Corticosteroides y terapia de sustitución de corticosteroides

Antecedentes de corticosteroides

La hidrocortisona (cortisol) es segregada por la corteza suprarrenal y tiene efectos tanto glucocorticoides como mineralocorticoides. El término "glucocorticoide" deriva del descubrimiento temprano de que estas hormonas eran importantes en el metabolismo de la glucosa.

Desde la década de 1940 se han desarrollado glucocorticoides sintéticos por sus efectos antiinflamatorios e inmunomoduladores. Se ha intentado aumentar los efectos beneficiosos y reducir los adversos modificando el núcleo del esteroide y los grupos secundarios.

Modo de acción y potencia relativa

Un breve esbozo de la biosíntesis y fisiología de los esteroides complejos resulta útil a la hora de considerar los beneficios terapéuticos y los efectos adversos de los glucocorticoides.

• La corteza suprarrenal tiene tres zonas anatómicas distintas. Los glucocorticoides se originan en la zona fasiculata, los mineralocorticoides en la zona glomerulosa y los andrógenos en la zona reticularis.

• La regulación de la síntesis y liberación de glucocorticoides es compleja. Los glucocorticoides no se almacenan y deben sintetizarse cuando se necesitan. El mecanismo implica:
  

  • El eje hipotálamo-hipofisario. El mecanismo de retroalimentación inhibe la producción.

  • Retroalimentación a través de las catecolaminas de la médula suprarrenal.

  • El sistema nervioso autónomo.

• Los glucocorticoides tienen efectos antiinflamatorios e inmunosupresores importantes en las respuestas inmunitarias naturales. Intervienen en la movilización de sustratos para la gluconeogénesis (aminoácidos, ácidos grasos, etc.) y en el mantenimiento de un nivel normal de glucosa en sangre:
  

  • Estimular la gluconeogénesis en el hígado.

  • Movilización de aminoácidos desde tejidos extrahepáticos.

  • Reducción del consumo de glucosa mediante la inhibición de la captación en el músculo y la grasa.

  • Estimular la descomposición de las grasas.

• Estos efectos están mediados por el receptor de glucocorticoides (GR), una proteína intracelular que actúa como factor de transcripción nuclear y regula la expresión de una amplia gama de genes. Este proceso de mediación de los principales efectos metabólicos y cardiovasculares se denomina "transactivación" y el efecto inhibidor, "transrepresión".

• La tasa diaria basal de secreción de cortisol es de 6-8 mg por metro cuadrado, y se multiplica por diez en caso de estrés agudo. La reposición fisiológica requiere 10-15 mg por metro cuadrado debido a la reducida biodisponibilidad. Los diferentes glucocorticoides naturales y sintéticos tienen diferentes potencias y propiedades farmacodinámicas según:
  

  • Afinidad relativa y absoluta por el GR y el receptor mineralocorticoide (MR).

  • Afinidad por la enzima asociada.

  • Capacidad de modular los genes que responden a los glucocorticoides.

• Los distintos glucocorticoides también tienen propiedades farmacocinéticas diferentes que afectan:
  

  • Biodisponibilidad.

  • Vida media plasmática.

  • Tasas de liquidación.

  • Solubilidad en agua, etc.

Comparación de esteroides

*Duración de la supresión de la hormona adrenocorticotrófica (ACTH) tras una dosis única del fármaco.

El deflazacort es otro esteroide oral con alta actividad glucocorticoide y baja actividad mineralocorticoide. Deflazacort se deriva de la prednisolona y deflazacort 6 mg es equivalente a prednisolona 5 mg.

Indicaciones y beneficios de los corticosteroides

• Los corticosteroides pueden salvar vidas y tienen beneficios espectaculares. Sin embargo, su uso terapéutico debe sopesarse con los riesgos de efectos adversos graves.

• La dosis, la vía de administración, la duración del tratamiento y la elección del corticosteroide deben tenerse en cuenta para maximizar el beneficio terapéutico y minimizar los efectos adversos.

• La lista de condiciones que figura a continuación ilustra claramente la diversidad de beneficios posibles.

Inicio del tratamiento y elección del corticoide

• Deben sopesarse los beneficios frente a los riesgos.

• Todos los pacientes deben recibir una tarjeta de esteroides. Los pacientes también deben recibir el prospecto del fabricante junto con la receta.

• Los corticoides suelen utilizarse en dosis iniciales elevadas y luego se reducen para mantener la remisión.

• La elección del esteroide se realiza en función de las propiedades requeridas. Por ejemplo:
  

  • La hidrocortisona y la cortisona tienen efectos glucocorticoides pero una actividad mineralocorticoide relativamente alta. Por lo tanto, son inadecuadas para el uso a largo plazo, pero útiles por vía intravenosa (IV) en situaciones de emergencia. La hidrocortisona puede utilizarse por vía tópica con menos riesgo de efectos secundarios, ya que es menos potente.

  • La prednisolona tiene una elevada actividad glucocorticoide con un menor efecto mineralocorticoide y se utiliza para el tratamiento a largo plazo.

