Fármacos oftálmicos: prescripción y administración

Principios generales

Existen varios métodos para conseguir concentraciones terapéuticas del fármaco en el ojo y sus estructuras circundantes. El más común, con diferencia, es la administración tópica, pero cuando se requieren concentraciones más altas del fármaco, se considera la inyección local o la administración sistémica. La prescripción y/o administración de esta última suele iniciarse en la Clínica Oftalmológica, con la excepción de unas pocas afecciones (por ejemplo, casos sospechosos de arteritis de células gigantes).

Administración tópica¹

Gotas oculares

• Se absorbe principalmente a través de la córnea, pero también se produce absorción a través de la mucosa conjuntival, dando lugar a efectos sistémicos.

• Se alcanzan altas concentraciones intraoculares si se aplica regularmente.

• Las gotas pueden presentarse en forma de solución (transparente; por ejemplo, gotas anestésicas) o en suspensión (turbia; por ejemplo, esteroides).

• El tiempo de contacto fármaco-ojo es corto, por lo que suelen necesitar una aplicación más frecuente.

Pomadas oculares

• Las pomadas permiten un tiempo de contacto prolongado; por lo tanto, se requieren aplicaciones menos frecuentes (buenas para uso nocturno).

• Ayudan a la lubricación, por lo que no siempre es necesario el uso simultáneo de lubricante (a menos que haya habido un uso intensivo previo o haya una abrasión grande).

Instrucciones para pacientes que utilizan colirios o pomadas oculares²

Gotas oculares

• Lávese las manos antes y después de utilizar las gotas.

• Para usuarios de lentes de contacto: véase más abajo.

• Agite la botella.

• Instilar en el fórnix conjuntival inferior e idealmente mantener el ojo cerrado durante 1-2 minutos después de la aplicación.

• Sólo se necesita una gota por dosis.

• Minimizar la absorción sistémica y los efectos adversos cerrando los ojos después de administrar el colirio, presionando suave pero firmemente el conducto lagrimal contra la nariz durante al menos un minuto y eliminando después el exceso de solución con un pañuelo absorbente.

Pomada ocular

• No utilizar con lentes de contacto (véase más abajo).

• Aplique una pequeña cantidad de pomada a lo largo de la PARTE INTERIOR del párpado inferior y parpadee para ayudar a extenderla sobre la córnea. Limpie el exceso antes de la siguiente aplicación.

• Al principio puede causar visión borrosa, que desaparecerá a medida que se disuelva la pomada.

Niños

• Las instrucciones son similares, pero es posible que tengas que pedirle a alguien que sujete al niño (los bebés y los niños pequeños pueden envolverse en una manta). Tendrás que tirar suavemente del párpado inferior hacia abajo mientras aprietas una gota en su interior. A continuación, suelte el párpado y deje que el niño parpadee. Limpie el exceso de líquido con un pañuelo limpio.

• Si esto resulta difícil, existe un método alternativo:

  • Inclina la cabeza del niño hacia atrás o túmbale boca arriba con los ojos cerrados.

  • Coloque la gota en el lado del ojo cerrado más cercano a la nariz.

  • Deje que su hijo abra el ojo o frótele suavemente los párpados para que la gota bañe el ojo.

Existe un folleto y un vídeo sobre la administración de colirios y pomadas oftálmicas a los niños.³⁴

Tenga también en cuenta:

• Si le resulta difícil saber si una gota ha entrado en el ojo, guarde las gotas en el frigorífico. Será más consciente de la gota cuando esté fría que si está a temperatura ambiente.

• Tenga en cuenta la fecha de caducidad y las instrucciones de conservación.

Lociones para los ojos

Se trata de soluciones utilizadas para la irrigación del saco conjuntival (para eliminar partículas e irritantes químicos). Lo normal es utilizar suero fisiológico estéril, pero en caso de urgencia se puede utilizar agua limpia.

Riego⁵

Necesitará varias bolsas de suero fisiológico, un set de donación y toallas.

• Siente al paciente junto a un lavabo. Instila gotas de anestesia e inclina suavemente la cabeza del paciente hacia atrás para que la sostenga sobre el borde del lavabo, explicándole lo que vas a hacer.

• Utilice una bolsa de 500 ml de solución salina y vacíela en el saco conjuntival a través de un irrigador estándar o utilizando un irrigador específico si dispone de él.

