Prescripción para el paciente de edad avanzada

Introducción¹

Los adultos mayores requieren especial cuidado y consideración a la hora de prescribir medicamentos. Los adultos mayores a menudo reciben múltiples medicamentos para múltiples enfermedades. Esto aumenta enormemente el riesgo de interacciones farmacológicas, así como de reacciones adversas, y puede afectar al cumplimiento terapéutico. El equilibrio entre los beneficios y los perjuicios de algunos medicamentos puede verse alterado en los adultos mayores. Por lo tanto, los medicamentos deben revisarse periódicamente y suspenderse cuando no sean claramente beneficiosos. Siempre hay que sopesar los posibles beneficios y perjuicios de cualquier medicamento. Además, las medidas no farmacológicas pueden ser más apropiadas en muchas situaciones.

En adultos mucho mayores, las manifestaciones del envejecimiento normal pueden confundirse con enfermedades y llevar a una prescripción inadecuada. Además, la debilidad muscular relacionada con la edad y la dificultad para mantener el equilibrio no deben confundirse con enfermedades neurológicas. Trastornos como el mareo no asociado a hipotensión postural o postprandial tienen pocas probabilidades de mejorar con fármacos.

Los fármacos profilácticos pueden ser inadecuados si es probable que compliquen el tratamiento existente o introduzcan efectos secundarios innecesarios, especialmente en los adultos mayores con mal pronóstico o con un mal estado general de salud. Sin embargo, no debe negarse a los ancianos medicamentos que puedan ayudarles, como los anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios para la fibrilación auricular, los antihipertensivos, las estatinas y los fármacos para la osteoporosis.

A la hora de prescribir, cada adulto mayor debe ser considerado individualmente, aparte de su edad. Otras consideraciones deben incluir las comorbilidades y la fragilidad, así como sus propias preferencias.

Criterios STOPP/START

Se han desarrollado diversas estrategias para identificar a los pacientes de edad avanzada con riesgo de efectos adversos y reducir el riesgo de iniciar fármacos susceptibles de provocar acontecimientos adversos - por ejemplo, la Herramienta de Detección de Prescripciones a Personas Mayores (STOPP) y la Herramienta de Detección para Alertar a los Médicos sobre el Tratamiento Adecuado (START).^{2 3}

Los criterios STOPP/START son criterios basados en la evidencia utilizados para revisar los regímenes de medicación en adultos mayores. STOPP (Screening Tool of Older Persons' potentially inappropriate Prescriptions) pretende reducir la incidencia de acontecimientos adversos relacionados con los medicamentos derivados de la prescripción potencialmente inapropiada y la polifarmacia. START (Screening Tool to Alert to Right Treatment) puede utilizarse para prevenir omisiones de medicamentos indicados y apropiados en pacientes mayores con afecciones específicas.

Forma del medicamento

Los ancianos frágiles pueden tener dificultades para tragar los comprimidos. Si los dejan en la boca, pueden ulcerarse. Sus comprimidos o cápsulas deben tomarse siempre con suficiente líquido y en posición vertical para evitar la posibilidad de ulceración esofágica. Puede ser útil comentar con el paciente la posibilidad de tomar el medicamento en forma líquida, si está disponible.

Cuestiones generales¹

El sistema nervioso de los adultos mayores es más sensible a muchos fármacos de uso común, como los analgésicos opiáceos, las benzodiacepinas, los antipsicóticos y los antiparkinsonianos, todos los cuales deben utilizarse con precaución. Del mismo modo, otros órganos también pueden ser más susceptibles a los efectos de fármacos como los antihipertensivos y los AINE.

Los cambios farmacocinéticos pueden aumentar notablemente la concentración tisular de un fármaco en adultos mayores, especialmente en pacientes debilitados:

• El efecto más importante de la edad es la reducción del aclaramiento renal. Por ello, muchos pacientes de edad avanzada excretan los fármacos lentamente y son muy susceptibles a los fármacos nefrotóxicos. Una enfermedad aguda puede provocar una rápida reducción del aclaramiento renal, especialmente si va acompañada de deshidratación. Un paciente estabilizado con un fármaco con un estrecho margen entre la dosis terapéutica y la tóxica (p. ej., digoxina) puede desarrollar rápidamente efectos adversos tras un infarto de miocardio o una infección de las vías respiratorias.

• El metabolismo hepático de los fármacos liposolubles se reduce en los adultos mayores porque hay una reducción del volumen hepático. Esto es importante para los fármacos con una ventana terapéutica estrecha.

Las reacciones adversas suelen presentarse en los adultos mayores de forma vaga e inespecífica. La confusión suele ser el síntoma de presentación (causada por casi cualquiera de los fármacos de uso común). Otras manifestaciones frecuentes son el estreñimiento (con los antimuscarínicos y muchos tranquilizantes) y la hipotensión postural y las caídas (con los diuréticos y muchos psicotrópicos).

