Vacunación BCG

La cepa viva atenuada de Mycobacterium bovis conocida como bacilo de Calmette-Guérin (BCG) utiliza antígenos compartidos para estimular el desarrollo de inmunidad cruzada frente a Mycobacterium tuberculosis y Mycobacterium leprae.

La vacuna BCG también se utiliza como inmunomodulador intravesicular en el tratamiento del cáncer de vejiga (véase el artículo aparte sobre el cáncer de vejiga), pero en el momento de redactar este artículo hay escasez en todo el mundo del preparado utilizado para este fin.

Programa de vacunación BCG

El programa de inmunización BCG se introdujo en el Reino Unido en 1953. El programa se dirigió inicialmente a niños en edad escolar (entonces 14 años), ya que la incidencia máxima de tuberculosis (TB) se daba en adultos jóvenes en edad laboral.

Cesación

En 2005, tras un descenso continuado de las tasas de TB en la población autóctona del Reino Unido, se suspendió el programa escolar. El programa de vacunación BCG es ahora un programa basado en el riesgo, cuya parte fundamental es un programa neonatal dirigido a proteger a los niños con mayor riesgo de exposición a la TB, en particular de las formas infantiles más graves de la enfermedad.

Eficacia de la vacuna BCG

La vacuna BCG contiene una cepa viva atenuada derivada de M. bovis. Los estudios sobre la eficacia de la vacuna BCG oscilan entre la ausencia de protección y una protección del 70-80%. Sin embargo, la vacuna es eficaz en un 70-80% contra las formas más graves de la enfermedad, como la meningitis tuberculosa en niños. Es menos eficaz en la prevención de la enfermedad respiratoria, que es la forma más común en adultos.¹

Se ha demostrado que la protección dura entre 10 y 15 años. Los datos sobre la duración de la protección después de este periodo son limitados, pero la protección puede disminuir con el tiempo. Aunque la protección proporcionada por la vacuna BCG puede disminuir con el tiempo, no hay pruebas de que la repetición de la vacunación ofrezca una protección adicional significativa y no se recomienda repetir la vacunación BCG.¹

Hay pocos datos sobre la protección que proporciona la vacuna BCG cuando se administra a adultos (de 16 años o más), y no hay datos para personas de 35 años o más. La BCG no suele recomendarse a personas mayores de 16 años, a menos que el riesgo de exposición sea grande (por ejemplo, trabajadores sanitarios o de laboratorio con riesgo laboral).¹

Administración de la vacuna BCG¹

La vacuna BCG debe administrarse por vía intradérmica, normalmente en la cara lateral del brazo izquierdo a la altura de la inserción del músculo deltoides. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda el brazo izquierdo.

No debe administrarse ninguna otra vacuna en el brazo utilizado para la vacunación BCG durante al menos tres meses debido al riesgo de linfadenitis regional. Las vacunas vivas pueden administrarse en cualquier momento antes o después de la vacunación BCG.

Debe administrarse una dosis única de:

• 0,05 ml para lactantes menores de 12 meses.

• 0,1 ml para niños a partir de 12 meses y adultos.

¿A quién se debe administrar la vacuna BCG? (Indicaciones)¹

La inmunización BCG debe ofrecerse a:

• Todos los lactantes (de 0 a 12 meses) que vivan en zonas del Reino Unido donde la incidencia anual de la tuberculosis sea igual o superior a 40/100.000.

• Todos los lactantes (de 0 a 12 meses) cuyo padre, madre o abuelo haya nacido en un país donde la incidencia anual de la tuberculosis sea igual o superior a 40/100.000.

• Niños de 1 a 5 años no vacunados previamente cuyo padre, madre o abuelo haya nacido en un país en el que la incidencia anual de la tuberculosis sea igual o superior a 40/100.000.

• Niños no vacunados previamente, tuberculinegativos, de 6 a menos de 16 años de edad, cuyo padre o abuelo haya nacido en un país donde la incidencia anual de la tuberculosis sea igual o superior a 40/100.000.

• Personas menores de 16 años no vacunadas previamente y tuberculin negativas que son contactos de casos de tuberculosis respiratoria con baciloscopia positiva.

• Personas menores de 16 años no vacunadas previamente y tuberculin negativas que hayan nacido o vivido durante un periodo prolongado (al menos tres meses) en un país con una incidencia anual de tuberculosis igual o superior a 40/100.000.

