Depresión en niños y adolescentes

La depresión infantil y adolescente suele ser recurrente y continúa episódicamente en la edad adulta. Puede cursar con trastornos psiquiátricos comórbidos, mayor riesgo de suicidio, abuso de sustancias y problemas de conducta. La depresión afecta a toda la vida de una persona, perjudicando su salud laboral, social, emocional y física, y conlleva un estigma considerable.¹

¿Es frecuente la depresión infantil? (Epidemiología)²

• Se calcula que la prevalencia de la depresión infantil es del 1% en los niños prepúberes y de alrededor del 3% en los jóvenes postpúberes.

• En los niños prepúberes, no hay diferencias de sexo en la prevalencia. Sin embargo, en los jóvenes postpúberes la prevalencia en las mujeres puede ser superior a la de los varones, cuya prevalencia sigue aumentando pero a un ritmo mucho más lento.

• Aproximadamente el 7,6% de los niños a partir de 12 años han tenido una depresión de moderada a grave.

• La depresión en niños y jóvenes suele ir acompañada de otros trastornos mentales.

• Los niños y jóvenes tutelados y los internados en instituciones penitenciarias presentan una prevalencia especialmente elevada de todos los trastornos mentales, incluida la depresión.

Factores de riesgo¹

• Discordia familiar.

• Intimidación.

• Abuso físico, sexual o emocional.

• Antecedentes de depresión parental.

• Factores étnicos y culturales.

• Personas sin hogar.

• Estatuto de refugiado.

• Vivir en entornos institucionales.

Síntomas de la depresión en niños y adolescentes²

A menudo, el diagnóstico se pasa por alto y existen pruebas limitadas de que las herramientas de cribado primario puedan identificar con precisión a los adolescentes deprimidos.³

• A menudo con síntomas somáticos y también puede presentar rasgos de ansiedad.

• A veces sólo se presenta como un mal funcionamiento escolar, social o doméstico.

• Incluso puede disfrazarse de mal comportamiento, sobre todo en los chicos.

• El estado de ánimo es característicamente mucho más variable y menos generalizado que en los adultos, y a menudo se producen rápidos cambios de humor.

• El hecho de que los niños puedan disfrutar de algunos aspectos de su vida no debe excluir el diagnóstico de depresión.

• Características de la depresión en adultos:
  

  • Tristeza persistente o bajo estado de ánimo (o irritabilidad).

  • Pérdida de interés o pérdida de placer (anhedonia).

  • Reducción de la energía que conduce a un aumento de la fatiga y a una disminución de la actividad.

  • Ser socialmente retraído.

  • Reducción de la autoestima y la confianza en uno mismo.

  • Ideas de culpa e indignidad.

  • Concentración y atención reducidas.

  • Visiones sombrías y pesimistas del futuro.

  • Ideas o actos de autolesión o suicidio.

  • Sueño alterado; insomnio o hipersomnia.

  • Aumento o disminución de la ingesta de alimentos, sobre todo si se asocia a un cambio de peso.

• Características comunes en la infancia:
  

  • Huir de casa.

  • Ansiedad de separación y posible rechazo escolar.

  • Quejas de aburrimiento.

  • Bajo rendimiento escolar.

  • Comportamiento antisocial.

• Los niños pequeños de primaria pueden presentar tristeza e impotencia; los niños algo mayores, sentimientos de no ser queridos y de ser tratados injustamente. La culpa y la desesperación pueden ser más prominentes en los adolescentes.

• Considerar la posibilidad de factores contribuyentes ocultos, por ejemplo, maltrato infantil en el pasado, acoso escolar.

• Los padres no siempre son conscientes de la depresión de sus hijos.

• La evaluación suele ser difícil y muchas preguntas sólo pueden responderse con un silencio o un encogimiento de hombros.

• Los adolescentes con trastornos de conducta pueden ser manipuladores y extremadamente difíciles de evaluar; con frecuencia es necesaria una segunda opinión urgente.

• Pregunte siempre sobre la ideación suicida y los pensamientos de autolesión:

  • Hay que tener en cuenta los intentos anteriores, ya que entre el 15 y el 20% de los casos vuelven a intentarlo (los varones, las personas con trastornos de conducta, consumo excesivo de alcohol, desesperanza y las que están bajo la tutela de las autoridades locales corren un mayor riesgo).

