolimitada que suele remitir sin tratamiento en 1-2 semanas. Si los síntomas persisten durante más de dos semanas deben volver para revisión.

• Acudir urgentemente al médico en caso de dolor o fotofobia ocular acusados, pérdida de agudeza visual o enrojecimiento ocular acusado.

• Quítese las lentes de contacto, si las lleva puestas, hasta que todos los síntomas y signos de infección hayan desaparecido por completo y se haya completado cualquier tratamiento durante 24 horas.

• Los colirios lubricantes pueden reducir las molestias oculares; están disponibles tanto con receta médica como sin ella.

• Limpiar las secreciones infectadas de párpados y pestañas con un algodón empapado en agua.

• Lávese las manos regularmente, sobre todo después de tocarse los ojos.

• Evita compartir almohadas y toallas.

• No es necesario excluir a un niño de la escuela o la guardería si tiene conjuntivitis infecciosa, ya que las enfermedades infecciosas leves no deben interrumpir la asistencia a la escuela.¹¹ Una excepción sería que se produjera un brote de conjuntivitis infecciosa, en cuyo caso la escuela debería solicitar asesoramiento a la Agencia de Protección de la Salud.

• Los adultos que trabajen en estrecho contacto con otras personas, o con pacientes vulnerables, deben evitar dicho contacto hasta que se haya asentado el alta.

Uso de antibióticos para la conjuntivitis bacteriana

Argumentos a favor del uso de antibióticos
Los antibióticos tópicos disminuyen la duración de la conjuntivitis bacteriana y permiten volver antes al colegio o al trabajo. Una revisión Cochrane de 2012 (que aún debe actualizarse) de 11 ECA llegó a la conclusión de que, aunque la conjuntivitis bacteriana aguda suele ser autolimitada, el uso de colirios antibióticos se asocia a una mejora modesta de las tasas de remisión clínica y microbiológica.¹² Los autores concluyen que, por lo tanto, debe considerarse el uso de colirios antibióticos para acelerar la resolución de los síntomas y la infección.

Argumentos contra el uso de antibióticos

• Muchos de los casos de conjuntivitis que se ven en atención primaria son víricos. Estos casos no se beneficiarán del uso de antibióticos.

• La conjuntivitis bacteriana no suele ser grave y debe contraponerse al elevado coste anual de esta medicación y al riesgo adicional para la población de que aumente la resistencia bacteriana.

Los pacientes suelen resistirse a un tratamiento conservador, sobre todo si siempre se les ha tratado con gotas. Un enfoque pragmático es tratar cuando los síntomas sugieren una causa bacteriana y están causando mayor malestar, cuando se está impidiendo la asistencia a la escuela, al trabajo o a la guardería y cuando el paciente lleva lentes de contacto (aunque las lentes no deben llevarse mientras dure el tratamiento).

El consejo actual sugiere ofrecer un antibiótico tópico ocular a una persona con conjuntivitis infecciosa cuando la afección es grave o puede llegar a ser grave, siempre que se puedan excluir con seguridad causas graves de ojo rojo.^{13 14 15} No existen definiciones consensuadas de conjuntivitis leve, moderada o grave.

Administración de medicamentos¹

Gotas frente a pomada

• Las pomadas son sucias y pueden manchar, causando visión borrosa que las hace poco prácticas para el uso diurno en muchas personas. Sin embargo, la pomada mantiene la concentración del agente antibacteriano en el ojo durante más tiempo que las gotas. Algunas personas, como las que tienen artritis en las manos, encuentran que la pomada es más fácil de aplicar.

• Las gotas deben prescribirse preferentemente a las pomadas cuando el paciente esté tomando otros colirios.

• Lo ideal es utilizar gotas de día y pomada de noche.

• No deben utilizarse lentes de contacto durante el tratamiento.

Para más información general sobre prescripciones oculares, consulte el artículo independiente Medicamentos oculares: prescripción y administración.

Opciones de antibióticos

El cloranfenicol es el fármaco de elección para las infecciones oculares superficiales. Es bacteriostático, con un espectro de acción relativamente amplio frente a la mayoría de las bacterias Gram-positivas y Gram-negativas.

• Debe evitarse en personas que hayan experimentado mielosupresión durante una exposición previa al cloranfenicol, en quienes padezcan una discrasia sanguínea o tengan antecedentes familiares de discrasias sanguíneas y en pacientes que estén tomando simultáneamente otros fármacos mielotóxicos.

• Debe evitarse en mujeres embarazadas o en período de lactancia, ya que no se ha establecido su seguridad.

