Infecciones cutáneas por micobacterias

Es importante considerar la infección micobacteriana en cualquier problema cutáneo persistente y atípico, especialmente en individuos inmunocomprometidos.¹ Las micobacterias causan infecciones crónicas de la piel que se desarrollan lentamente.

La infección micobacteriana está aumentando, en parte debido a la resistencia emergente a los medicamentos y a la epidemia de VIH.

Las micobacterias no tuberculosas (MNT) son bacterias ácido-alcohol resistentes, ampliamente distribuidas en el medio ambiente. En los niños, las MNT pueden causar linfadenitis, infecciones de la piel y tejidos blandos y, ocasionalmente, también enfermedades pulmonares e infecciones diseminadas.² Las NTM causan infecciones principalmente después de traumatismos, cirugías y procedimientos estéticos.³

De las más de 140 especies de NTM reportadas, 25 especies han sido fuertemente asociadas con enfermedades por NTM y las otras especies rara vez se encuentran en muestras clínicas. La identificación correcta de las especies es muy importante, pero el diagnóstico a menudo es complejo. Las especies de NTM varían mucho en su tasa de crecimiento, tolerancia a la temperatura y susceptibilidad a los medicamentos.⁴

Tuberculosis

Lupus vulgaris⁵

• Esta es la forma más común de tuberculosis cutánea, que ocurre después de la infección primaria en individuos con buena resistencia natural.

• Las mujeres se ven afectadas con más frecuencia y también es más común en los niños.

• Más comúnmente, afecta la cara y el cuello y se observa inicialmente como nódulos firmes, translúcidos y marrones.

• Sin tratamiento, las lesiones se extienden lentamente de manera lateral, lo que lleva a cicatrices desfigurantes. Se ha informado de cambios malignos en estas cicatrices.

• El diagnóstico se confirma mediante biopsia y cultivo. Los pacientes deben recibir terapia antituberculosa completa durante al menos un año.

Scrofuloderma⁶

• El escrofuloderma resulta de la descomposición de la piel que recubre un foco tuberculoso, generalmente en un ganglio linfático, pero también en la piel sobre huesos o articulaciones infectadas.

• Las lesiones se presentan como nódulos subcutáneos firmes e indoloros que se agrandan gradualmente y supuran, luego forman úlceras y tractos sinusales en la piel suprayacente. Las úlceras típicas tienen bordes socavados y un fondo de tejido de granulación. Causa fístulas y cicatrices.

• Mycobacterium tuberculosis puede identificarse tanto en los nodos como en el material que drena hacia la superficie de la piel.

• Se requiere terapia antituberculosa completa y excisión quirúrgica.

Tuberculosis verrugosa⁷

• También conocido como tuberculosis verrucosa cutis.

• Esta es la forma más común de tuberculosis cutánea en los países en desarrollo, pero es rara en los países occidentales.

• Ocurre con la infección en alguien que tiene inmunidad por una infección previa.

• Causa una placa verrugosa, a menudo en las manos, rodillas o nalgas.

Tuberculides

• Reacciones cutáneas a la tuberculosis sistémica - por ejemplo, eritema nodoso, eritema indurado (enfermedad de Bazin).

Lepra (enfermedad de Hansen)⁸

La lepra es causada por Mycobacterium leprae y Mycobacterium lepromatosis. Ambos afectan principalmente la piel y los nervios periféricos. Contrario a la creencia popular, no es altamente contagioso. El tratamiento está fácilmente disponible y la intervención temprana reduce significativamente la discapacidad. Cualquier daño causado por la neuropatía es irreversible y puede requerir cuidado de por vida.

Enfermedades micobacterianas ambientales

• Las infecciones cutáneas por micobacterias atípicas son mucho más comunes en pacientes inmunosuprimidos, especialmente aquellos con infección por VIH, o leucemia o en aquellos que están recibiendo terapia inmunosupresora.

• Las infecciones micobacterianas atípicas también son más comunes en los ancianos.

• Las micobacterias ambientales causan dos enfermedades nombradas con características distintivas:
  

  • Granuloma de pecera (o piscina) causado por Mycobacterium marinum.

  • Úlcera de Buruli causada por Mycobacterium ulcerans infección.

• Las otras micobacteriosis son mucho menos específicas, a menudo se asemejan a la tuberculosis.

Úlcera de Buruli⁹

• La úlcera de Buruli también se conoce como úlcera de Bairnsdale o úlcera de Searls (Australia) y úlcera de Kakerifu o úlcera de Toro (Congo).

• Es una infección reemergente y ahora es la tercera enfermedad micobacteriana más prevalente en todo el mundo, después de la tuberculosis y la lepra.

• Se debe a la infección por M. ulcerans en zonas tropicales - adquirido de la vegetación o el agua después de un trauma.

• Inicialmente se desarrolla un nódulo eritematoso indoloro, generalmente en la pierna o el antebrazo. Eventualmente se vuelve necrótico y se ulcera.