La prueba de Mantoux no debe realizarse de forma rutinaria antes de la vacunación con BCG en niños menores de 6 años, a menos que tengan antecedentes de residencia o estancia prolongada (más de un mes) en un país con alta incidencia de TB.²

Personas en situación de riesgo laboral

Las personas de los siguientes grupos profesionales tienen más probabilidades que la población general de entrar en contacto con alguien con tuberculosis:

• Trabajadores sanitarios que vayan a estar en contacto con pacientes con tuberculosis o con materiales clínicos potencialmente infecciosos o aislados derivados.

• Personal de laboratorio que tendrá contacto con pacientes, material clínico o cepas derivadas.

• Veterinarios y personal como los trabajadores de mataderos que manipulan especies animales que se sabe que son susceptibles a la tuberculosis.

• Personal penitenciario que trabaja directamente con los reclusos.

• Personal de albergues para personas sin hogar e instalaciones que acogen a refugiados y solicitantes de asilo.

• Personal que trabaja con personas drogodependientes o alcohólicas.

Se recomienda la administración de la BCG a las personas no vacunadas y tuberculin negativas en estas ocupaciones. No existen datos sobre la protección que ofrece la vacuna BCG cuando se administra a adultos de 35 años o más. Sin embargo, dado que estos grupos tienen un alto riesgo de exposición, y en ausencia de problemas de seguridad para los mayores de 35 años, es probable que los beneficios superen a los riesgos incluso por encima de los 35 años.

No todos los trabajadores sanitarios corren el mismo riesgo de contraer tuberculosis. Es probable que existan categorías de trabajadores sanitarios que presenten un riesgo particular de TB, y deben formar parte de la evaluación clínica del riesgo cuando se considere el uso de BCG para un trabajador sanitario mayor de 35 años.

Es probable que los trabajadores sanitarios distintos de los enumerados tengan un riesgo de tuberculosis no superior al de la población general y, por lo tanto, no requieren la vacunación sistemática.

Viajeros y personas que van a residir en el extranjero

La BCG puede ser necesaria para personas no vacunadas previamente y tuberculin negativas según el destino y la naturaleza del viaje. Sin embargo, en el caso de los turistas, el riesgo de contraer tuberculosis es bajo y la vacunación no es necesaria.

La vacuna se recomienda a los menores de 16 años que vayan a vivir o trabajar con la población local durante más de tres meses en un país donde la incidencia anual de la tuberculosis sea igual o superior a 40/100.000 y/o donde el riesgo de tuberculosis multirresistente sea elevado. También se recomienda para los trabajadores sanitarios en entornos de alto riesgo de exposición a pacientes diagnosticados de TB, en particular de TB multirresistente.

¿A quién no se debe administrar la vacuna BCG? (Contraindicaciones)¹

La vacuna no debe administrarse a:

• Los que ya han recibido la vacuna BCG.

• Personas con antecedentes de tuberculosis.

• Aquellos con una induración de 5 mm o más tras la prueba cutánea de la tuberculina de Mantoux.

• Quienes hayan tenido una reacción anafiláctica confirmada a un componente de la vacuna.

• Niños menores de 2 años en un hogar donde se sospeche o se haya confirmado un caso de tuberculosis activa.

• Personas inmunodeprimidas debido a una enfermedad o a un tratamiento, por ejemplo:
  

  • Pacientes que reciben corticosteroides u otro tratamiento inmunosupresor, incluida la radiación general. Los corticoides inhalados no son una contraindicación.

  • Los que padecen una enfermedad maligna como linfoma, leucemia, enfermedad de Hodgkin u otro tumor del sistema reticuloendotelial.

  • Pacientes que hayan recibido, en los 12 meses anteriores, terapia biológica inmunosupresora como la terapia anti-TNF, a menos que un especialista indique que deben someterse a la BCG.

  • Los que hayan tomado corticosteroides orales a dosis altas durante más de una semana en los tres meses anteriores. Una dosis alta equivale a más de 40 mg de prednisolona al día, o 2 mg/kg/día para los niños de menos de 20 kg.

  • Los que hayan tomado corticosteroides orales durante dos semanas en los tres meses anteriores a una dosis ligeramente inferior (más de 20 mg para los adultos o más de 1 mg/kg/día para los niños de menos de 20 kg).

  • Quienes estén recibiendo inmunosupresores orales como metotrexato, azatioprina o 6-mercaptopurina.

