Psoriasis de manos y pies

Sinónimos: psoriasis palmoplantar, psoriasis palmaris et plantaris

La psoriasis que afecta predominantemente a las palmas de las manos y las plantas de los pies adopta dos formas:

• Placas eritematosas escamosas típicas de la psoriasis en otras partes del cuerpo.

• Engrosamiento y descamación más generalizados (queratodermia).

La pustulosis palmoplantar (PPP) es una enfermedad crónica y recurrente de la piel que pertenece al espectro de la psoriasis. Se caracteriza por una erupción de pústulas estériles en las palmas de las manos y las plantas de los pies.¹ Véase la sección "Pustulosis palmoplantar" al final de este artículo.

Véase también el artículo sobre la enfermedad psoriásica de las uñas.

¿Es frecuente la psoriasis? (Epidemiología)²

La psoriasis es común, pero su prevalencia e incidencia pueden estar subestimadas, ya que las personas con psoriasis leve pueden no consultar a los profesionales sanitarios. Existe una considerable variación en las estimaciones de la prevalencia de la psoriasis entre poblaciones y países. Se calcula que alrededor del 1-3% de la población mundial padece psoriasis. Se calcula que entre el 1,3% y el 2,8% de la población del Reino Unido padece psoriasis.

Se ha demostrado que tanto la incidencia como la prevalencia de la psoriasis aumentan al aumentar la latitud en el Reino Unido.

Puede aparecer a cualquier edad, pero existen dos picos de incidencia, entre los 20 y los 30 años, y entre los 50 y los 60 años. La psoriasis es poco común en los niños, y la mayoría de los estudios indican una prevalencia estimada inferior al 0,5%.

Afecta por igual a hombres y mujeres, pero la psoriasis pustulosa localizada es más común en las mujeres que en los hombres.

Las personas de raza blanca son más propensas a padecer esta enfermedad que las de otros grupos étnicos.

Entre el 40 y el 50% de los enfermos de psoriasis tienen antecedentes familiares positivos, que pueden llegar al 75% en los casos de aparición precoz.

Aspecto visual

Psoriasis en las manos

Por MCvanVeen, CC BY-SA 4.0vía Wikimedia Commons

Síntomas de la psoriasis

• Placas escamosas rojas.

• Zonas hiperqueratósicas.

• Palma central o zonas de las plantas que soportan peso.

• Bien delimitado.

• Grietas y fisuras dolorosas.

Diagnóstico diferencial

• Eczema hiperqueratósico.

• Tinea pedis.

• Pustulosis palmoplantar (PPP) (véase la sección siguiente).

Tratamiento y gestión de la psoriasis

Véase también el artículo separado sobre la psoriasis crónica en placas.

Gestión de la atención primaria

• Las lesiones psoriásicas clásicas pueden tratarse con una pomada de vitamina D (calcipotriol/Dovonex® o tacalcitol/Curatoderm®) o ditranol (Dithrocream®/Micanol®).

• En la psoriasis de la palma de la mano y del pie suelen estar presentes tanto la hiperqueratosis como la inflamación, y pueden requerir tratamientos separados:
  

  • Por lo general, la hiperqueratosis debe tratarse con un agente queratolítico como la pomada de ácido salicílico al 2% BP.

  • Esto puede alternarse por la mañana y por la noche con un esteroide tópico (normalmente potente, debido al grosor de la piel en esta zona).³

Cuándo remitir²

• En caso de incertidumbre diagnóstica.

• Para mayor asesoramiento y educación del paciente.

• Cuando el tratamiento tópico ha fracasado o no se ha tolerado.

• Cuando exista una dificultad física, psicológica, social o laboral importante.

Otros tratamientos

Otras opciones de tratamiento en atención secundaria incluyen dosis bajas de retinoides orales con psoraleno combinado con fototerapia ultravioleta A (PUVA) o UVB, metotrexato, ciclosporina o acitretina. Se han utilizado con cierto éxito inhibidores de la calcineurina como tacrolimus o pimecrolimus y agentes biológicos como infliximab y alefacept.⁴

Complicaciones

El dolor puede limitar el uso de las manos o la marcha.

Pronóstico

La psoriasis de manos y pies tiende a ser persistente y, en algunos casos, bastante resistente al tratamiento.

Pustulosis palmoplantar³

La pustulosis palmoplantar (PPP) suele afectar a mujeres de mediana edad. Aparecen lesiones cutáneas dolorosas en manos y pies que reducen considerablemente la calidad de vida. La patogénesis es poco conocida, aunque se sabe que en su desarrollo intervienen factores genéticos, inmunológicos y ambientales. Las observaciones clínicas confirman el papel de la nicotina y los alérgenos de contacto en el desarrollo de las lesiones. Las lesiones cutáneas también pueden producirse como efecto secundario de ciertos medicamentos. En algunos casos, la APP coexiste con otras enfermedades, como las artropatías seronegativas, la enfermedad celíaca y las enfermedades tiroideas. También existe una relación con focos bacterianos infecciosos. La exacerbación de las lesiones cutáneas se desencadena por el estrés.⁵

Epidemiología de la pustulosis palmoplantar

Se calcula que la prevalencia de la PPP oscila entre el 0,01 y el 0,05%. Es más común en personas con antecedentes familiares de psoriasis, y entre los factores desencadenantes se encuentran el tabaquismo, las infecciones, el estrés y algunos fármacos, en particular los agentes contra el factor de necrosis tumoral (TNF).¹

Presentación

La APP se presenta típicamente como múltiples pústulas estériles en las palmas de las manos y las plantas de los pies (inicialmente amarillentas que se desvanecen en lesiones puntiformes maculares marrones).