• El tratamiento suele ser mediante una amplia escisión quirúrgica; se recomienda la terapia antimicrobiana con rifampicina y claritromicina antes y después de la cirugía.

• Vacuna Bacillus Calmette-Guérin (BCG) proporciona prevención a corto plazo.

Granuloma de pecera (o piscina)¹⁰

• Esto es causado por M. marinum infección, que infecta a los peces y también se encuentra en las piscinas.

• Por lo general, causa una placa rojiza y ligeramente escamosa en la mano o el brazo de alguien que cría peces tropicales.

• M. marinum es sensible a minociclina, claritromicina, amikacina, rifampicina, etambutol y doxiciclina.

Otros micobacterias ambientales

• Mycobacterium kansasii:
  

  • La mayoría de los pacientes que se presentan con cutáneo primario localizado M. kansasii la infección son inmunocompetentes, mientras que la mayoría de los pacientes con infección diseminada o pulmonar son inmunocomprometidos.

  • Puede parecerse a la celulitis o a la esporotricosis.

  • También puede presentarse con tenosinovitis, linfadenitis cutánea; la presentación clínica es similar a la esperada en lupus profundo y con lesiones perineales ulcerativas.

• Mycobacterium malmoense: linfadenitis cervical en niños en edad preescolar. También se ha asociado con nódulos cutáneos en las manos.

• Mycobacterium szulgai: celulitis, nódulos y placas.

• Un caso de diseminado Mycobacterium simiae se ha reportado infección con localización sanguínea, pulmonar y cutánea.

• Mycobacterium gordonae: sinovitis granulomatosa y bursitis. A veces se le llama escotochromógeno de agua del grifo. También ha causado nódulos granulomatosos en el dorso de la mano.

• Mycobacterium haemophilum: múltiples nódulos cutáneos sensibles, que pueden desarrollarse en úlceras o abscesos. A menudo se sitúan sobre las articulaciones de las extremidades. Pueden llevar a la atrofia muscular, tenosinovitis y derrames articulares.

• Mycobacterium avium complejo (MAC): esto ha surgido como un importante patógeno humano. La enfermedad cutánea es causada por inoculación directa (trauma, cirugía, inyección) y se caracteriza por lesiones en la piel, como ulceración, absceso o placa eritematosa.¹¹

Linfadenitis¹²

• Esto afecta principalmente a niños por lo demás sanos menores de 5 años.

• Por lo general, afecta a los ganglios linfáticos cervicales, a menudo solo a un único ganglio.

• Es causado por muchas especies de micobacterias, más a menudo MAC y Mycobacterium scrofulaceum.

• La infección en niños mayores y un compromiso más difuso a menudo están asociados con la infección por VIH.

• La excisión quirúrgica es curativa.

Investigaciones¹³

• El examen clínico cuidadoso es el estándar de oro.

• La forma óptima de realizar el diagnóstico es mediante un cultivo de tejido. La mayoría de las micobacterias requieren condiciones especiales de cultivo, que, si no se solicitan específicamente, frecuentemente no se utilizan.

• Se ha sugerido el desarrollo de la tecnología de huellas dactilares de ADN, especialmente la electroforesis en gel de campo pulsado, como una herramienta de diagnóstico.

• La reacción en cadena de la polimerasa se ha utilizado para ayudar en el diagnóstico.

• CXR: enfermedad pulmonar asociada.

• El resultado de la prueba de derivado proteico purificado (prueba cutánea de antígeno utilizada para ayudar en el diagnóstico de la tuberculosis) suele ser negativo en infecciones con micobacterias atípicas.

Tratamiento y manejo de infecciones cutáneas por micobacterias¹³

• El tratamiento efectivo depende de un diagnóstico preciso y la identificación del organismo subyacente. El tratamiento también estará determinado por los resultados del cultivo y la sensibilidad.

• El tratamiento de las infecciones cutáneas por micobacterias atípicas suele ser difícil porque muchas micobacterias atípicas son resistentes a los antibióticos comunes.

• Un enfoque terapéutico combinado, que incluye drenaje quirúrgico, desbridamiento y tratamiento prolongado con agentes antimicrobianos combinados, se ha utilizado en algunos casos de micobacterias atípicas.

• En algunos casos (especialmente micobacterias ambientales de rápido crecimiento), el tratamiento exitoso requiere un desbridamiento agresivo de todos los tejidos subcutáneos y la piel infectados.

Complicaciones

Las cicatrices y el daño nervioso pueden ocurrir debido a infecciones no tratadas de larga duración.

Pronóstico

El pronóstico es bueno con el tratamiento médico y quirúrgico adecuado.

Sin embargo, muchos pacientes a menudo no son tratados adecuadamente debido a la insuficiencia de recursos de salud en los países en desarrollo, o el tratamiento puede ser difícil debido a la inmunosupresión subyacente y la consecuente infección difusa.

Prevención

• Evitar el material contaminante.

• La vacunación con BCG ofrece un grado y duración de protección variables.