Hemorragia nasal

Introducción

Las hemorragias nasales se clasifican en anteriores o posteriores, dependiendo del origen de la hemorragia. El riego sanguíneo de la nariz procede de ramas de las arterias carótidas interna (arterias etmoidales anterior y posterior) y externa (esfenopalatina y ramas de las arterias maxilares internas). La hemorragia suele producirse cuando se erosiona la mucosa y los vasos quedan expuestos y posteriormente se rompen.

• Hemorragia anterior: el origen de la hemorragia es visible en aproximadamente el 95% de los casos; suele proceder del tabique nasal, especialmente de la zona de Little, que es donde se forma el plexo de Kiesselbach (una red anastomótica de vasos en la parte anterior del tabique nasal).¹

• Hemorragia posterior: emana de estructuras más profundas de la nariz y es más frecuente en personas mayores. Las hemorragias nasales de esta zona suelen ser más profusas y presentan un mayor riesgo de compromiso de las vías respiratorias.

¿Son frecuentes las hemorragias nasales? (Epidemiología)

La epistaxis es muy frecuente. La mayoría de las personas habrán sufrido al menos una hemorragia nasal, normalmente como consecuencia de un traumatismo, a lo largo de su vida. Se desconoce la incidencia real de la epistaxis en niños, ya que sólo un pequeño número de ellos acuden al médico en comparación con las hemorragias nasales en adultos.

Presenta picos de incidencia a los 2-10 años y a los 50-80 años. Afecta por igual a ambos sexos. De hecho, los niños con migrañas tienen una mayor incidencia de epistaxis recurrente que los niños sin migrañas.

Etiología

La epistaxis suele ser benigna, autolimitada y espontánea. La mayoría de las hemorragias nasales están causadas por un simple traumatismo. Aunque la mayoría de los incidentes no ponen en peligro la vida, pueden ser motivo de gran preocupación para los padres cuando se producen en niños.

En ocasiones, una hemorragia nasal indica una enfermedad subyacente más grave. A menudo no se encuentra ninguna causa.

Las causas incluyen:

• Traumatismos nas ales (la causa más frecuente), sobre todo hurgarse la nariz. La introducción de cuerpos extraños y sonarse excesivamente la nariz también pueden considerarse traumatismos. Esto último es probable que ocurra con un resfriado cuando la mucosa nasal está congestionada. La sinusitis provoca congestión nasal.

• Trastornos de la función plaquetaria: trombocitopenia y otras causas de plaquetas anormales, incluida la esplenomegalia y la leucemia. La macroglobulinemia de Waldenström puede presentarse con hemorragias nasales. La púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) puede presentarse en niños y adultos jóvenes.

• Fármacos: aspirina y anticoagulantes.

• Los trastornos de las plaquetas tienen más probabilidades de ser un problema que la deficiencia del factor de coagulación.

• Las anomalías de los vasos sanguíneos en los ancianos vasos arterioscleróticos prolongan las hemorragias. La telangiectasia hemorrágica hereditaria (síndrome de Osler-Rendu-Weber) provoca epistaxis recurrente por telangiectasias nasales.

• El angiofibroma juvenil es un tumor benigno muy vascularizado que suele presentarse en varones adolescentes.

• Consumo de cocaína: si el tabique presenta un aspecto esfacelado o atrófico, pregunte por el consumo de cocaína. Esta droga se suele inhalar y tiene un efecto vasoconstrictor muy fuerte que puede provocar la obliteración completa del tabique nasal.

• Otras afecciones -granulomatosis con poliangeítis y granuloma piógeno- pueden presentarse en forma de epistaxis.

Aunque la hipertensión es frecuente cuando los pacientes presentan una hemorragia aguda, la incidencia de hipertensión no diagnosticada encontrada en el seguimiento no es superior a la que cabría esperar en la población general. Una revisión sistemática halló que seis de nueve estudios coinciden en que la presión arterial es más elevada en el momento de la epistaxis, en comparación con el grupo de control o con la población general.² La presencia de una presión arterial elevada durante el episodio real de hemorragia nasal no puede establecer una relación causal con la epistaxis (debido a la tensión de confusión y al posible fenómeno de bata blanca), pero puede conducir al diagnóstico inicial de una hipertensión arterial ya instalada. No obstante, se sabe que los pacientes con hipertensión establecida presentan un mayor riesgo de epistaxis y parecen tener episodios más graves.³

Historia¹

• Determine si la sangre sale por la nariz y por una fosa nasal (normalmente anterior) o si sale por la garganta o por ambas fosas nasales (normalmente posterior).

• Pregunte sobre los traumatismos (incluido hurgarse la nariz).

• Anotar antecedentes familiares o anteriores de trastornos de la coagulación o hipertensión.

• Observe si ha habido cirugía nasal previa.

• Discutir la medicación - especialmente clopidogrel, warfarina, aspirina.

