Dermatosis neutrofílica febril

¿Qué es la dermatosis neutrofílica febril?¹

Las dermatosis neutrofílicas son un grupo de trastornos inflamatorios heterogéneos unidos por un infiltrado neutrofílico estéril en la histopatología, a menudo asociado a enfermedad sistémica.

Las manifestaciones cutáneas de las dermatosis neutrofílicas son diversas, incluso con varias presentaciones clínicas encontradas en el mismo paciente. La localización del infiltrado neutrofílico (epidérmico, dérmico y/o subcutáneo), el aspecto clínico y la cronicidad de la enfermedad ayudan a distinguir cada dermatosis neutrofílica. Sin embargo, las dermatosis neutrofílicas pueden presentarse en un espectro.

Algunos ejemplos son la dermatosis neutrofílica febril aguda (síndrome de Sweet), el pioderma gangrenoso, la enfermedad de Behçet y la hidradenitis ecrina neutrofílica.

La dermatosis neutrofílica fe bril aguda se caracteriza por fiebre y lesiones cutáneas y mucosas inflamadas o ampolladas. La dermatosis neutrofílica febril aguda también se denomina síndrome de Sweet, en honor al Dr. Robert Douglas Sweet, de Plymouth (Inglaterra), que la describió por primera vez en 1964.²

¿Es frecuente la dermatosis neutrofílica febril? (Epidemiología)¹

La dermatosis neutrofílica febril es poco frecuente. Puede aparecer a cualquier edad, pero la edad media de aparición oscila entre los 30 y los 60 años, con predominio femenino.

Etiología¹

La dermatosis neutrofílica febril puede agruparse en tres subtipos principales:

• Clásica (idiopática):

  • Asociada a infecciones, vacunaciones, trastornos inflamatorios y embarazo.

  • Las infecciones de las vías respiratorias altas se citan con más frecuencia como un desencadenante infeccioso; sin embargo, se ha implicado a toda una serie de infecciones bacterianas, víricas y fúngicas.

  • Desde 2019, se ha notificado dermatosis neutrofílica febril tras COVID-19 y, en raras ocasiones, tras la vacunación con las vacunas Oxford-AstraZeneca, Moderna y Pfizer-BioNTech.

  • Las afecciones inflamatorias como la enfermedad inflamatoria intestinal, el lupus eritematoso sistémico (LES) y otras enfermedades reumatológicas se asocian al desarrollo de la clásica dermatosis neutrofílica febril.

  • Otros estados de desregulación inmunitaria se han relacionado con la dermatosis neutrofílica febril, como el VIH y la inmunodeficiencia variable común.

• Asociado a malignidad:

  • Es más frecuente en neoplasias hematológicas y trastornos mieloproliferativos o mielodisplásicos que en neoplasias de órganos sólidos. Las asociaciones más frecuentes son la leucemia mieloide aguda, seguida de los síndromes mielodisplásicos.

  • La dermatosis neutrofílica febril puede preceder o seguir a un diagnóstico de neoplasia. La dermatosis neutrofílica febril también puede indicar una recidiva del cáncer.

• Inducido por drogas:

  • Más comúnmente asociado con factores estimulantes de colonias, pero también se ha reportado con una variedad de medicamentos, antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

Síntomas de la dermatosis neutrofílica febril (presentación)³

• Inicio agudo.

• Generalmente malestar sistémico. Fiebre de moderada a alta que puede aparecer con las lesiones cutáneas o precederlas durante días o incluso semanas.

• Otras características generales pueden ser malestar, artralgia y cefalea.

• Las lesiones suelen ser múltiples y pueden aparecer en cualquier parte, pero clásicamente en los brazos, la cara y el cuello. Las lesiones pueden generalizarse, sobre todo si son secundarias a una neoplasia.

• Las lesiones típicas son pápulas y nódulos dolorosos, de color rojo púrpura, sensibles, que se unen para formar placas, que en algunos casos adquieren un aspecto blancoide. Las lesiones pueden estar salpicadas de pústulas y, en ocasiones, volverse bullosas. La curación suele producirse sin cicatrización.

• Las manifestaciones oculares pueden incluir conjuntivitis, epiescleritis, uveítis y glaucoma.

• Puede producirse ulceración oral.

Dermatosis neutrofílica febril crónica recidivante y remitente:

• La fiebre es variable, pero la poliartralgia y el cansancio son frecuentes.