• Debe evitarse el uso prolongado, ya que puede aumentar la probabilidad de sensibilización y resistencia.

El ácido fusídico es útil para las infecciones estafilocócicas y es un agente antibacteriano alternativo al cloranfenicol.

• Considérelo especialmente en mujeres embarazadas, en personas con antecedentes personales o familiares de discrasias sanguíneas, como la anemia aplásica, y en pacientes intolerantes al cloranfenicol.

Los aminoglucósidos tienen una cobertura incompleta frente a Streptococcus spp. y Staphylococcus spp., lo que los descarta como tratamiento de primera línea.

• Se ha registrado una incidencia relativamente mayor de toxicidad para el epitelio corneal con el uso prolongado de aminoglucósidos.

Las fluoroquinolonas, como el ciprofloxacino y el ofloxacino, se reservan para las infecciones oculares graves con el fin de limitar la aparición de resistencias bacterianas.

• Las fluoroquinolonas tienen escasa cobertura frente a Streptococcus spp.

• Los colirios de ciprofloxacino están autorizados para las úlceras corneales; se requiere una aplicación intensiva (especialmente en los dos primeros días) durante todo el día y la noche.¹⁶

La gentamicina, el ciprofloxacino, el levofloxacino, el ofloxacino y la polimixina B son eficaces para las infecciones causadas por Pseudomonas aeruginosa (los usuarios de lentes de contacto son un grupo de riesgo de infección pseudomónica).

Tratamiento de la conjuntivitis bacteriana atípica

Tracoma: puede tratarse con azitromicina oral.

Clamidia: existe un debate en curso sobre qué antibiótico es más eficaz (solo o en combinación). Tratamiento tópico con pomada de tetraciclina (durante seis semanas) y doxiciclina sistémica (100 mg al día durante 1-2 semanas) o azitromicina (1 g en dosis única) o eritromicina (500 mg al día durante una semana si la tetraciclina está contraindicada).

Conjuntivitis gonocócica: en los últimos años sólo se ha publicado un estudio sobre el tratamiento de la conjuntivitis gonocócica en adultos. En ese estudio, los 12 pacientes respondieron bien a una única inyección intramuscular de 1 g de ceftriaxona, junto con un único episodio de lavado ocular con solución salina.¹⁷

Oftalmia gonocócica neonatal: el tratamiento precoz y la derivación son esenciales. Aunque esta enfermedad es poco frecuente, debe sospecharse en caso de conjuntivitis purulenta en neonatos, ya que si no se trata precozmente puede comprometer gravemente la visión. Las directrices de la OMS sugieren una dosis IM única de ceftriaxona 50 mg/kg (máximo 150 mg) IM, kanamicina 25 mg/kg (máximo 75 mg) o espectinomicina 25 mg/kg (máximo 75 mg) IM. Los antibióticos tópicos no están indicados, aunque algunas fuentes sugieren el uso de bacitracina tópica. También se recomienda el lavado salino regular.¹⁸

Complicaciones de la conjuntivitis bacteriana¹

Las complicaciones graves son poco frecuentes en la conjuntivitis bacteriana simple del adulto.

• Ulceración corneal: las córneas sanas e intactas son relativamente resistentes a las infecciones. Sin embargo, los usuarios de lentes de contacto pueden tener córneas comprometidas, sobre todo si no tienen cuidado con la higiene de las lentes. El epitelio corneal dañado constituye un punto de entrada potencial para los microorganismos.

• La conjuntivitis bacteriana crónica puede complicarse con blefaritis e inflamación de las glándulas de Meibomio.

• La otitis media se desarrolla en el 25% de los niños con conjuntivitis por H. influenzae.

• La enfermedad meningocócica invasiva complica la conjuntivitis meningocócica primaria hasta en un 18% de los casos.

• La conjuntivitis clamidial se complica con neumonía en el 10-20% de los casos.

• La conjuntivitis neonatal puede provocar una infección ocular localizada grave y complicaciones sistémicas potencialmente graves.

• La conjuntivitis gonocócica puede causar rápidamente ulceración corneal y comprometer la visión.

Pronóstico de la conjuntivitis bacteriana¹

La conjuntivitis bacteriana suele ser una enfermedad autolimitada que no causa ningún daño grave y que debería remitir espontáneamente en los siete días siguientes a su aparición.

La conjuntivitis clamidial en adultos es una afección crónica que dura meses. La conjuntivitis gonocócica puede causar graves daños en el globo ocular.

Conjuntivitis vírica^{15 19}

El tratamiento de la mayoría de las conjuntivitis víricas también es de apoyo.

