Fracturas y luxaciones del carpo

La muñeca es la articulación del cuerpo que se lesiona con más frecuencia.¹ Las fracturas del hueso carpiano constituyen una proporción significativa de las lesiones de la muñeca. La compleja forma del hueso y sus articulaciones hacen que el diagnóstico sea más difícil y que las lesiones pasen desapercibidas con más frecuencia. Es importante sospechar y reconocer las lesiones del carpo, ya que son difíciles de diagnosticar y pueden causar discapacidad permanente si no se tratan.

El mecanismo habitual de lesión que causa una fractura carpiana es una caída sobre la mano extendida o un traumatismo directo en la zona de la muñeca. Las lesiones de mayor impacto por caídas o accidentes de tráfico graves pueden provocar luxaciones de los huesos carpianos. Un golpe fuerte en la muñeca durante la práctica de deportes de contacto a alta velocidad o por un proyectil (por ejemplo, una pelota, un bate o un palo) también puede causar una fractura.

Es importante que los pacientes describan la lesión, actuando el suceso traumático si es posible. El médico debe tener en cuenta la edad del paciente al evaluar el mecanismo de la lesión. Por ejemplo, la lesión resultante de una caída sobre la mano extendida con la muñeca extendida variará en función de la edad del paciente, provocando típicamente una fractura en bastón verde en un niño pequeño, una fractura del cartílago de crecimiento en un adolescente, una fractura de escafoides en un adulto joven y una fractura de Colles (radio distal) en un adulto mayor con osteoporosis.

Los deportistas constituyen un subgrupo importante de pacientes que sufren esta lesión. El 25% de todas las lesiones de deportistas se producen en la mano o la muñeca.² Las lesiones de mano y muñeca son más frecuentes en los deportistas adolescentes que en los adultos.

La incidencia de fracturas de muñeca entre las mujeres aumenta gradualmente con la edad a partir de los 50 años. Es más probable que se produzcan en mujeres mayores de 65 años. En los hombres, las tasas de fractura se mantienen bajas hasta edades más avanzadas. Sólo el 15% de las fracturas de muñeca se producen en hombres y esta tasa no aumenta mucho con la edad.³

Anatomía

Diagrama de la posición del escafoides

• En la región de la muñeca hay ocho huesos carpianos, dispuestos en dos filas y estrechamente entrelazados entre sí por ligamentos intrínsecos y extrínsecos de la muñeca:

  • La fila proximal está formada por el escafoides, el lunar, el triquetral y el pisiforme. Estos huesos están estrechamente aproximados al radio distal, con el escafoides situado más radialmente.

  • La fila distal está formada por el hamate, el capitado, el trapecio y el trapezoide. Esta fila está muy próxima a los huesos metacarpianos. El trapecio está situado más radialmente.

  • El escafoides une las dos filas de carpianos.

• El lunar actúa como anclaje central de los huesos carpianos.

• Los huesos carpianos están unidos entre sí por ligamentos intercarpianos cortos, por ejemplo, el escafolunar y el triquetrolunar.

Articulaciones

• El radio distal se articula con los huesos de la fila proximal del carpo (excepto el pisiforme y el triquetral) en la articulación radiocarpiana. Los ligamentos radiocarpiano e intercarpiano sostienen esta articulación.

• La fila proximal del carpo se articula con la fila distal en las articulaciones carpocarpianas. Los ligamentos intercarpianos sostienen estas articulaciones.

• La fila distal del carpo se articula con el extremo proximal de los huesos metacarpianos en las articulaciones carpometacarpianas.

Fracturas del hueso carpiano

• Las fracturas del hueso carpiano pueden ser difíciles de detectar en una radiografía convencional y pueden requerir un TAC para su diagnóstico.

• Las fracturas que afectan a los huesos carpianos representan el 18% de las fracturas de mano.

• Más del 80% de las fracturas del carpo afectan al escafoides; el segundo hueso del carpo que se fractura con más frecuencia es el triquetral.⁴ Las fracturas de otros huesos del carpo son mucho menos frecuentes. Las fracturas del capitado son especialmente raras, ya que éste se encuentra en una posición protegida.⁵

• Cuando se sospecha una fractura carpiana, es necesario realizar radiografías en las vistas anteroposterior (AP), lateral y oblicua. Las gammagrafías óseas, las tomografías computarizadas y las resonancias magnéticas a veces son útiles si la fractura no es evidente en la radiografía simple y deben considerarse cuando aún se sospecha una fractura.