• Pregunte por cualquier dolor facial u otalgia, ya que pueden ser signos de un tumor nasofaríngeo.

• En pacientes varones jóvenes, pregunte por la obstrucción nasal, la cefalea, la rinorrea y la anosmia, signos de angiofibroma nasofaríngeo juvenil.

Investigaciones

• Éstos son innecesarios en la mayoría de los casos (leves), pero los casos recurrentes o graves requieren al menos hemograma, estudios de coagulación y determinación del grupo sanguíneo.

• Puede producirse una anemia bastante marcada, pero también puede revelarse una neoplasia hematológica.

• Cualquier sospecha de malignidad en la nariz u otra anomalía debe ser remitida a un otorrinolaringólogo. La tomografía computarizada y/o la nasofaringoscopia son las investigaciones de elección.

Tratamiento de la hemorragia nasal

Evaluación inicial - primeros auxilios

• Reanimar al paciente (si es necesario) - recordar el ABCD(E) de la reanimación.

• Pida al paciente que se siente erguido, ligeramente inclinado hacia delante, y que apriete la parte inferior de la nariz (NO el puente nasal) durante 10-20 minutos para intentar detener la hemorragia. El paciente debe respirar por la boca y escupir la sangre/saliva en un cuenco. Una bolsa de hielo en el puente de la nariz puede ayudar.

• Controle el pulso y la tensión arterial del paciente.

• Si la hemorragia se ha detenido después de este tiempo (como ocurre en la mayoría de los casos) proceda a inspeccionar la nariz, utilizando un espéculo nasal; considere la posibilidad de cauterizar.

• Si se trata de una hemorragia grave y prolongada, solicite ayuda a un experto y observe atentamente los signos de hipovolemia.

Cauterio

• El cauterio nasal es un tratamiento habitual de la epistaxis. Se utiliza un agente cáustico como el nitrato de plata (cauterio químico) o un alambre cargado eléctricamente como el platino (electrocauterio) para detener la hemorragia en la mucosa nasal.

• La cauterización química de los vasos sanguíneos visibles en la parte anterior del tabique nasal es el método de tratamiento más popular para las hemorragias nasales recurrentes idiopáticas.

• Examinar cuidadosamente la cavidad nasal, en busca de cualquier punto de sangrado, que por lo general se puede ver en el tabique anterior - ya sea un punto de supuración o un coágulo visible. Observe si hay pus, lo que sugiere una infección bacteriana local.

• Sonarse la nariz disminuye los efectos de la fibrinólisis local y elimina los coágulos, lo que permite un examen más claro. La aplicación de un vasoconstrictor antes de la exploración puede reducir la hemorragia y ayudar a localizar el lugar de la hemorragia. Un anestésico local tópico reduce el dolor de la exploración y el taponamiento nasal.

• Aplique un bastoncillo de cauterio de nitrato de plata durante unos diez segundos, trabajando desde el borde y moviéndose radialmente - nunca ambos lados del tabique en la misma sesión.

• Se ha demostrado que el nitrato de plata al 75% es más eficaz que el nitrato de plata al 95% dos semanas después de la aplicación.⁴

• La aplicación tópica con neomicina al 0,5% + crema de clorhexidina al 0,1% (Naseptin®) o con vaselina Vaseline® son tratamientos tópicos alternativos. Se ha demostrado que la crema de neomicina al 0,5% + clorhexidina al 0,1% es tan eficaz como el cauterio.⁴

• Si la hemorragia continúa, puede considerarse el uso de tapones.

• Se ha demostrado que la aplicación tópica de una forma inyectable de ácido tranexámico es mejor que el taponamiento nasal anterior en el tratamiento inicial de la epistaxis anterior idiopática.⁵

• Puede ser necesario ligar la arteria esfenopalatina por vía endoscópica, u ocasionalmente la arteria maxilar interna y las arterias etmoidales, o realizar una embolización endovascular de la arteria maxilar interna, cuando el empaquetamiento no consigue controlar una hemorragia potencialmente mortal.⁶ La ligadura de la arteria carótida externa es el último recurso.

Complicaciones del embalaje
Entre ellas se incluyen:

• Anosmia.

• El paquete se cae y sigue sangrando.

• Dificultades respiratorias y aspiración de coágulos.

• Migración posterior del paquete, causando obstrucción de las vías respiratorias y asfixia.

• Perforación del tabique nasal o necrosis por presión del cartílago.

• Las compresas nasales suelen dejarse dos o tres días y el paciente debe acudir a un otorrinolaringólogo. La sangre es un excelente medio de cultivo para las bacterias, por lo que suelen administrarse antibióticos de amplio espectro, como la amoxicilina.

Pronóstico

La mortalidad es poco frecuente. Suele asociarse a hipovolemia secundaria a hemorragias graves o en pacientes con comorbilidades. La mayoría de los episodios de epistaxis se resuelven espontáneamente, normalmente sin tratamiento.