Conjuntivitis adenovírica

La conjuntivitis adenovírica representa el 65-90% de las conjuntivitis víricas. Se trata de una afección muy infecciosa (incubación: 3-29 días, infecciosa durante dos semanas más) que puede ir de leve a grave. Existen muchos serotipos del adenovirus causante (que suele provocar infecciones respiratorias). Todos causan una conjuntivitis folicular, pero hay dos tipos distintos de presentación:

• Fiebre faringoconjuntival: es la forma más frecuente y suele ser leve. Es muy contagiosa y se transmite por contacto directo, pero también a través de colirios, frascos de rímel e incluso piscinas. Los síntomas sistémicos son dolor de garganta, fiebre y cefalea, pero la afectación de la córnea es muy rara.

• Queratoconjuntivitis epidémica: se trata de una infección adenovírica que afecta a la córnea. Esta afección es más grave, con formación de infiltrados corneales subepiteliales y pseudomembranas. Los pacientes pueden tener fotofobia y visión reducida mucho después de que la conjuntivitis remita.

Síntomas

• Los síntomas suelen comenzar en un ojo, volviéndose bilaterales al cabo de unos días.

• Suele haber antecedentes de infección de las vías respiratorias superiores o de contacto estrecho con alguien con un ojo rojo.

• Hay una sensación de quemazón o de cuerpo extraño arenoso.

• Los pacientes notan costras por la mañana.

• La secreción es acuosa y mucoide en lugar de purulenta y pegajosa.

Señales

• La conjuntiva suele estar muy enrojecida e irritada.

• Puede haber hemorragias conjuntivales puntiformes.

• Son frecuentes el enrojecimiento y el edema de los párpados.

• La linfadenopatía preauricular es un signo clásico.

• Suelen observarse folículos, sobre todo en la conjuntiva palpebral inferior.

• La afectación corneal se observa en la queratoconjuntivitis epidémica, pero no suele darse en la fiebre faringoconjuntival.

Los factores de riesgo incluyen la exposición a un individuo infectado, una infección de las vías respiratorias superiores y un examen ocular reciente.

Tratamiento y manejo de la conjuntivitis vírica^{15 19}

• La dirección es esencialmente solidaria.

• Las compresas frías y las lágrimas artificiales utilizadas varias veces al día pueden mejorar el confort.

• La conjuntivitis vírica puede durar de 4 a 6 semanas y puede empeorar antes de mejorar.

• No deben utilizarse lentes de contacto hasta que todos los síntomas y signos de infección hayan desaparecido por completo y se haya interrumpido cualquier tratamiento durante 24 horas.

• Los colirios lubricantes pueden reducir las molestias oculares; están disponibles tanto con receta médica como sin ella.

• Las secreciones infectadas deben limpiarse de párpados y pestañas con un algodón empapado en agua.

• Debe aconsejarse a los pacientes que se laven las manos con regularidad, sobre todo después de tocarse los ojos, y que eviten compartir almohadas y toallas.

• No es necesario excluir a un niño de la escuela o la guardería si tiene conjuntivitis infecciosa, ya que las enfermedades infecciosas leves no deben interrumpir la asistencia a la escuela. Una excepción sería que se produjera un brote de conjuntivitis, en cuyo caso la escuela debería pedir consejo a la Agencia de Protección de la Salud.

• No deben utilizarse gotas antibióticas o antivirales a menos que se sospeche una sobreinfección, ya que no existen colirios eficaces contra el adenovirus.

• Consulte a un especialista en caso de queratoconjuntivitis epidémica, ya que es necesario eliminar las pseudomembranas y pueden utilizarse colirios de esteroides para evitar la formación de cicatrices.

Conjuntivitis por el virus del herpes simple (VHS)²⁰

La conjuntivitis por VHS suele estar causada por la infección por el virus del herpes simple tipo 1 (VHS-1). Esto ocurre con mayor frecuencia en adultos jóvenes/de mediana edad (en contraste con el virus del herpes zóster, que es más frecuente en ancianos). La conjuntivitis está causada por la reactivación del virus latente y suele durar de 2 a 3 semanas.

La infección primaria suele ser subclínica (94-99% de los casos) y normalmente se produce en la infancia o la adolescencia. Cuando es sintomática suele causar una blefaroconjuntivitis en la que son características las vesículas y costras del párpado. La infección ocular se produce con la reactivación del virus, que permanece latente en el nervio trigémino.

La reactivación causa clásicamente queratitis epitelial (inflamación de la superficie de la córnea).

Entre los factores de riesgo de reactivación figuran el estrés físico, el estrés psicológico, el estrés ambiental, la inmunodepresión y una infección reciente de las vías respiratorias altas.