  • La autolesión puede considerarse una forma de comunicación, no siempre "captada" y a veces difícil de descifrar las intenciones exactas del adolescente. Las autolesiones deliberadas son frecuentes en los adolescentes, especialmente en las mujeres.⁴

  • Remitir urgentemente si el riesgo se considera importante.

Al tratar la depresión en los jóvenes, debe prestarse especial atención a:¹

• Confidencialidad.

• El consentimiento del joven, incluida la competencia de Gillick (los menores de 16 años pueden consentir su propio tratamiento si se considera que tienen suficiente inteligencia, competencia y comprensión para apreciar plenamente lo que implica su tratamiento).

• Consentimiento de los padres.

• Protección de la infancia.

• El uso de la Ley de Salud Mental (hospitalización obligatoria) en los jóvenes.

• El uso de la Ley de Capacidad Mental en los jóvenes.

• El uso de la Ley del Menor.⁵

Tratamiento^{1 2}

Para más información sobre el tratamiento de la depresión leve, moderada y grave en niños y jóvenes, véase la directriz del National Institute for Health and Care Excellence (NICE).

Es habitual que el tratamiento se lleve a cabo en atención secundaria con el apoyo de atención primaria. Esto refleja las dificultades frecuentes en el diagnóstico y el tratamiento, así como el acceso variable a las intervenciones psicológicas dentro de la atención primaria.

Sin embargo, los servicios de atención primaria (incluidos médicos de cabecera, pediatras, visitadores médicos, enfermeros escolares, trabajadores sociales, profesores, trabajadores de la justicia de menores, agencias de voluntariado y servicios sociales) pueden ser apropiados en casos con factores como:

• Exposición a un único acontecimiento indeseable en ausencia de otros factores de riesgo de depresión.

• Exposición a un acontecimiento vital indeseable reciente en presencia de otros dos o más factores de riesgo sin evidencia de depresión y/o autolesiones.

• Exposición a un acontecimiento vital indeseable reciente cuando uno o más miembros de la familia (padres o hijos) tienen antecedentes de riesgo múltiple de depresión, siempre que no haya indicios de depresión y/o autolesiones en el niño/joven.

• Depresión leve sin comorbilidad.

Remitir a los Servicios de Salud Mental Infantil y Adolescente (CAMHS), que incluyen psicólogos infantiles clínicos, pediatras con formación especializada en salud mental, psicopedagogos, psiquiatras infantiles y adolescentes, psicoterapeutas infantiles y adolescentes, consejeros, enfermeras/enfermeros especialistas comunitarios y terapeutas familiares, en los casos con los siguientes factores:

• Depresión con otros dos o más factores de riesgo de depresión (p. ej., edad, sexo, discordia familiar, acoso escolar, abuso físico, sexual o emocional, carencia de hogar, condición de refugiado o vivir en entornos institucionales).

• Depresión en la que uno o más miembros de la familia (padres o hijos) tienen antecedentes de riesgo múltiple de depresión.

• Depresión leve en aquellos que no han respondido a las intervenciones después de 2-3 meses.

• Depresión moderada o grave (incluida la depresión psicótica).

• Signos de recurrencia de la depresión en quienes se han recuperado de una depresión moderada o grave previa.

• Desatención propia inexplicable de al menos un mes de duración que pueda ser perjudicial para su salud física.

• Ideas o planes suicidas activos.

• Remisión solicitada por un joven o sus padres o cuidadores.

Intervenciones sociales

• Abordar cualquier fuente de angustia (p. ej., acoso) y eliminar las oportunidades de autolesión (p. ej., paracetamol en casa).

Intervenciones psicológicas

• La terapia cognitivo-conductual informatizada (digital) ( TCCc ) debe ofrecerse como tratamiento de primera línea a niños y jóvenes de 5 a 18 años con depresión leve que continúe tras dos semanas de espera vigilante. La TCC de grupo, la terapia de apoyo no directiva de grupo, la psicoterapia interpersonal de grupo (PIP) y la atención plena de grupo también deben considerarse opciones de primera línea.

• Si lo anterior no es adecuado o no satisface las necesidades del niño, debe considerarse la terapia familiar basada en el apego o la TCC individual.