• El tratamiento de las fracturas del carpo depende de un diagnóstico rápido, una alineación estable y anatómica del hueso carpiano afectado, una inmovilización protectora de la lesión y una rehabilitación cuidadosa.

Fractura de escafoides

Esto se trata en el artículo separado Fracturas de muñeca.

Fractura triquetral

El triquetrum se encuentra justo distal a la estiloides cubital en la fila proximal del carpo.⁶ Se encuentra debajo del hueso pisiforme, por lo que es difícil de palpar. Para permitir la palpación, la mano debe desviarse radialmente, exponiendo el triquetrum desde debajo de la estiloides cubital. Las fracturas pueden ser de astilla periférica o a través del cuerpo.

• Mecanismo de lesión habitual: golpe directo en el dorso de la mano o una caída que provoque una dorsiflexión extrema de la muñeca.

• Diagnóstico: si hay fractura, se suele encontrar sensibilidad puntual. La radiografía confirma el diagnóstico.

• Tratamiento: las fracturas no complicadas suelen tratarse con inmovilización con yeso y fisioterapia tras la retirada del yeso. Las fracturas desplazadas a través del cuerpo requieren reducción cerrada y colocación de clavos o reducción abierta y fijación interna.

Fractura lunar

El lunar se articula proximalmente con el radio y distalmente con el capitado. Es palpable justo distal al tubérculo radial.⁷ Las fracturas del hueso semilunar son poco frecuentes y representan entre el 0,5 y el 6,5% de todas las fracturas del carpo.⁸

• Mecanismo de lesión habitual: un golpe directo en la muñeca o tras un traumatismo crónico recurrente. Se cree que los traumatismos recurrentes provocan microfracturas y necrosis avascular del hueso semilunar (enfermedad de Kienböck). El resultado puede ser el colapso final del hueso semilunar y la artritis asociada. Véase el artículo separado sobre la enfermedad de Kienböck.

• Diagnóstico: la sensibilidad local a la palpación es habitual tras una fractura aguda. Sospeche de la enfermedad de Kienböck en alguien que se queje de dolor dorsal central en la muñeca, disminución de la fuerza de prensión y reducción del movimiento de la muñeca.

• Tratamiento: la inmovilización, la reducción del estrés, la revascularización y la sustitución del hueso semilunar son opciones de tratamiento que dependen de la gravedad y el patrón de la fractura.

Fractura hamática

El gancho o el cuerpo del hueso hamate pueden estar fracturados, pero son fracturas del carpo relativamente raras (2% de todas las fracturas del carpo).⁹

• Mecanismo habitual de la lesión: puede estar causada por una caída sobre la mano extendida. A menudo se produce cuando el paciente cae mientras sujeta un objeto y éste cae entre el suelo y la parte cubital de la palma de la mano. Puede seguir a un traumatismo directo en la eminencia hipotenar. Las causas más frecuentes de fracturas del gancho del hamate son los deportes que requieren un agarre fuerte, como el golf y el béisbol, en los que un balanceo anormal hace que el mango impacte contra el hueso.⁹

• Diagnóstico: el dolor se suele sentir en la cara cubital de la palma de la mano o en la cara dorsocubital de la muñeca, y empeora al agarrar. La fuerza de prensión puede disminuir. Pruebe el nervio cubital, ya que está estrechamente asociado. Puede ser necesaria una radiografía del túnel carpiano para detectar fracturas en gancho.¹⁰ La tomografía computarizada también es útil. La fractura del escafoides se asocia a tasas de fractura concomitante del gancho o del hamate superiores a las esperadas.¹¹ Estas fracturas suelen estar mínimamente desplazadas, por lo que es fácil pasarlas por alto en la TC. Por lo tanto, la RM puede ser superior cuando se investigan fracturas de escafoides ocultas radiográficamente.

• Tratamiento: las fracturas no desplazadas se tratan de forma conservadora mediante inmovilización con yeso durante seis semanas. Las fracturas desplazadas suelen requerir reducción abierta y fijación interna. Las fracturas desplazadas del gancho del martillo se tratan mediante escisión precoz. De lo contrario, pueden producirse cambios avasculares después de las fracturas del gancho que pueden provocar necrosis y la no unión del gancho del martillo.¹²

Fractura trapezoidal

Se trata de la tercera fractura carpiana más frecuente.

• Mecanismo habitual de lesión: golpe directo en el dorso de la mano o caída sobre un puño cerrado desviado radialmente.

