Sangrado nasal

Introducción

La clasificación de las hemorragias nasales es como anterior o posterior, dependiendo de la fuente de sangrado. El suministro de sangre a la nariz se deriva de ramas de las arterias carótidas internas (arterias etmoidales anterior y posterior) y externas (esfenopalatina y ramas de las arterias maxilares internas). El sangrado generalmente ocurre cuando la mucosa se erosiona y los vasos quedan expuestos y posteriormente se rompen.

• Hemorragia anterior - la fuente de sangrado es visible en aproximadamente el 95% de los casos - generalmente del tabique nasal, particularmente el área de Little, que es donde se forma el plexo de Kiesselbach (una red anastomótica de vasos en la porción anterior del tabique nasal).¹

• Hemorragia posterior - esto emana de estructuras más profundas de la nariz y ocurre más comúnmente en personas mayores. Las hemorragias nasales de esta área suelen ser más abundantes y tienen un mayor riesgo de comprometer las vías respiratorias.

¿Qué tan comunes son las hemorragias nasales? (Epidemiología)

La epistaxis es extremadamente común. La mayoría de las personas habrán tenido al menos una hemorragia nasal, generalmente como resultado de un trauma, a lo largo de su vida. La incidencia real de epistaxis en niños es desconocida, ya que solo un pequeño número buscará atención médica en comparación con las hemorragias nasales en adultos.

Tiene picos de incidencia entre los 2-10 años y los 50-80 años. Ambos sexos se ven igualmente afectados. Niños con migrañas de hecho, tienen una mayor incidencia de epistaxis recurrente que los niños sin migrañas.

Etiología

La epistaxis suele ser benigna, autolimitada y espontánea. La mayoría de las hemorragias nasales son causadas por un trauma simple. Aunque la mayoría de los incidentes no son potencialmente mortales, pueden causar una preocupación significativa en los padres cuando ocurren en niños.

Ocasionalmente, una hemorragia nasal indica una enfermedad subyacente más grave. A menudo no se encuentra una causa.

Las causas incluyen:

• Trauma en la nariz (la causa más común) - ¡especialmente hurgarse la nariz! La inserción de cuerpos extraños y el sonarse la nariz en exceso también pueden considerarse como trauma. Esto último es probable que ocurra con un resfriado cuando la mucosa nasal está congestionada. La sinusitis causa congestión nasal.

• Trastornos de la función plaquetaria - trombocitopenia y otras causas de plaquetas anormales, incluyendo esplenomegalia y leucemia. Macroglobulinemia de Waldenström puede presentarse con hemorragias nasales. La púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) puede ocurrir en niños y adultos jóvenes.

• Medicamentos - aspirina y anticoagulantes.

• Los trastornos de las plaquetas son más propensos a ser un problema que la deficiencia de factores de coagulación.

• Las anomalías de los vasos sanguíneos en los ancianos, los vasos arterioscleróticos, prolongan el sangrado. Telangiectasia hemorrágica hereditaria (síndrome de Osler-Rendu-Weber) causa epistaxis recurrente por telangiectasias nasales.

• La malignidad de la nariz puede presentarse con sangrado - el angiofibroma juvenil es un tumor benigno altamente vascular que típicamente se presenta en varones adolescentes.

• Uso de cocaína - si el tabique parece erosionado o atrófico, pregunte sobre el uso de cocaína. La droga generalmente se inhala y tiene un efecto vasoconstrictor muy fuerte que puede llevar a la obliteración completa del tabique nasal.

• Otras condiciones - granulomatosis con poliangeítis y granuloma piógeno - puede presentarse como una epistaxis.

Aunque la hipertensión es común cuando los pacientes presentan sangrado agudo, la incidencia de hipertensión no diagnosticada encontrada en el seguimiento no es mayor de lo que se esperaría en la población general. Una revisión sistemática encontró que seis de nueve estudios coinciden en que la presión arterial es más alta en el momento de la epistaxis, en comparación con el grupo de control o con la población general.² La presencia de presión arterial alta durante el episodio actual de sangrado nasal no puede establecer una relación causal con la epistaxis (debido al estrés confuso y al posible fenómeno de bata blanca), pero puede llevar al diagnóstico inicial de una hipertensión arterial ya instalada. Sin embargo, se sabe que los pacientes con hipertensión establecida tienen un mayor riesgo de epistaxis y parecen tener episodios más severos.³

Historia¹

• Determine si la sangre sale de la nariz y de una fosa nasal (generalmente anterior) o si la sangre está fluyendo hacia la garganta o de ambas fosas nasales (generalmente posterior).

• Preguntar sobre trauma (incluyendo hurgarse la nariz).

• Nota antecedentes familiares o personales de trastornos de coagulación o hipertensión.

• Indique si ha habido cirugía nasal previa.

• Discutir la medicación - especialmente clopidogrel, warfarina, aspirina.