• Asegúrese de que se riegan tanto los fornices superiores como los inferiores.

• Si trata una lesión química, compruebe el pH con regularidad (por ejemplo, entre los cambios de bolsa). Necesitará varias bolsas; el volumen necesario para alcanzar un pH neutro varía, pero puede ser de hasta 10 L en casos graves.

Consulte el artículo separado Traumatismo ocular para obtener más información sobre las lesiones químicas y la irrigación del ojo.

Absorción sistémica de fármacos tópicos

• Esto ocurre más fácilmente con las gotas que con la pomada; la absorción se produce a través de los vasos conjuntivales.

• Puede limitarse en cierta medida comprimiendo el punctum medial y el saco nasolagrimal al aplicar la gota ("presione firmemente con el dedo sobre los párpados, junto a la nariz").

• El ojo contralateral puede verse afectado por la absorción sistémica del fármaco aplicado en el ojo tratado.¹

• Un culpable habitual son los betabloqueantes: compruebe los factores de riesgo.

• Se aplican las normas habituales relativas a pacientes embarazadas y lactantes.

Tratamiento farmacológico múltiple

• Si el paciente necesita más de una gota, deje pasar cinco minutos entre cada gota.

• Si hay una mezcla de gotas y pomadas: instilar primero las gotas y después la pomada al cabo de 4-5 minutos.

• Tratamiento tópico y sistémico: comprobar si hay duplicidades (p. ej., betabloqueantes) e interacciones farmacológicas (p. ej., inhibidores de la anhidrasa carbónica y diuréticos de asa).

Evitar la contaminación microbiana

• Utilizar envases de aplicación única en la clínica quirúrgica/servicio de urgencias (por ejemplo, gotas de fluoresceína).

• Lávese las manos antes y después de la aplicación; esto es especialmente importante si sospecha o está tratando una enfermedad ocular infecciosa.

• Deseche las botellas 28 días después de abrirlas.

Alergia a las gotas: toxicidad de los conservantes²

En la medicación tópica oftálmica se utiliza una amplia variedad de conservantes para mantenerla estéril. Estos conservantes pueden ser tóxicos para la película lagrimal precorneal y alrededor del 10% de los pacientes también experimentan una reacción de hipersensibilidad a los conservantes, sobre todo al más utilizado: el cloruro de benzalconio.

Pueden experimentar enrojecimiento, picor, ardor, visión borrosa y, en los casos más graves, queratitis punteada (pequeñas manchas de fluoresceína en la córnea) o edema corneal (la córnea se vuelve borrosa).

El paciente suele relacionar claramente los síntomas con el inicio de las gotas. Cambiar a gotas monodosis: Minims® (vienen en pequeños viales individuales de plástico que sólo se pueden utilizar una vez). Consultar con el equipo de oftalmología si hay dudas sobre la relación entre las gotas y los síntomas y signos.

Una concentración elevada de fosfato en los colirios puede ser perjudicial para la córnea (esto se observó con el fosfato utilizado como tampón para las lágrimas artificiales de hialuronato sódico).⁶

Fármacos tópicos y uso de lentes de contacto

• Si se inicia el tratamiento en la comunidad, es esencial que esté seguro de que no se está tratando una úlcera corneal inducida por lentes de contacto: esto requiere un tratamiento y un seguimiento especializados.

• Evitar el uso de lentes de contacto blandas con gotas a menos que no contengan conservantes; se acepta el uso de lentes duras.

• Quítese las lentes de contacto blandas antes de instilar las gotas y espere al menos 15 minutos antes de volver a ponérselas. En el caso de las lentes de contacto corneales rígidas (duras), las gotas pueden instilarse con la lente puesta.⁷

• Las pomadas y colirios aceitosos no son compatibles con el uso de lentes de contacto.

Dificultades habituales en la administración tópica y consejos útiles

• La instilación de gotas puede ser complicada ("No puedo tocarme los ojos, doctor", paciente anciano con manos reumáticas): considere una alternativa en forma de pomada o un dispensador de gotas (distribuido por las empresas farmacéuticas para su producto individual: hable con el farmacéutico que lo dispensa). Los dispensadores son reutilizables.