Evitar la prescripción sintomática

Tenga cuidado de no prescribir un fármaco para "tratar" un aspecto normal del envejecimiento, por ejemplo, una alteración del ciclo sueño/vigilia. Cuando un paciente mayor presenta síntomas nuevos, es más prudente realizar una evaluación exhaustiva e intentar llegar a un diagnóstico antes de prescribir. El enmascaramiento de los síntomas puede socavar su capacidad para detectar una enfermedad en evolución. La prescripción sintomática en el paciente mayor tiende a conducir a un círculo vicioso de polifarmacia, efectos adversos y prescripción adicional para tratar estos nuevos "síntomas".

Considerar el efecto de la medicación no prescrita

Al igual que con los pacientes más jóvenes, es importante reconocer que los pacientes pueden estar tomando preparados de venta libre o complementarios que podrían interactuar con los agentes prescritos. Otro factor que debe tenerse en cuenta es el uso de fármacos recetados previamente, o incluso de fármacos recetados a otra persona. Intente realizar un historial farmacológico completo e implique a los miembros de la familia del paciente mayor si es necesario, para obtener una imagen real de lo que está tomando. Averigüe qué entiende su paciente sobre los distintos medicamentos que está tomando, cómo deben tomarse y cómo le afectan, antes de añadir otro agente.

Reacciones adversas a los medicamentos en pacientes de edad avanzada

Las RAM pueden presentarse de forma nebulosa e inespecífica en pacientes de edad avanzada.

• La confusión puede ser causada por prácticamente cualquier droga.

• El estreñimiento, los mareos, la sequedad de boca y la visión borrosa son otros efectos secundarios frecuentes en pacientes de edad avanzada.

• Las caídas se asocian a un mal pronóstico en los pacientes de edad avanzada y suelen estar relacionadas con la medicación. Una revisión sistemática halló una mayor incidencia de caídas en pacientes mayores que tomaban benzodiacepinas, antidepresivos y antipsicóticos. Se identificó una relación más débil con los antiepilépticos y los fármacos que reducen la tensión arterial.⁴

• Al evaluar los síntomas en un paciente de edad avanzada, tenga en cuenta su medicación y pregúntese si podría tratarse de una enfermedad iatrogénica.

Efectos secundarios de determinadas clases de fármacos¹

AINE

• Las hemorragias gastrointestinales son más frecuentes y tienen consecuencias más graves en los pacientes de edad avanzada.

• Los AINE pueden empeorar la insuficiencia cardiaca o agravar el deterioro de la función renal. Estos efectos pueden ser peores en los adultos mayores.

• Es mejor evitarlos, si es posible, para el simple alivio del dolor en la osteoartritis (OA), etc.; en su lugar debe probarse el paracetamol y, si éste es insuficiente, probar además un AINE a dosis bajas, con inhibidor de la bomba de protones (IBP) o misoprostol de cobertura, o sustituirlo por un opiáceo a dosis bajas.

• Para las lesiones de tejidos blandos y el dolor de espalda, pruebe primero medidas como la reducción de peso (si es obeso), el calor, el ejercicio y el uso de un bastón.

• Considere terapias complementarias como la acupuntura para ayudar a controlar el dolor.

• La prescripción conjunta de AINE e IECA en pacientes de edad avanzada puede ser una receta para el desastre; su efecto deletéreo combinado sobre la perfusión y la función cortical renal puede provocar un deterioro renal significativo en el paciente de edad avanzada.

Diuréticos

• Esta clase de fármacos suele prescribirse en exceso en adultos mayores y no debe utilizarse para el tratamiento crónico del edema gravitacional, en el que suelen ser suficientes medidas como la elevación de las piernas, el aumento de las caminatas/ejercicios de piernas y las medias de compresión graduada.

• Unos pocos días de tratamiento diurético pueden acelerar la desaparición del edema, pero rara vez debería necesitar tratamiento farmacológico continuado.

• Cuando se utilicen diuréticos para tratar la hipertensión o la insuficiencia cardiaca, deben revisarse periódicamente, junto con una evaluación del estado de hidratación del paciente y las U&E si es necesario.

• La retirada de los diuréticos requiere un seguimiento cuidadoso y la consideración de las posibles contraindicaciones a la retirada, y puede ser difícil de conseguir. Por ejemplo, los pacientes con insuficiencia cardiaca bien controlada pueden desarrollar síntomas molestos y la presión arterial puede aumentar significativamente en los pacientes hipertensos.

Hipnóticos

Es mucho mejor hacer un buen historial de los hábitos de sueño de un paciente mayor y sugerirle medidas de higiene del sueño y no farmacéuticas para superar el insomnio, que recetarle fármacos, que en el mejor de los casos serán una solución temporal.