  • La betametasona y la dexametasona tienen una actividad glucocorticoide aún mayor y un efecto mineralocorticoide insignificante. Por lo tanto, pueden utilizarse cuando se requieren dosis elevadas sin que se produzcan efectos como la retención de líquidos (por ejemplo, edema cerebral por neoplasia). Atraviesan fácilmente la placenta y deben evitarse durante el embarazo.

  • La larga duración de acción de la betametasona y la dexametasona las hace útiles en afecciones como la hiperplasia suprarrenal congénita, cuando debe mantenerse la supresión de la corticotrofina.

• Siempre que sea posible, deben utilizarse tratamientos locales en lugar de sistémicos.

• La supresión suprarrenal puede reducirse mediante:
  

  • Dosis matutina.

  • Dosificación en días alternos.

  • Tratamientos intermitentes.

  • Adición de pequeñas dosis de fármaco inmunosupresor.

Desventajas de los corticosteroides

Los efectos adversos están relacionados con la dosis y suelen ser predecibles en función de las acciones de los glucocorticoides (p. ej., diabetes, osteoporosis, desgaste muscular, efectos neuropsiquiátricos) y de los mineralocorticoides (p. ej., hipertensión y equilibrio de electrolitos y líquidos).

Existe una amplia gama de efectos adversos:

• Cardiovascular: hipertensión; insuficiencia cardiaca congestiva.

• Sistema nervioso central: alteración del humor (incluyendo manía), psicosis, alteración del sueño.

• Endocrino/metabólico: supresión suprarrenal, retraso del crecimiento en niños, resistencia a la insulina, diabetes, alteración de la función tiroidea, hipopotasemia, alcalosis metabólica.

• Gastrointestinales: efectos gástricos (ulceración péptica, etc.), hígado graso.

• Hematopoyéticos: leucocitosis y otros efectos (por ejemplo, reducción de eosinófilos y monocitos).

• Sistema inmunitario:
  

  • Hipersensibilidad de supresión tipo IV (interfiere con la prueba de Mantoux).

  • Efectos inhibidores (leucocitos, macrófagos, citoquinas).

  • Supresión de la respuesta antigénica primaria (importante con las vacunas).

• Sistema musculoesquelético:
  

  • Miopatía (especialmente músculos proximales).

  • Osteoporosis.

  • Necrosis avascular ósea.

• Oftálmicas: cataratas (más frecuentes en niños), elevación de la presión intraocular, glaucoma.

• Piel y otros sistemas: cara de luna, obesidad troncal, joroba dorsolumbar, acné, piel fina, estrías cutáneas (violáceas), impotencia, períodos irregulares.

Escenarios

Además de las desventajas del tratamiento a largo plazo, hay varios escenarios clínicos que merecen una mención especial:

Corticosteroides y cirugía

La supresión suprarrenal causada por el tratamiento con esteroides puede dar lugar a una respuesta corticosuprarrenal inadecuada a la cirugía (la insuficiencia corticosuprarrenal aguda puede precipitar la hipotensión y la muerte). Por lo tanto:

• Debe informarse a los anestesistas cuando los pacientes hayan tomado corticosteroides en los tres meses anteriores a la intervención (10 mg o más), de modo que:

  • En caso de cirugía menor bajo anestesia general, puede administrarse la dosis habitual de corticosteroides por vía oral, o bien 25-50 mg de hidrocortisona por vía intravenosa durante la inducción.

  • Para la cirugía moderada/mayor, la dosis oral habitual se toma el día de la cirugía con hidrocortisona como se ha indicado anteriormente en la inducción y la misma dosis IV tres veces al día durante entre 24 y 72 horas después de la cirugía, dependiendo de la extensión de la cirugía. A continuación, se administra la dosis oral habitual.

  • Los pacientes en tratamiento prolongado con corticoesteroides inhalados o nasales potentes deben tomar las mismas precauciones que las anteriores antes de la cirugía.

Corticosteroides y vacunas vivas

Las vacunas vivas no deben administrarse en los tres meses siguientes:

• Un adulto que reciba 40 mg/día de prednisolona o equivalente durante más de una semana.

• Un niño que recibe 2 mg/kg/día durante una semana o 1 mg/kg/día durante un mes.

Corticosteroides en el embarazo y la lactancia¹

• La capacidad de los corticosteroides para atravesar la placenta varía. La prednisolona se inactiva en su mayor parte al atravesar la placenta, mientras que la betametasona y la dexametasona la atraviesan fácilmente.

• Aunque los corticosteroides pueden causar anomalías en el desarrollo fetal en animales, esto no se ha demostrado en humanos (por ejemplo, labio leporino y paladar hendido).

• La administración prolongada o repetida de corticosteroides durante el embarazo aumenta el riesgo de retraso del crecimiento intrauterino (RCIU). El tratamiento a corto plazo no conlleva tal riesgo.

• El riesgo teórico de supresión suprarrenal en neonatos tras la exposición prenatal a corticosteroides no es clínicamente importante y se resuelve espontáneamente tras el nacimiento.

