Herpes oral simple

Sinónimos: herpes labial oral, fuego labial

¿Qué es el herpes simple oral?

De los virus del herpes, el virus del herpes simple tipo 1 (VHS-1) suele ser el causante de la infección oral. Tras la infección primaria, el VHS-1 queda latente, normalmente en los ganglios de la raíz dorsal del nervio trigémino. En raras ocasiones, el virus del herpes simple tipo 2 (VHS-2) puede causar una infección primaria de la cavidad oral, normalmente asociada a relaciones sexuales orogenitales; sin embargo, la enfermedad oral recurrente por VHS-2 es poco frecuente.

Epidemiología del herpes simple oral¹

• Alrededor del 40% de los adultos jóvenes seropositivos al VHS-1 presentan herpes labial recurrente.

• Las recidivas suelen producirse entre dos y seis veces al año.

• Un estudio de la carga mundial del VHS-1 informó de una prevalencia mundial estimada de la infección por VHS-1 entre las personas de 0 a 49 años en 2012 del 67%. La prevalencia aumentaba con la edad y era elevada en todas las regiones, pero más alta en África (87% de prevalencia global) y más baja en América (40-50%).²

Factores de riesgo

• La transmisión se debe al paso del virus a la saliva y puede producirse por contacto directo con la saliva (por ejemplo, besos). El virus puede pasar a la saliva durante la infección asintomática, pero se cree que el riesgo de infección es mucho menor que durante la infección sintomática.

• La excreción vírica puede producirse hasta 60 horas después de la aparición de los síntomas.¹

• Entre los factores que pueden desencadenar una recurrencia del herpes simple oral se incluyen la inmunosupresión (p. ej., corticosteroides), las infecciones de las vías respiratorias superiores, la fatiga, el estrés emocional, los traumatismos físicos, la exposición al sol (luz ultravioleta), los traumatismos y la menstruación.

• La obesidad puede aumentar la susceptibilidad a la infección por VHS-1.³

Síntomas del herpes simple oral

La infección por VHS puede causar dolor y ampollas dentro de la boca (gingivoestomatitis o ulceración oral recurrente) o en los labios o alrededor de ellos (herpes labial o herpes labial).

Herpes simple en el labio

Por Ben Tillman (Obra propia), Dominio público, vía Wikimedia Commons

Infección primaria

• Ocurre con mayor frecuencia en la infancia o la niñez. Puede ser sintomática o no.

• La gingivoestomatitis es la forma de presentación más frecuente en niños pequeños. Se presenta con vesículas y úlceras en la lengua, los labios, las encías, la mucosa bucal y el paladar duro y blando. Son frecuentes el dolor, la incapacidad para tragar, el babeo y la deshidratación. Puede haber fiebre asociada, linfadenopatía cervical, halitosis, letargo, irritabilidad y pérdida de apetito.

• La faringitis es una forma de presentación más frecuente en los adolescentes, con lesiones en la garganta asociadas a síntomas víricos similares a los de la mononucleosis infecciosa.

• El panadizo herpético puede aparecer ocasionalmente por diseminación a los dedos.

Infección recurrente

• Las lesiones del herpes labial son la forma más común de enfermedad recurrente. Suelen aparecer en la misma localización, ser unilaterales y reaparecer una media de dos o tres veces al año.

• Los síntomas prodrómicos pueden aparecer entre 6 y 24 horas antes de la aparición de una lesión e incluyen hormigueo, dolor y/o picor en la zona perioral.

• El herpes labial suele aparecer en los labios y extenderse a la piel que rodea la boca. A veces afectan a otras zonas de la cara, la barbilla o la nariz. Las lesiones empiezan como zonas eritematosas que se hinchan y se convierten en pápulas. Éstas se convierten en vesículas, que luego se colapsan y se convierten en úlceras. Esto dura de 1 a 3 días. Las úlceras forman costras y la piel vuelve a la normalidad en unas dos semanas.

• Las lesiones de la mucosa oral son poco frecuentes y no suelen asociarse a fiebre. Suelen limitarse a pequeños grupos de microvesículas que se rompen y dejan úlceras puntiformes, normalmente en la encía palatina. Las personas inmunodeprimidas pueden desarrollar úlceras crónicas, a menudo en la lengua.