La BCG está contraindicada en todas las personas seropositivas, independientemente del recuento de CD4, el uso de antirretrovirales, la carga viral y el estado clínico.

Precauciones¹

• Las enfermedades leves sin fiebre ni alteraciones sistémicas no son razones válidas para posponer la vacunación.

• Si una persona se encuentra gravemente enferma, debe posponerse la vacunación hasta que se haya recuperado por completo. Así se evita confundir el diagnóstico diferencial de cualquier enfermedad aguda atribuyendo erróneamente cualquier signo o síntoma a los efectos adversos de la vacuna.

• Las personas con afecciones cutáneas sépticas generalizadas no deben vacunarse. Si existe eczema, debe elegirse un lugar de vacunación libre de lesiones cutáneas.

No se han demostrado efectos nocivos para el feto de la BCG durante el embarazo; sin embargo, es aconsejable evitar la vacunación, especialmente en el primer trimestre, y siempre que sea posible retrasarla hasta después del parto. La lactancia materna no es una contraindicación para la BCG, pero si se teme que un lactante pueda estar inmunodeprimido debido a la terapia que esté tomando la madre, debe pedirse consejo a un especialista.

Reacción a la vacunación y cuidado del lugar de vacunación¹

La reacción habitual a una vacunación BCG satisfactoria es una induración en el lugar de la inyección, seguida de una lesión local que comienza como una pápula dos o más semanas después de la vacunación. Puede ulcerarse y luego remitir lentamente durante varias semanas o meses para curarse, dejando una cicatriz pequeña y plana. También puede incluir el agrandamiento de un ganglio linfático regional de menos de 1 cm.

No es necesario proteger la zona de la humedad durante el lavado y el baño. Puede utilizarse un apósito seco temporal hasta que se forme una costra si se produce alguna supuración.

Las reacciones graves en el lugar de la inyección, las úlceras de gran tamaño que supuran localmente, los abscesos y las cicatrices queloides suelen deberse a una técnica de inyección defectuosa, a una dosis excesiva o a la vacunación de personas tuberculinopositivas.

Otras reacciones adversas a la vacuna incluyen cefalea, fiebre y aumento del tamaño de un ganglio linfático regional a más de 1 cm y que puede ulcerarse. Las reacciones alérgicas (incluidas las reacciones anafilácticas), las reacciones locales más graves, como la formación de abscesos, y las complicaciones diseminadas de la BCG (como la osteítis o la osteomielitis) son poco frecuentes.

Todas las reacciones adversas graves o inusuales posiblemente asociadas a la vacunación con BCG (incluidos abscesos y cicatrices queloides) deben registrarse y notificarse a la Comisión de Medicamentos de Uso Humano a través del Sistema de Tarjeta Amarilla, y deben revisarse los protocolos y técnicas de vacunación. Debe hacerse todo lo posible para recuperar e identificar el organismo causante de cualquier lesión que constituya una complicación grave.

Gestión de las reacciones adversas¹

Las personas con reacciones locales graves (ulceración de más de 1 cm, lesiones caseosas, abscesos o supuración en el lugar de la inyección) o con linfadenitis supurativa regional con drenaje de los senos paranasales tras la vacunación con BCG deben ser remitidas a un médico especialista en tórax o a un pediatra para su investigación y tratamiento.

Un ganglio linfático adherido, supurado o fistulado puede requerir incisión y drenaje.

La infección por BCG diseminada debe remitirse a un médico de tórax o pediatra para recibir asesoramiento especializado y normalmente requerirá tratamiento antituberculoso sistémico siguiendo las directrices actuales para el manejo de la infección por M. bovis. Las pruebas in vitro han demostrado que tanto la isoniazida como la rifampicina son eficaces. Sin embargo, no está claro si los antibióticos orales (isoniazida, eritromicina o una combinación de isoniazida más rifampicina) son eficaces para la resolución de la enfermedad inducida por BCG.³

Evolución futura

La BCG es ineficaz para proteger contra la tuberculosis pulmonar del adulto en las partes del mundo donde más se necesita una buena vacuna.^{4 5} Se están desarrollando muchas vacunas nuevas. ^{6 7} Las nuevas candidatas incluyen M. tuberculosis viva atenuada, BCG recombinante, vacunas de ADN y proteínas de fusión con adyuvantes novedosos, y todas pretenden proporcionar una respuesta inmunitaria más potente y duradera en poblaciones heterogéneas.