• Diagnóstico: sensibilidad puntual en el trapecio. El paciente se queja de un agarre débil y doloroso. Pueden ser necesarias radiografías del túnel carpiano.

• Tratamiento: tratamiento conservador si no hay desplazamiento. Normalmente se utiliza un yeso para el pulgar. Las fracturas desplazadas suelen tratarse quirúrgicamente. Las fracturas de la cresta trapezoidal pueden requerir intervención quirúrgica.

Otras fracturas del hueso carpiano

Otros huesos del carpo se fracturan muy raramente. La fractura puede producirse con una fuerza directa potente, y es posible que se produzcan fracturas múltiples. Las fracturas no desplazadas suelen tratarse de forma conservadora. Las fracturas desplazadas suelen requerir cirugía. Las fracturas pisiformes conminutas requieren una escisión precoz para favorecer una recuperación sin complicaciones.

Complicaciones de las fracturas del hueso carpiano

La mayoría de las fracturas del hueso carpiano curan sin complicaciones. Las complicaciones tempranas incluyen:

• Rigidez, dolor o molestias que suelen durar poco (aunque no siempre).

• La artrosis carpiana, que puede ser una complicación tardía.

Luxaciones carpianas

• Son lesiones poco frecuentes pero devastadoras. Pueden estar asociadas a una fractura carpiana. Las luxaciones por fractura son dos veces más frecuentes que las luxaciones ligamentosas puras. Las luxaciones aisladas del carpo son raras.

• Incluyen las luxaciones perilunares, las luxaciones por fractura transcarpiana, las luxaciones radiocarpianas, las luxaciones axiales o longitudinales y las raras luxaciones aisladas del hueso carpiano.

• Las luxaciones carpianas más frecuentes son la lunar, la lunar con fractura de escafoides y la luxación perilunar.

• Las luxaciones perilunares son el resultado de la dislocación de la fila distal del carpo. Las fracturas del escafoides suelen acompañar a la luxación perilunar.

• Las luxaciones carpianas pueden provocar dolor crónico e inestabilidad de la muñeca. Son difíciles de diagnosticar y a menudo pasan desapercibidas.

Mecanismo habitual de lesión

• Suelen ser consecuencia de traumatismos de alta energía, como accidentes de tráfico, caídas de alto impacto desde una altura sobre una mano extendida con rotación/desviación de la muñeca, o accidentes laborales.

Examen

• El paciente puede presentar dolor difuso en la muñeca y sensibilidad difusa a la palpación. Puede haber hinchazón asociada.

• Debe comprobarse y documentarse la integridad vascular y neurológica de la mano.

Diagnóstico de las luxaciones carpianas (investigaciones)

Radiografía AP

Cuando se observa la vista AP para diagnosticar luxaciones carpianas, un enfoque consiste en imaginar tres arcos:

• El primer arco se forma uniendo los márgenes articulares proximales de la fila proximal del carpo (el escafoides, el lunar y el triquetral).

• El segundo arco se forma uniendo los márgenes articulares distales de la misma fila proximal del carpo.

• El tercer arco se forma uniendo los márgenes articulares proximales del capitado y del hamate.

• Cualquier alteración de estas líneas paralelas indica subluxación o luxación de los huesos carpianos.

Radiografía lateral

Normalmente se ve una columna con el radio debajo, luego el lunar sentado en la copa del radio y el capitado sentado en la copa del lunar. Si se pierde esta alineación de la columna, puede significar una luxación lunar o perilunar.

Tratamiento de las luxaciones carpianas

• La muñeca debe inmovilizarse rápidamente con una escayola, aunque no se aprecie ninguna lesión en la radiografía. La férula debe llegar hasta la punta de los dedos.

• Si se ha producido o se sospecha una luxación carpiana, es necesario remitir al paciente urgentemente a un traumatólogo. Debe administrarse una analgesia adecuada.

• Las luxaciones menores pueden tratarse mediante reducción cerrada; las lesiones más complejas suelen requerir reducción abierta y fijación interna.

• La reducción cerrada se realiza de forma aguda, seguida de reducción abierta y reparación ligamentosa y ósea con fijación interna.

Complicaciones de las luxaciones carpianas

• Las complicaciones incluyen artrosis postraumática, disfunción del nervio mediano, síndrome de dolor regional complejo, problemas tendinosos e inestabilidad carpiana.

• A pesar del tratamiento adecuado, la pérdida de movilidad de la muñeca y la reducción de la fuerza de prensión son frecuentes, al igual que el dolor persistente.

La Dra. Mary Lowth es autora o autora original de este folleto.