• Pregunte sobre cualquier dolor facial u otalgia - estos pueden ser signos de presentación de un tumor nasofaríngeo

• En pacientes jóvenes masculinos, pregunte sobre obstrucción nasal, dolor de cabeza, rinorrea y anosmia - signos de angiofibroma nasofaríngeo juvenil.

Investigaciones

• Estos son innecesarios en la mayoría de los casos (leves), pero los casos recurrentes o graves requieren al menos un hemograma completo, estudios de coagulación y tipificación sanguínea.

• Puede resultar una anemia bastante marcada, pero también puede revelarse una malignidad hematológica.

• Cualquier sospecha de malignidad en la nariz u otra anomalía debe requerir la derivación a un cirujano otorrinolaringólogo. La tomografía computarizada y/o la nasofaringoscopia son las investigaciones de elección.

Tratamiento para el sangrado nasal

Evaluación inicial - primeros auxilios

• Reanimar al paciente (si es necesario) - recuerda el ABCD(E) de la reanimación.

• Pida al paciente que se siente erguido, inclinándose ligeramente hacia adelante, y que apriete la parte inferior de la nariz (NO el puente de la nariz) durante 10-20 minutos para intentar detener el sangrado. El paciente debe respirar por la boca y escupir cualquier sangre/saliva en un recipiente. Una bolsa de hielo en el puente de la nariz puede ayudar.

• Monitoree el pulso y la presión arterial del paciente.

• Si el sangrado ha cesado después de este tiempo (como ocurre en la mayoría de los casos), proceda a inspeccionar la nariz utilizando un espéculo nasal; considere la cauterización.

• Si el historial es de sangrado severo y prolongado, obtenga ayuda experta y observe cuidadosamente los signos de hipovolemia.

Cauterización

• La cauterización nasal es un tratamiento común para la epistaxis. Se utiliza un agente cáustico como el nitrato de plata (cauterización química) o un alambre cargado eléctricamente como el platino (electrocauterización) para detener el sangrado en la membrana mucosa nasal.

• La cauterización química de los vasos sanguíneos visibles en la parte anterior del tabique nasal es el método de tratamiento más popular para las hemorragias nasales recurrentes idiopáticas.

• Examine cuidadosamente la cavidad nasal, buscando cualquier punto de sangrado, que generalmente se puede ver en el tabique anterior, ya sea un punto de exudación o un coágulo visible. Observe si hay pus, lo que sugiere una infección bacteriana local.

• Sonarse la nariz disminuye los efectos de la fibrinólisis local y elimina coágulos, permitiendo un examen más claro. Aplicar un vasoconstrictor antes del examen puede reducir la hemorragia y ayudar a localizar el sitio de sangrado. Un anestésico local tópico reduce el dolor del examen y el taponamiento nasal.

• Aplica un bastoncillo de cauterio de nitrato de plata durante unos diez segundos, trabajando desde el borde y moviéndote radialmente - nunca ambos lados del tabique en la misma sesión.

• Se ha demostrado que el nitrato de plata al 75% es más efectivo que el nitrato de plata al 95% dos semanas después de la aplicación.⁴

• La aplicación tópica con crema de neomicina al 0.5% + clorhexidina al 0.1% (Naseptin®) o con vaselina de petróleo Vaseline® son tratamientos tópicos alternativos. Se ha demostrado que la crema de neomicina al 0.5% + clorhexidina al 0.1% es tan efectiva como la cauterización.⁴

• Si el sangrado continúa, se puede considerar el uso de un vendaje.

• Se ha demostrado que la aplicación tópica de la forma inyectable de ácido tranexámico es mejor que el taponamiento nasal anterior en el tratamiento inicial de la epistaxis anterior idiopática.⁵

• Puede ser necesario ligar la arteria esfenopalatina de forma endoscópica, o en ocasiones la arteria maxilar interna y las arterias etmoidales, o realizar una embolización endovascular de la arteria maxilar interna, cuando el taponamiento no logra controlar una hemorragia que pone en peligro la vida.⁶ La ligadura de la arteria carótida externa es un último recurso.

Complicaciones del embalaje
Estas incluyen:

• Anosmia.

• El paquete se cae y continúa el sangrado.

• Dificultades respiratorias y aspiración de coágulos.

• Migración posterior del paquete, causando obstrucción de las vías respiratorias y asfixia.

• Perforación del tabique nasal o necrosis por presión del cartílago.

• Los tapones nasales generalmente se dejan durante dos o tres días y el paciente debe ver a un especialista en ORL. La sangre es un excelente medio de cultivo para las bacterias, por lo que generalmente se administran antibióticos de amplio espectro como la amoxicilina.

Pronóstico

La mortalidad es rara. Generalmente se asocia con hipovolemia secundaria a sangrado severo o en pacientes con comorbilidades. La mayoría de los episodios de epistaxis se resuelven espontáneamente, normalmente sin tratamiento.