• Predominan las placas y pápulas rosadas urticantes en el tronco y las extremidades proximales. La cara y el cuello pueden estar afectados, especialmente la región mastoidea.

• Las lesiones varían de completamente asintomáticas a intensamente pruriginosas.

Dermatosis neutrofílica de las manos (dorsal):

• Se trata de una afección poco frecuente en la que se debate si se trata o no de una dermatosis neutrofílica febril localizada.

• Aparecen nódulos azulados o grises como abscesos en el dorso de las manos. Estos nódulos pueden ulcerarse.

• A veces se conoce como " vasculitis pustulosa" de las manos, porque la biopsia muestra vasculitis con infiltración de glóbulos blancos neutrófilos.

Diagnóstico diferencial

• Pioderma gangrenoso.

• Enfermedad de Behçet.

• Eritema nodoso.

• Reacciones a fármacos.

Investigaciones³

• El recuento de glóbulos blancos es elevado con una leucocitosis de neutrófilos.

• Aumento de la velocidad de eritrosedimentación (VSG) o de la proteína C reactiva (PCR).

• A menudo es necesaria una biopsia para confirmarlo. Se observan numerosas células inflamatorias neutrófilas con neutrófilos fragmentados, lo que se denomina leucocitoclasia, e inflamación del revestimiento endotelial de los vasos sanguíneos.

• Las investigaciones posteriores se regirán por los posibles diagnósticos diferenciales y la posible etiología subyacente.

Criterios de diagnóstico¹

Se han propuesto como criterios para el diagnóstico la presencia de dos hallazgos clínicos mayores y dos menores.

Criterios principales

• Aparición brusca de placas o nódulos eritematosos sensibles o dolorosos, ocasionalmente con vesículas, pústulas o bullas.

• Infiltración predominantemente neutrofílica en la dermis sin vasculitis leucocitoclástica.

Criterios menores

• Preceder a una infección inespecífica del tracto respiratorio o gastrointestinal o a una vacunación, o asociarse a una enfermedad inflamatoria, trastornos hemoproliferativos, tumores malignos sólidos o embarazo.

• Períodos de malestar general y fiebre con temperatura corporal superior a 38°C.

• Valores de laboratorio durante el inicio que muestren VSG superior a 20, PCR positiva, neutrófilos nucleares segmentados, bandas superiores al 70% en frotis de sangre periférica y leucocitosis superior a 8000/μL. Al menos tres de estos cuatro valores son necesarios.

• Excelente respuesta al tratamiento con corticosteroides sistémicos o yoduro potásico.

Tratamiento y manejo de la dermatosis neutrofílica febril¹

La respuesta al tratamiento suele ser muy rápida, aunque se resolverá sin tratamiento:

• Derivación urgente a dermatología para diagnóstico y tratamiento.

• Normalmente basta con 4-6 semanas de prednisolona, pero en ocasiones es necesario un tratamiento a largo plazo con dosis bajas.

• En caso de enfermedad grave o refractaria, puede estar indicada inicialmente una dosis diaria de metilprednisolona en pulsos durante un máximo de 5 días.

• El yoduro de potasio, la colchicina y la dapsona son agentes comunes ahorradores de esteroides. Otras opciones terapéuticas son la colchicina, la indometacina y la ciclosporina.

• Los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) son eficaces y se utilizan cada vez más en el SS asociado a EII o en la dermatosis neutrofílica febril asociada a reumatología.

• Un estudio retrospectivo multicéntrico de ustekinumab para la dermatosis neutrofílica asociada a la enfermedad de Crohn demostró la remisión en 6 de 7 pacientes. También se ha descrito el tratamiento con anakinra, un antagonista del receptor de la IL-1, para la dermatosis neutrofílica febril refractaria.

• La dermatosis neutrofílica febril inducida por fármacos y por el embarazo puede resolverse una vez eliminado el desencadenante correspondiente.

• Si no se ha encontrado ninguna causa subyacente en la presentación inicial, es aconsejable volver a realizar un hemograma completo anualmente, dada la posible asociación con enfermedades hematológicas.

Pronóstico

• Con o sin tratamiento suele haber una resolución completa sin cicatriz residual.

• Suele presentarse un único episodio, pero hasta un tercio de los pacientes pueden desarrollar episodios recurrentes, en particular los pacientes que presentan mielodisplasia o neoplasia subyacente.³