Diagnóstico diferencial

• Diagnóstico diferencial de la gingivoestomatitis por herpes simple:
  

  • Úlceras aftosas - no causan fiebre; las lesiones son más probables en la mucosa no queratinizada.

  • Enfermedad de manos, pies y boca: también pueden observarse lesiones en las manos o los pies.

  • Herpes zoster de la segunda o tercera división del nervio trigémino.

  • Mononucleosis infecciosa.

  • Eritema multiforme.

  • Síndrome de Stevens-Johnson.

  • Enfermedad de Behçet.

  • Leucemia.

• Diagnóstico diferencial del herpes labial:
  

  • Úlceras aftosas: no son unilaterales y es más probable que se produzcan en la mucosa no queratinizada.

  • Varicela.

  • Impétigo.

  • Cáncer de labio.

  • Chancro oral primario de sífilis.

• Los signos de un posible cáncer oral incluyen:
  

  • Ulceración de la mucosa oral persistente durante más de tres semanas.

  • Hinchazón oral persistente durante más de tres semanas.

  • Todas las manchas rojas o rojas y blancas de la mucosa oral.

  • El nivel de sospecha aumenta aún más si la persona es fumadora empedernida, bebe alcohol en exceso, tiene más de 45 años o es varón.

• La guía del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sobre derivación por sospecha de cáncer recomienda la derivación urgente:⁴

  • Por un médico en caso de ulceración inexplicable en la cavidad bucal que dure más de tres semanas.

  • Por un dentista para:

    • Un bulto en el labio o en la cavidad oral consistente con cáncer oral; o

    • Una mancha roja o roja y blanca en la cavidad oral consistente con eritroplasia o eritroleucoplasia.

Investigaciones

• Las pruebas no suelen ser necesarias en personas inmunocompetentes, ya que la historia clínica y la exploración suelen confirmar el diagnóstico.¹

• El cultivo viral a partir de frotis de lesiones se ha considerado el patrón oro, pero está limitado por el corto periodo de tiempo de excreción viral y el número relativamente bajo de partículas virales presentes en las muestras. Además, el riesgo de un falso negativo aumenta a partir de las 48 horas de la aparición de las lesiones.⁵

• La detección rápida basada en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) está disponible cuando es necesaria (p. ej., pacientes inmunodeprimidos, infección grave).⁶

Tratamiento y manejo del herpes simple oral¹

• El herpes labial o la gingivoestomatitis suelen ser leves y autolimitados, por lo que pueden tratarse sintomáticamente. Tranquilice al paciente diciéndole que las lesiones se curarán sin dejar cicatriz.

• Puede ser necesaria una dieta blanda: también debe fomentarse la bebida para evitar la deshidratación.

• Dar consejos para reducir el riesgo de transmisión:
  

  • Evite tocar las lesiones.

  • Lávese las manos con agua y jabón inmediatamente después de tocar las lesiones, como después de aplicar la medicación.

  • Los medicamentos tópicos deben aplicarse con pequeños toques en lugar de frotarlos, para minimizar el traumatismo.

  • Los medicamentos tópicos u otros artículos que entren en contacto con una zona lesionada -por ejemplo, pintalabios o brillo de labios- no deben compartirse con otras personas.

  • Evite los besos hasta que las lesiones se hayan curado por completo.

  • Evite el sexo oral hasta que todas las lesiones hayan cicatrizado por completo.

  • Existe riesgo de transmisión al ojo si se contaminan las lentes de contacto.

  • Los niños con herpes labial no tienen por qué ser excluidos de guarderías y colegios.

• Aconsejar que se acuda al médico si el estado de la persona empeora (p. ej., la lesión se extiende, aparecen nuevas lesiones tras el brote inicial, fiebre persistente, incapacidad para comer) o si no se observa mejoría al cabo de 7-10 días.

Tratamiento farmacológico ¹

• El paracetamol y el ibuprofeno son eficaces para aliviar el dolor y la pirexia.

• El NICE desaconseja prescribir preparados anestésicos o analgésicos tópicos, enjuagues bucales o preparados de barrera labial. Si a los pacientes les resultan útiles, pueden adquirirse sin receta, aunque no todos están autorizados para su uso en niños.

• El gel de salicilato de colina para el control del dolor del herpes labial puede adquirirse sin receta (está contraindicado en menores de 16 años debido al síndrome de Reye).

• Agentes antivirales tópicos:
  

  • Aciclovir 5% (el fabricante no especifica el intervalo de edad).