• A los niños y jóvenes de 5 a 11 años con depresión de moderada a grave se les debe ofrecer, como tratamiento de primera línea, una terapia psicológica específica (TCCB individual, terapia familiar, psicoterapia psicodinámica o terapia interpersonal basada en la familia (TIP)).

• A los niños y jóvenes de 12-18 años se les debe ofrecer TCC individual durante al menos tres meses o, si esto no satisface sus necesidades o no es adecuado, TPI para adolescentes, terapia familiar basada en el apego o sistémica, intervención psicosocial breve o psicoterapia psicodinámica.

• Los consejeros, los profesores comprensivos y los monitores juveniles pueden ser un recurso para ayudar a los niños y jóvenes.

• Las pruebas en torno a la terapia combinada con intervenciones psicológicas y antidepresivos son limitadas. Una revisión Cochrane mostró que hay pruebas limitadas de que la terapia combinada con intervenciones psicológicas y antidepresivos sea más eficaz que los antidepresivos solos.⁶

• Las preferencias y los valores del paciente y del cuidador, así como la madurez y las circunstancias personales del joven deben tenerse en cuenta, si procede, a la hora de determinar la elección de la terapia psicológica.¹

Medicamentos⁷

• La evidencia global puede ser limitada, pero el NICE recomienda que la medicación antidepresiva sólo se utilice en combinación con terapia psicológica concurrente.

• Debe prescribirse fluoxetina, ya que es el único antidepresivo para el que los ensayos muestran que los beneficios superan a los riesgos.

• En 2008, tras un metaanálisis de datos sobre antidepresivos, incluidos los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (noradrenalina) (IRSN), la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA) ha declarado que el riesgo de actos y conductas suicidas aumenta con el uso de ISRS o IRSN en jóvenes de hasta 25 años.⁸

• Una revisión Cochrane de los antidepresivos más recientes destacó el mayor riesgo de resultados relacionados con el suicidio en niños y adolescentes tratados con antidepresivos.

• La MHRA ha declarado que los riesgos de la sertralina, el citalopram, el escitalopram, la paroxetina, la venlafaxina y la mirtazapina superan los beneficios cuando se utilizan en niños y adolescentes con depresión y no deben utilizarse en este grupo de pacientes. Sin embargo, se ha reconocido que los especialistas pueden utilizar estos medicamentos en ocasiones en respuesta a una necesidad clínica individual.⁸

• El NICE recomienda no utilizar tricíclicos para tratar la depresión en niños y jóvenes.

• El riesgo de suicidio es mayor en las primeras fases del tratamiento con ISRS. Esto puede deberse al hecho de que los medicamentos deben tomarse durante varias semanas antes de que sean eficaces en el tratamiento de la depresión (que a su vez se asocia con un mayor riesgo de comportamiento suicida). Debe vigilarse atentamente a los niños y adolescentes para detectar cualquier aumento del comportamiento suicida, las autolesiones o la hostilidad.

Terapia electroconvulsiva (TEC)

• Sólo se debe considerar la terapia electroconvulsiva(TEC) para jóvenes (12-18 años) con depresión muy grave y síntomas potencialmente mortales (como comportamiento suicida) o síntomas intratables y graves que no han respondido a otros tratamientos.

• La TEC se utiliza muy raramente en jóvenes (12-18 años) y sólo tras una evaluación cuidadosa por un profesional con experiencia en su uso, y en un entorno especializado.

• La TEC no debe utilizarse en el tratamiento de la depresión en niños (5-11 años).

Pronóstico^{1 2}

• Alrededor del 10% de los niños y jóvenes con depresión se recuperan espontáneamente en tres meses.

• A los 12 meses, el 50% sigue clínicamente deprimido, y el 20-30% a los 24 meses.

• Alrededor del 30% de los niños y jóvenes con depresión tienen recurrencias en un plazo de cinco años y muchos de estos individuos desarrollan episodios en la vida adulta.

• Quienes desarrollan una depresión recurrente o crónica que se prolonga hasta la edad adulta son propensos a sufrir una discapacidad y un deterioro considerables.

Prevención

Las intervenciones psicológicas y educativas preventivas pueden ser eficaces. Sin embargo, actualmente no hay pruebas suficientes que respalden la aplicación de programas de prevención de la depresión.⁹