Síntomas

• Los síntomas suelen ser unilaterales (90%).

• Son habituales el dolor, la fotofobia, el lagrimeo y el enrojecimiento.

• La visión puede ser borrosa si hay ulceración corneal en el eje visual central.

Señales

• Ojo rojo, lloroso, con inyección conjuntival limbal (enrojecimiento alrededor de toda la córnea).

• Suele haber folículos.

• Pueden observarse vesículas cutáneas herpéticas concurrentes a lo largo del margen del párpado.

• La palpación de los ganglios linfáticos preauriculares es un signo clásico de conjuntivitis vírica.

• Los signos de una infección más profunda incluyen una córnea nebulosa (sugiere queratitis estromal) y una pupila irregular fija (iritis).

• Al teñir con fluoresceína se observa una úlcera dendrítica.

Complicaciones de la conjuntivitis por VHS

• Queratitis estromal: inflamación localizada de la capa epitelial de la córnea, que provoca edema corneal y (raramente) necrosis. Se trata de una respuesta inmunitaria más que de un efecto directo del virus vivo. El VHS también puede afectar al globo ocular en forma de queratouveítis.

La infección neonatal suele estar causada por el VHS-2 y se produce durante el parto vaginal.

La infección primaria por VHS se adquiere de un individuo infectado. La reactivación se produce con el estrés físico o psicológico, el estrés ambiental y la inmunodepresión.

Gestión

El herpes simple ocular requiere una derivación urgente a oftalmología para excluir la uveítis.

• El tratamiento antivírico tópico, como el aciclovir, es el tratamiento habitual.

• El uso de lentes de contacto debe interrumpirse hasta que los síntomas se hayan asentado y el tratamiento haya finalizado.

• Si la queratitis se extiende profundamente en el estroma, pueden utilizarse esteroides tópicos bajo supervisión especializada para evitar la cicatrización.

• Algunos pacientes con queratitis recurrente por VHS se mantienen con antivirales orales profilácticos a largo plazo.²¹

Pronóstico

• Las lesiones palpebrales y conjuntivales tienden a desaparecer en 1-2 semanas.

• La queratitis epitelial se resuelve en dos semanas y tiene buen pronóstico.

• Es más probable que la queratitis estromal provoque cicatrices en la córnea.

• Las recidivas son frecuentes, sobre todo en caso de queratitis estromal.

Herpes zóster oftálmico²²

Esta afección está causada por la reactivación del virus varicela-zóster latente, que da lugar al herpes zóster del dermatoma inervado. En el 15% de los casos de herpes zóster, el ojo se ve afectado, dando lugar al herpes zóster oftálmico. A diferencia de la infección ocular por herpes simple, es más frecuente en pacientes de edad avanzada.

Entre los factores de riesgo figuran los traumatismos físicos (incluida la cirugía), la inmunosupresión y una mayor edad.

Síntomas

• Los síntomas prodrómicos son típicos: fatiga, malestar general y fiebre baja durante un máximo de una semana.

• Puede producirse dolor ocular, enrojecimiento, lagrimeo y fotofobia.

• El dolor facial puede preceder a otros síntomas y suele limitarse a un dermatoma.

Señales

• Aparecen máculas eritematosas que luego evolucionan hacia una erupción vesicular que afecta a la frente, la periorbita y la punta de la nariz.

• Las lesiones evolucionan a pústulas y luego a costras, que acaban curándose en varias semanas.

• El dolor y la erupción se limitan a un dermatoma.

• Una erupción vesicular periorbitaria debe hacer sospechar.

• Si la punta de la nariz está afectada, existe un riesgo significativo (hasta el 85%) de complicaciones oculares. Esto se denomina signo de Hutchinson (véase el artículo separado Problemas corneales agudos y no agudos ): la rama nasociliar de la división oftálmica del nervio trigémino inerva el cuerpo ciliar, el iris, la córnea y la conjuntiva, así como los lados de la punta de la nariz (alae nasae).

Si el signo de Hutchinson no está presente, la afectación ocular es menos probable pero puede producirse: es probable que esté presente si el paciente refiere disminución de la visión, dolor ocular o fotofobia. La disminución de la sensibilidad corneal también es un signo útil de afectación ocular.

Gestión

• Iniciar tratamiento antiviral sistémico en cuanto se haga el diagnóstico (por ejemplo, aciclovir, valaciclovir o famciclovir) .