  • Los beneficios de los antivirales tópicos son escasos y el herpes labial suele resolverse en 7-10 días, incluso sin tratamiento.

  • El tratamiento debe iniciarse al comienzo de los síntomas, antes de que aparezcan las vesículas, y debe adquirirse sin receta médica.

  • Los antivirales tópicos deben aplicarse con frecuencia durante un mínimo de 4-5 días.

• Agentes antivirales orales:

  • Para las personas inmunocompetentes, los antivirales orales no están indicados de forma rutinaria para el tratamiento del herpes labial, pero pueden estar indicados en episodios graves. Si es posible, esto debe hacerse desde el momento del pródromo, es decir, antes de que aparezcan las vesículas.

  • Busque asesoramiento especializado para las personas inmunodeprimidas (incluidas las personas con VIH).

  • El aciclovir es activo frente a los virus del herpes, pero no los erradica. Puede utilizarse como tratamiento sistémico y tópico de las infecciones por herpes simple de las mucosas y se emplea por vía oral para la estomatitis herpética grave.

  • El valaciclovir es un éster del aciclovir. Está autorizado para las infecciones por herpes simple de la piel y las mucosas.

  • La inosina pranobex puede utilizarse para el herpes simple mucocutáneo, pero su eficacia sigue sin estar probada y la BNF la ha marcado como "menos adecuada para su prescripción".⁷

  • El desarrollo de la resistencia al aciclovir ha conducido al estudio de nuevas dianas antivirales, nuevos mecanismos antivirales y nuevas moléculas antivirales de las que se espera que surjan nuevas terapias.⁸

• Agentes antivirales intravenosos:

  • Foscarnet sódico está autorizado para su uso en pacientes inmunodeprimidos con infección mucocutánea por herpes simple que no responden al aciclovir.

Tratamiento con láser

La terapia láser disminuye el dolor y reduce el número de recidivas. Es especialmente útil para los pacientes de edad avanzada, debido a la baja frecuencia de efectos secundarios. Sin embargo, aún no se han realizado ensayos doble ciego a gran escala.⁹ Los pacientes pueden adquirir dispositivos láser sin receta.¹⁰

Remisión

• Busque consejo para tratar a las personas inmunodeprimidas que tengan herpes labial, incluidas las personas con VIH: una persona inmunodeprimida con una infección grave puede necesitar ingreso.

• Acudir a un especialista si se sospecha de herpes neonatal (es poco frecuente; puede presentarse con síntomas cutáneos, oculares y/o bucales) y considerar la posibilidad de hacerlo si la paciente está embarazada, sobre todo en el tercer trimestre. El riesgo de transmisión al bebé por los besos es mayor cuando la infección se desarrolla en el tercer trimestre, ya que los anticuerpos maternos no han tenido tiempo de desarrollarse.

• Considere el ingreso si la persona es incapaz de tragar debido al dolor y corre riesgo de deshidratación, o presenta una complicación como una infección bacteriana secundaria.

Complicaciones

• Deshidratación, especialmente en niños.

• En ocasiones, las lesiones recurrentes en el mismo lugar pueden causar atrofia y cicatrices.

• Puede producirse una infección bacteriana secundaria, incluido el impétigo.

• El eccema herpético puede complicar el eccema atópico.

• La parálisis de Bell es posiblemente una complicación de la infección por herpes simple.

• Las complicaciones poco frecuentes incluyen diseminación, encefalitis herpética, meningitis, úlceras dendríticas corneales (herpes simple ocular) y eritema multiforme.

Pronóstico

• El herpes simple oral suele ser una enfermedad autolimitada.

• Las lesiones (ya sean debidas a una infección primaria o a una enfermedad recurrente) suelen curarse en 7-10 días, sin dejar cicatriz.¹

Prevención del herpes simple

• La protección solar puede ser útil para las personas que tienen recurrencias desencadenadas por la luz solar, pero las pruebas son equívocas.^{1 11}

• Una revisión Cochrane encontró pruebas de que el uso a largo plazo de antivirales orales puede prevenir el herpes simple labial, aunque el beneficio es pequeño y el NICE aconseja que no se recomiende normalmente en personas que por lo demás están sanas.¹ La revisión no encontró pruebas para confirmar la eficacia preventiva de otras medidas, incluidos el tratamiento tópico y el tratamiento con láser.¹²