Melanoma maligno

¿Qué es el melanoma maligno?

El crecimiento canceroso de los melanocitos da lugar al melanoma. La inmensa mayoría de los melanomas se producen en la piel, pero se han descrito melanomas malignos en casi todos los órganos del cuerpo.¹ . Los melanomas no cutáneos son raros² .

BRAF es una proteína quinasa serina/treonina que activa la vía de señalización MAP quinasa/ERK. Está codificada en el cromosoma 7q34. Alrededor del 50% de los melanomas presentan mutaciones activadoras de BRAF. Se ha implicado a BRAF V600 en diferentes mecanismos subyacentes al desarrollo de melanomas.³

Melanoma maligno de piel

Véase el artículo separado Melanoma maligno de piel.

Melanoma coroideo

Véase el artículo separado sobre el melanoma coroideo.

Melanoma del sistema nervioso central

• La forma más común de melanoma en el sistema nervioso central (SNC) son las metástasis del melanoma cutáneo. El melanoma tiene el mayor riesgo de propagación al SNC entre todos los tipos de cáncer comunes. Es poco frecuente como neoplasia maligna primaria del SNC.⁴ .

• El melanoma intracraneal primario puede surgir de las leptomeninges o de la duramadre.

• Los melanomas primarios de la región pineal son muy raros y pueden ser difíciles de diagnosticar.^{5 6}

• La diseminación a las meninges da un peor pronóstico.

• El melanoma neurocutáneo es un trastorno congénito en lactantes con nevus melanocíticos vellosos gigantes. Los tejidos leptomeníngeos son invadidos, afectando al cerebro o a la médula espinal. El resultado es un compromiso neurológico grave o la muerte.

Melanoma mucoso

El melanoma mucoso puede presentarse especialmente en el anorrecto, la cavidad nasal, el tracto genitourinario, el tracto gastrointestinal superior y el seno maxilar.⁷

Cabeza y cuello

Véase el artículo separado Cánceres de cabeza y cuello.

• El melanoma mucoso primario de cabeza y cuello es poco frecuente y se asocia a un mal pronóstico.

• La terapia estándar es la resección quirúrgica, posiblemente asociada a radioterapia adyuvante y quimioterapia.⁸

• El melanoma de la mucosa oral es muy infrecuente. Aproximadamente un tercio de los pacientes presentan afectación ganglionar en el momento de la presentación.⁹ El pronóstico es malo, con una supervivencia a cinco años del 10-25% y una mediana de supervivencia inferior a dos años.

• Los melanomas sinonasales tienen un pronóstico similar a los melanomas orales.¹⁰

Melanomas gastrointestinales

• La mayoría de los melanomas gastrointestinales son de origen metastásico, pero existen melanomas malignos primarios del tracto gastrointestinal. El melanoma maligno es el carcinoma que con más frecuencia hace metástasis en el tracto gastrointestinal.¹¹

• Las metástasis en el tracto gastrointestinal pueden presentarse en el momento del diagnóstico primario o décadas más tarde como primer signo de recurrencia. Los síntomas pueden incluir dolor abdominal, disfagia, obstrucción del intestino delgado, hematemesis y melena.¹²

• Los melanomas del intestino delgado pueden ser tumores primarios o metástasis de melanomas cutáneos, oculares o anales. El melanoma intestinal primario es extremadamente raro, mientras que el melanoma metastásico del intestino delgado es frecuente debido a la tendencia del melanoma cutáneo a metastatizar en el tracto gastrointestinal. Los pacientes con melanoma primario de intestino delgado tienen un pronóstico peor que el de los pacientes con metástasis de melanoma cutáneo.¹³

• El melanoma anorrectal (véase también el artículo separado Carcinoma anal ) es poco frecuente, con una supervivencia media inferior a 20 meses. La resección abdominoperineal ha sido históricamente el tratamiento de elección, pero se ha producido un cambio hacia escisiones locales amplias menos mutilantes.¹⁴

Melanomas genitourinarios

• El melanoma genitourinario es poco frecuente y clásicamente se asocia a un mal pronóstico.¹⁵

• La penectomía parcial o la escisión local amplia proporcionan un control local eficaz para los melanomas de pene o uretra en estadios bajos y todas las lesiones escrotales. La linfadenectomía inguinal modificada profiláctica debe considerarse en pacientes con melanoma de pene, escroto y uretra anterior.¹⁵

• El melanoma primario del aparato genital femenino es extremadamente raro.¹⁶ La cirugía sigue siendo el tratamiento inicial de elección para los melanomas localizados del aparato genital femenino, con resecciones menos radicales que preservan la función de los órganos. La radioterapia puede desempeñar un papel en el tratamiento de pacientes con márgenes de resección estrechos, metástasis ganglionares regionales o tumores irresecables. Los resultados del tratamiento de los melanomas del tracto genital femenino son pobres.¹⁷

• El melanoma que afecta al ovario es poco frecuente y se observa predominantemente en mujeres en edad reproductiva. En la mayoría de los casos, el tumor es metastásico y unilateral. El melanoma de ovario se asocia a un mal pronóstico.¹⁸

Melanoma de sitio primario desconocido

Véase también el artículo separado Carcinomatosis.

• En el 10-20% de los pacientes que presentan indicios palpables de melanoma metastásico regional no se identifica ninguna lesión primaria. El melanoma metastásico de localización primaria desconocida puede encontrarse únicamente en los ganglios linfáticos.

• Los pacientes con melanoma primario oculto pueden presentar una metástasis solitaria, enfermedad ganglionar o enfermedad sistémica.

• Todos los pacientes deben someterse a un examen exhaustivo de la piel.

• El melanoma primario oculto del tracto uveal casi siempre causa metástasis hepáticas antes de que éstas se manifiesten en otras localizaciones.

• En los pacientes que presentan linfadenopatía inguinal, el examen de los tractos genital y urinario y del anorrecto es especialmente relevante.

• Todos los pacientes deben ser sometidos a TC de cabeza, tórax, abdomen y pelvis.

• La inmunoterapia y la terapia dirigida con inhibidores de BRAF y/o inhibidores de la cinasa regulada por señal extracelular activada por mitógenos (inhibidores de MEK) han mejorado significativamente la supervivencia global de los pacientes con melanoma de primario desconocido.¹⁹

• Dabrafenib está recomendado por el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) como opción para el tratamiento del melanoma no resecable o metastásico con mutación BRAF V600 positiva.²⁰

• El vemurafenib se recomienda como opción para el tratamiento del melanoma no resecable o metastásico con mutación BRAF V600 positiva.²¹

• Ipilimumab se recomienda como opción para el tratamiento del melanoma avanzado (irresecable o metastásico) en personas que han recibido tratamiento previo.²²

• Algunos estudios han encontrado una supervivencia postoperatoria significativamente mejor para el melanoma de primario desconocido (MUP) frente al melanoma de primario conocido (MKP), lo que sugiere una fuerte respuesta inmunitaria endógena contra el melanoma primario.^{23 24} Sin embargo, otros estudios han mostrado tasas de supervivencia a cinco años similares para el MUP y el MKP.²⁵