• La prednisolona se excreta en pequeñas cantidades en la leche materna y es poco probable que cause efectos sistémicos en el lactante a menos que las dosis superen los 40 mg diarios. Por encima de esta dosis, debe vigilarse a los lactantes por si se produce supresión suprarrenal. No se dispone de datos sobre otros corticosteroides.

Corticosteroides e infección

Los corticosteroides afectan a la gravedad y la presentación clínica de las infecciones, así como a la susceptibilidad a las mismas. Por ejemplo:

• Pueden exacerbarse las infecciones oculares (fúngicas y víricas).

• Puede retrasarse el diagnóstico de infecciones graves (septicemia, tuberculosis).

• Los corticosteroides pueden activar o exacerbar las infecciones(tuberculosis, amebiasis, estrongiloides).

• Los corticosteroides predisponen a las infecciones fúngicas en la enfermedad pulmonar crónica(aspergilosis pulmonar).^{2 3}

• Los corticosteroides tópicos probablemente predisponen al eccema herpético, aunque la asociación puede no ser tan fuerte como a menudo se sugiere.⁴

• Los pacientes en tratamiento con corticosteroides deben evitar la exposición al sarampión y acudir al médico en caso de exposición. Puede administrarse profilaxis con inmunoglobulina humana normal.¹

Corticosteroides y varicela

Los pacientes que toman corticosteroides (sistémicos pero no tópicos, rectales o inhalados) o que los han utilizado en los tres meses anteriores y no son inmunes a la infección por varicela, corren el riesgo de padecer varicela grave. La infección puede ser grave (neumonía fulminante, hepatitis y coagulación intravascular diseminada, a menudo sin erupción prominente). Por lo tanto:

• Los pacientes no inmunes expuestos que tomen corticosteroides o en los tres meses siguientes deben recibir una inmunización pasiva con inmunoglobulina varicela-zóster (en los tres días siguientes a la exposición y no más tarde de 10 días).

• La varicela confirmada en estos pacientes justifica la derivación urgente y el tratamiento urgente.¹

Corticosteroides y osteoporosis

El tratamiento con corticosteroides es un importante factor de riesgo de osteoporosis.⁵ Véase también el artículo aparte sobre Evaluación del riesgo de osteoporosis y prevención primaria.

Los esteroides y la piel

Pueden producirse efectos secundarios sistémicos y locales, sobre todo con los corticoides de potencia moderada. Debe hacerse hincapié en el uso adecuado para obtener beneficios y minimizar los efectos secundarios. El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda su aplicación una vez al día.⁶ Puede encontrarse información sobre el uso de corticoides en dermatología en el artículo independiente Corticoides tópicos para la piel. Las áreas importantes a tener en cuenta son:

• Potencia adecuada de los esteroides.

• Uso de emolientes con esteroides.

• Instrucciones claras para los pacientes.

• Seguimiento regular.

Corticosteroides inhalados y nasales¹

La absorción sistémica puede seguir a la administración nasal, especialmente si se utilizan dosis elevadas o si el tratamiento es prolongado.

Las dosis elevadas de corticosteroides inhalados utilizados durante periodos prolongados pueden inducir una supresión suprarrenal. Los corticosteroides inhalados se han asociado a crisis suprarrenales y coma en niños. Deben evitarse las dosis excesivas.

Interacciones medicamentosas

Entre las interacciones importantes se incluyen:⁷

• Antagonismo de los antihipertensivos.

• Exacerbación de efectos secundarios gastrointestinales (por ejemplo, antiinflamatorios no esteroideos [AINE] y úlcera péptica).

• Efectos anticoagulantes potenciados.

• Antagonismo de los medicamentos para diabéticos.

• Exacerbación de la hipopotasemia con digoxina, diuréticos, teofilinas y agonistas _beta2.

• Alteración de la respuesta inmunitaria de las vacunas.

Control y suspensión de esteroides

El seguimiento debe incluir un control regular de los efectos secundarios de los corticoides orales y para garantizar que se está prescribiendo la dosis adecuada de corticoide oral, así como el seguimiento de la enfermedad que se está tratando.

En los pacientes cuya enfermedad tiene pocas probabilidades de recaer, los corticoides deben reducirse gradualmente cuando hayan:¹

• Recibió más de 40 mg diarios de prednisolona (o equivalente) durante más de una semana.

• Me han dado dosis repetidas por la noche.

• Recibió más de tres semanas de tratamiento.

• Cursos repetidos recientemente (sobre todo si se han realizado durante más de tres semanas).

• Haber tomado un tratamiento de corta duración en el plazo de un año tras interrumpir la terapia a largo plazo.

• Otras posibles causas de supresión suprarrenal.

La dosis puede reducirse rápidamente hasta dosis fisiológicas de unos 7,5 mg de prednisolona y después más lentamente, asegurándose al mismo tiempo de que no se produce una recaída de la enfermedad.

A los pacientes que no pertenezcan a los grupos anteriores (por ejemplo, que hayan recibido menos de tres semanas de corticosteroides) se les pueden suspender normalmente los corticosteroides de forma brusca.