Muchos hipnóticos de vida media larga tienen efectos de resaca graves, como somnolencia, marcha inestable, dificultad para hablar y confusión. Los hipnóticos de vida media corta también pueden ser un problema y sólo deben utilizarse durante periodos breves si son imprescindibles.

Los cursos cortos de hipnóticos son ocasionalmente útiles para ayudar a superar una crisis aguda, pero hay que hacer todo lo posible para evitar la dependencia. Las benzodiacepinas alteran el equilibrio, lo que puede provocar caídas. En pacientes propensos a las caídas o los mareos, evítese el uso de estos agentes a menos que sea absolutamente necesario.

Digoxina

En los adultos mayores, la dosis diaria de mantenimiento debe ser de 125 microgramos. En las personas con insuficiencia renal, la dosis debe ser de 62,5 microgramos. 250 microgramos/día pueden causar toxicidad.

Fármacos que causan supresión de la médula ósea

Los fármacos como el cotrimoxazol y el cloranfenicol sólo deben utilizarse si no existe una alternativa adecuada.

Anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios

• Cuidado con las hemorragias gastrointestinales y contraindicaciones como la úlcera péptica, que pueden haberse producido hace mucho tiempo y haberse olvidado.

• Anticoagulantes orales:

  • Los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) pueden requerir una reducción de la dosis en los adultos mayores y un seguimiento más frecuente para garantizar que la dosis sigue siendo adecuada.

  • En el caso de la warfarina, prescríbala sólo cuando los pacientes comprendan perfectamente por qué se toma el fármaco, sus peligros, la dosis diaria correcta y la importancia de la monitorización periódica del INR.

Antidepresivos

• Los antidepresivos tricíclicos suelen causar hipotensión postural y confusión en el paciente anciano; deben utilizarse con precaución.

• Los medicamentos serotoninérgicos utilizados para la depresión pueden causar síndrome serotoninérgico y agitación en el paciente anciano; esto puede ser difícil de distinguir de algunos de los síntomas de la depresión.

Medicación para diabéticos

• Deben evitarse los hipoglucemiantes orales de acción prolongada, como la clorpropamida y la glibenclamida, ya que existe un riesgo significativo de hipoglucemia cuando se utilizan estos agentes en el paciente de edad avanzada.

• Considerar la posibilidad de flexibilizar el nivel objetivo de HbA1c de forma individual y en discusión con los adultos mayores con diabetes tipo 2, con especial consideración:⁵

  • Para personas más frágiles.

  • Si es poco probable que consigan beneficios de reducción del riesgo a más largo plazo, por ejemplo, una menor esperanza de vida.

  • Un control estricto de la glucemia les pondría en alto riesgo si desarrollaran hipoglucemia, por ejemplo, riesgo de caídas o si conducen.

  • Si tienen alterada la conciencia de la hipoglucemia.

  • Si el tratamiento intensivo no es adecuado, por ejemplo, si tienen comorbilidades importantes.

Orientación¹

• Considere siempre si un medicamento está indicado en absoluto.

• Una política sensata consiste en prescribir una gama limitada de fármacos y conocer a fondo sus efectos en los adultos mayores.

• Por lo general, la dosis debe ser sustancialmente inferior a la de los pacientes más jóvenes y es habitual empezar con aproximadamente el 50% de la dosis para adultos. Algunos fármacos (por ejemplo, los antidiabéticos de acción prolongada, como la glibenclamida) deben evitarse por completo.

• Revise periódicamente las recetas repetidas. En muchos pacientes puede ser posible suspender algunos fármacos, siempre que se controle la evolución clínica. Puede ser necesario reducir la dosis de algunos fármacos a medida que disminuye la función renal. La fórmula de Cockcroft y Gault (en lugar de la TFGe) es el método preferido para estimar la función renal en adultos mayores de 75 años.¹

• Los adultos mayores se benefician de regímenes de tratamiento sencillos. Sólo deben prescribirse fármacos con una indicación clara y, siempre que sea posible, deben administrarse una o dos veces al día. En particular, deben evitarse los regímenes que requieran una confusa variedad de intervalos de dosificación.

• Escriba las instrucciones completas en cada receta (incluidas las recetas repetidas) para que los envases puedan etiquetarse correctamente con las instrucciones completas. Evite imprecisiones como "según indicaciones". Los envases a prueba de niños pueden ser inadecuados.

• Instruya a los pacientes sobre lo que deben hacer cuando se les acaben los medicamentos, y también sobre cómo deshacerse de los que ya no sean necesarios. Intente prescribir cantidades adecuadas.

Si se siguen estas directrices, la mayoría de las personas mayores se las arreglarán adecuadamente con sus propios medicamentos. Si no es así, es esencial contar con la ayuda de un tercero, normalmente un familiar o un amigo.

La Dra. Mary Lowth es autora o autora original de este folleto.