• Remitir para revisión oftalmológica. El ojo y las estructuras circundantes también pueden verse afectados y es necesario realizar un examen con lámpara de hendidura para excluir la afectación de la córnea o el desarrollo de uveítis, escleritis, retinitis, neuritis y parálisis de los nervios craneales. Las posibles secuelas incluyen cicatrices y glaucoma.

Conjuntivitis por molusco contagioso²³

Este virus oncogénico suele infectar la piel, pero en ocasiones se extiende a las mucosas (incluida la conjuntiva) de adolescentes y adultos jóvenes. Es frecuente en pacientes con SIDA. El inmunocompromiso es el principal factor de riesgo.

Señales

• El molusco se presenta como nódulos brillantes umbilicados, unilaterales o bilaterales, únicos o múltiples, en forma de cúpula, en el párpado o en el borde del párpado.

• Puede haber folículos conjuntivales, con o sin pannus corneal (conjuntiva que se arrastra por la córnea).

El molusco suele causar una conjuntivitis folicular crónica como resultado del vertido de proteínas víricas en la conjuntiva. Puede causar queratitis epitelial, pannus y cicatrices.

Gestión

• Remitir a los oftalmólogos para la escisión, crioterapia o cauterización de las lesiones.

• La resolución tarda entre 3 y 12 meses si no se trata: el tratamiento precoz mediante la extirpación de las lesiones reduce complicaciones como la cicatrización corneal.

Diagnóstico diferencial

La conjuntivitis unilateral que dura más de unos pocos días es inusual y debe dar lugar a una evaluación exhaustiva para detectar la posibilidad de otras afecciones oculares más graves.

Señales de alarma

• Dolor ocular de moderado a intenso o fotofobia.

• Enrojecimiento marcado en un ojo.

• Agudeza visual reducida.

Causas comunes de conjuntivitis

• Conjuntivitis vírica: son frecuentes la secreción acuosa y el ganglio linfático preauricular.

• Conjuntivitis bacteriana: es frecuente una secreción mucopurulenta, pero los síntomas suelen ser leves. La infección gonocócica, poco frecuente, constituye una excepción.

• Conjuntivitis alérgica: sugerida por prurito de moderado a intenso, rinitis u otros síntomas de fiebre del heno y/o elevaciones en empedrado en la conjuntiva tarsal.

• Un cuerpo extraño puede simular una conjuntivitis. En caso de sospecha, se recomienda abrir el párpado superior para examinarlo y teñirlo con fluoresceína.

• Traumatismos oculares, que pueden ser mecánicos o químicos.

• Episcleritis: enrojecimiento leve, agudo y localizado en uno o ambos ojos.

• Obstrucción nasolagrimal: es frecuente en neonatos y provoca una secreción ocular pegajosa. El ojo no está rojo y, por lo demás, el bebé se encuentra bien.

• La blefaroconjuntivitis y la meibomianitis suelen asociarse al acné rosáceo.

• Síndrome del ojo seco.

Problemas graves

• Glaucoma agudo: disminución de la agudeza visual, córnea nebulosa, pupila fija y malestar sistémico.

• Uveítis: dolor marcado, fotofobia y posible disminución de la agudeza visual, con un ojo rojo que no responde al tratamiento convencional, especialmente en pacientes con episodios previos o con enfermedades sistémicas que predisponen a la uveítis.

• Queratitis: suele presentarse con un ojo unilateral, agudamente doloroso, fotofóbico e intensamente inyectado. La queratitis por Acanthamoeba puede observarse en usuarios de lentes de contacto blandas con mala higiene, uso prolongado de lentillas o natación con lentillas puestas.

• Escleritis: suele presentarse con dolor ocular intenso y aburrido.

• Celulitis orbitaria: malestar sistémico con ojo rojo, visión borrosa, cefalea, diplopía, edema y eritema de los párpados, restricción de la motilidad ocular y dolor al movimiento. Los senos paranasales suelen estar afectados. Requiere ingreso urgente.

• Herpes simple ocular: ojo rojo, doloroso, con úlcera dendrítica observada en la tinción con fluoresceína.

• Herpes zóster oftálmico: erupción reveladora (o dolor herpético intenso que puede aparecer antes de la erupción). Puede asociarse a una conjuntivitis.

• Conjuntivitis hiperaguda: infección ocular grave que pone en peligro la visión y que requiere un examen oftalmológico y un tratamiento inmediatos. La infección se caracteriza por una secreción purulenta abundante de color amarillo verdoso que vuelve a acumularse después de ser limpiada. Los patógenos más frecuentes son N. gonorrhoeae y Neisseria meningitidis.

La Dra. Mary Lowth es autora o autora original de este folleto.