Psoriasis de los pies

Por MCvanVeen, CC BY-SA 4.0vía Wikimedia Commons

Las zonas afectadas pueden enrojecerse, descamarse y, con frecuencia, doler. Las erupciones de pústulas son imprevisibles y pueden reaparecer repetidamente durante años.

Diagnóstico diferencial

• Eczema infectado: menos definido, vesículas blancas en lugar de pústulas, en los hisopos suele crecer Staphylococcus aureus.

• El pomfolix agudo es una forma episódica de eczema que afecta a las palmas de las manos y las plantas de los pies con formación de bullas, que con frecuencia se infectan.

• Tiña pedis: eritema, descamación y pústulas comúnmente unilaterales o asimétricas. Suelen estar afectadas las hendiduras de los dedos y las uñas.

• Artritis reactiva - pueden aparecer lesiones palmar y plantar (queratodermia blenorrágica) que histológicamente no se distinguen de la psoriasis. También afecta a la boca y el pene.

• Acrodermatitis continua de Hallopeau (ACH): una rara forma indolente de psoriasis con cambios pustulosos estériles y dactilitis que afecta a los dedos distales y las uñas.⁶

Gestión de la atención primaria^{3 7}

El tratamiento de la pustulosis palmoplantar no cura el trastorno y no siempre tiene éxito.

• Fomentar medidas generales:

  • Dejar de fumar.

  • Un buen calzado fabricado con fibras naturales.

  • Evitar incluso los traumatismos menores.

  • Apósitos impermeables sobre zonas fisuradas.

  • Descansar la zona afectada siempre que sea posible.

• Los emolientes son importantes:
  

  • Aplicar emolientes grasos espesos para suavizar la piel y prevenir las fisuras.

  • Remojar en agua tibia con pomada emulsionante.

  • Utiliza una pomada de ácido salicílico o una crema de urea para exfoliar la piel muerta.

  • Lávese con sustitutos del jabón.

• Las pomadas de corticoides tópicos potentes -por ejemplo, propionato de clobetasol- pueden utilizarse dos veces al día durante periodos limitados. Se necesitan esteroides de alta potencia para que penetren en la gruesa piel de manos y pies. La oclusión con film transparente o apósitos puede mejorar la penetración, pero no debe utilizarse durante más de cinco días seguidos.

• El alquitrán de hulla es sucio, pero puede aplicarse directamente, a menudo mezclado en una base de pomada.

• Acitretina oral.

• UVB de banda estrecha y fotoquimioterapia. La combinación de exposición a la radiación ultravioleta (UV-A) con psoralenos tomados en comprimidos o aplicados tópicamente puede ser muy eficaz. Es necesaria una supervisión cuidadosa para evitar quemaduras.

• A veces pueden ayudar otros medicamentos, como la colchicina, la dapsona, el metotrexato, las tetraciclinas y la ciclosporina.

Cuándo remitir³

• La derivación se realiza principalmente para obtener ayuda con el diagnóstico y el tratamiento, o si los síntomas son especialmente incapacitantes.

• Las palmas de las manos y las plantas de los pies son zonas difíciles de tratar y la PPP puede ser resistente al tratamiento, por lo que puede ser necesario el asesoramiento de un especialista.

Otros tratamientos⁸

Otras opciones de tratamiento que pueden utilizar los dermatólogos son:

• Retinoides sistémicos - por ejemplo, acitretina, éster etílico arotinoide.

• Tratamiento PUVA en manos y pies (a veces combinado con retinoides sistémicos).

• Metotrexato.³

• A veces se utiliza etanercept. Se ha descrito una buena respuesta a una combinación de etanercept y alitretinoína.⁹

• La fototerapia y la ciclosporina también han resultado útiles.

Complicaciones

• El dolor de las lesiones y la fisuración asociada pueden ser importantes.

• Caminar y permanecer de pie durante mucho tiempo puede exacerbar las lesiones en las plantas de los pies.

• La actividad manual puede resultar incómoda si las manos están afectadas.

• Incapacidad laboral y funcional secundaria a la anterior.

• La artro-osteítis pustulosa (osteítis inflamatoria estéril de la región esternoclavicular) es una complicación rara pero grave de la pustulosis palmar.¹⁰

Pronóstico

La enfermedad tiende a ser crónica y responde mal al tratamiento.³