• La pomada puede resultar incómoda y dar lugar a dermatitis de contacto: limpie el exceso tras su aplicación o considere la posibilidad de aplicar gotas.

• La adherencia al tratamiento de enfermedades oculares crónicas (p. ej., glaucoma) puede mejorarse simplificando los regímenes de gotas oftálmicas, proporcionando información adecuada y ofreciendo apoyo individualizado.

Inyecciones locales y tratamiento sistémico

Inyecciones locales: qué esperar⁸

Si a un paciente le dicen que le van a poner una "inyección en el ojo" (como la anestesia local antes de una operación de cataratas o el tratamiento con corticoides en una uveítis grave), experimentará lo siguiente:

• Se administrará una gota anestésica (de anestésico local tópico).

• Se aplicará un pequeño resorte para mantener los párpados abiertos (indoloro).

• Se realiza una pequeña incisión en la conjuntiva: no deben sentirla.

• Es probable que sientan la infiltración del agente: se prefiere el abordaje subtenoniano (la fascia de Tenon es una capa fibrosa resistente que rodea el globo) - la aguja no penetra en el globo.

• Se retira el muelle y se coloca una almohadilla sobre el ojo.

• El malestar/dolor varía de una persona a otra y depende de lo que se inyecte.

• Los pacientes suelen tener el ojo enrojecido o pueden presentar una pequeña hemorragia subconjuntival posterior, que debería desaparecer en 24-48 horas.

Tratamiento sistémico de los problemas oftálmicos

Las barreras fisiológicas limitan la penetración en el ojo de los fármacos administrados por vía sistémica, aunque esto mejora en los estados inflamatorios.¹ Ejemplos de fármacos sistémicos utilizados para afecciones oculares son los antibióticos para la celulitis orbitaria, los esteroides para la arteritis de células gigantes y la acetazolamida para la presión intraocular gravemente elevada.

Otro ámbito importante de la prescripción de fármacos sistémicos para problemas oftálmicos es el control del dolor, por ejemplo, tras una abrasión corneal. No se recomiendan los anestésicos locales tópicos (salvo en el momento de la evaluación inicial); el paracetamol oral y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son opciones adecuadas en estos pacientes.

Tratamiento sistémico para problemas sistémicos: efecto sobre el ojo

Pueden producirse efectos secundarios oculares de los fármacos sistémicos, como la formación de cataratas por el uso prolongado de esteroides sistémicos. A continuación se enumeran otros ejemplos:

• Amiodarona: depósitos corneales.

• Anticonvulsivantes: disfunción de la motilidad ocular.

• Atropina: dilatación pupilar.

• Digoxina: anomalías de la visión de los colores.

• Etambutol, quinina: neuropatía óptica.

• Hidroxicloroquina, cloroquina: alteraciones retinianas y depósitos corneales.

• Dinitrato de isosorbida: miopía transitoria.

• Opiáceos: constricción pupilar.

• Fenotiazinas: cambios retinianos y disfunción de la motilidad ocular.

• Sulfonamidas y AINE: Síndrome de Stevens-Johnson.

• Tamoxifeno: alteraciones retinianas.

Varios fármacos interfieren con el uso de lentes de contacto, como la píldora anticonceptiva oral, la aspirina, los fármacos que afectan a la velocidad de parpadeo y los fármacos que afectan al lagrimeo.⁷ Para más información, consulte los artículos Lentes de contacto (tipos y cuidados) y Problemas con las lentes de contacto.

Preparados oftálmicos de venta libre

Hay una serie de preparados de venta libre de uso común, entre los que se incluyen:

• Antihistamínicos - por ejemplo, Otrivine-Antistin®.

• Antimicrobianos - p. ej., Brolene®, Golden Eye Ointment®, gotas antibióticas de cloranfenicol.

• Lágrimas artificiales - p. ej., Viscotears®, Lacri-Lube®.

• Astringentes - por ejemplo, Eyedew Clear®, Optrex Fresh Eyes®.

• Estabilizadores de mastocitos - p. ej., colirio antialérgico Opticrom®.

Investigación

Hay interés e investigación en métodos de administración de fármacos en el segmento posterior del ojo; el método estándar actual es la inyección intravítrea. Los implantes intraoculares que permiten la liberación de fármacos se encuentran en distintas fases de desarrollo.¹