Hierba de San Juan

¿Qué es la hierba de San Juan?

St John's wort (SJW) is a herbal remedy also known as hypericum. It is extracted from the flowers and leaves of the plant Hypericum perforatum and has been used over many centuries as a traditional medicine for wound healing and mental health problems. It remains popular with the public, bought over-the-counter from health food shops and chemists as a treatment for depression. However, it should strictly be considered a drug since it contains pharmacologically active agents, including hypericin. SJW's mechanism of action is unknown but it may inhibit the reuptake of serotonin and noradrenaline, inhibit monoamine oxidase, up-regulate serotonin receptors, and decrease serotonin receptor expression.¹

Aunque muchos medicamentos clínicamente importantes tienen su origen en la medicina herbal, en tiempos modernos han surgido problemas relacionados con la seguridad (posible toxicidad, interacciones medicamentosas y teratogenicidad) y la eficacia en el uso de remedios herbales. El marco regulatorio para los remedios herbales es diferente y menos riguroso en comparación con el aplicado a los medicamentos farmacéuticos. Ellos pueden:

• Sea no autorizado, donde no se producen industrialmente.

• Estar registrado en el Esquema de Registro de Medicamentos Herbolarios Tradicionales, que requiere estándares específicos de seguridad y calidad. Muchas de las Hierbas de San Juan disponibles comercialmente se encuentran en esta categoría, con la necesidad de demostrar solo su uso tradicional y no su eficacia.

• Poseer una licencia de producto, que además requiere evidencia de eficacia.

See separate article Medicina Complementaria y Alternativa for further details. Problems also occur with variation in potency between brands and batches:

• Algunas de las preparaciones patentadas están estandarizadas para hipericina, lo que las hace más consistentes que los productos que no están estandarizados.

• Es probable que otros ingredientes (por ejemplo, flavonoides y derivados de flavonoides, derivados de xantonas, amentoflavona, biapigenina, aceite esencial) en la preparación tengan algún efecto sobre la depresión y, aunque no están estandarizados, la potencia puede variar entre lotes.²

• Las diferentes marcas contienen distintas cantidades de hipericina y otros ingredientes, por lo que es mejor elegir una marca estandarizada y mantenerse con la misma marca.

Existe cierto debate sobre la dosis correcta; la dosis recomendada habitual es de aproximadamente 900 mg al día de extracto de hiperico, pero en los ensayos se han utilizado dosis mucho más altas.³

La guía del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Cuidados (NICE) para la Depresión recomienda que, aunque hay evidencia de que la hierba de San Juan puede ser beneficiosa en depresiones menos severas, los profesionales de la salud deben:^{1 4}

• Aconseje a las personas con depresión sobre las diferentes potencias de los preparados disponibles y las posibles interacciones graves de la hierba de San Juan con otros medicamentos.

• No prescribir ni aconsejar su uso en personas con depresión debido a la incertidumbre sobre las dosis adecuadas, la persistencia del efecto, la variación en la naturaleza de las preparaciones y las posibles interacciones graves con otros medicamentos (incluidos anticonceptivos hormonales, anticoagulantes y anticonvulsivos).

La NICE también recomienda que la hierba de San Juan no debe ser prescrita para el tratamiento de la depresión en niños y jóvenes.⁵

Se recomienda generalmente SJW para el estado de ánimo bajo o la depresión leve. También se ha explorado su uso en trastornos somatoformes.⁶ Problems with clinical trials investigating the use of SJW in depression have included heterogeneity, short follow-up (often for only 4-8 weeks) and small numbers resulting in underpowering.⁷ Trials from German-speaking countries tend to report more positive results, possibly reflecting a cultural bias to its use. However, a number of reviews conclude it can be effective for major depression.^{8 9} A 2008 Cochrane Review found SJW to be superior to placebo in patients with major depression and as effective as standard antidepressants but with better tolerability, and concluded that it was an effective treatment.¹⁰

No hay evidencia de beneficio en el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)¹¹ or bipolar disorder.¹² One randomised controlled trial failed to show evidence of benefit for SJW in irritable bowel syndrome.¹³

• La hierba de San Juan debe evitarse durante el embarazo o la lactancia, debido a la falta de estudios de alta calidad en humanos que demuestren su seguridad. Los estudios en animales sugieren que su uso durante el embarazo no afecta el desarrollo cognitivo ni causa defectos conductuales a largo plazo, pero puede provocar un menor peso al nacer. Los primeros estudios en mujeres que toman hierba de San Juan y tienen un embarazo no planificado no muestran evidencia de daño fetal.¹⁴ There is very limited evidence that use of SJW during lactation does not affect milk production but may cause colic, drowsiness or lethargy.¹⁵ .

• It should not be used in trastorno bipolar as it may be associated with mania.¹⁶

• No debe tomarse al mismo tiempo que otros antidepresivos, especialmente los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), venlafaxina y duloxetina, ya que existe riesgo de una crisis serotoninérgica.¹⁷

• Por la misma razón, no debe usarse con los triptanes, incluidos sumatriptán, naratriptán, rizatriptán y zolmitriptán

• SJW es un inductor del citocromo P450 3AE.^{18 19} This and other mechanisms underlie a large number of potentially significant drug interactions including:^{20 21}
  

  • Anticonceptivos hormonales - La hierba de San Juan puede reducir la efectividad de todos los métodos de anticoncepción hormonal, incluidos los implantes, aparte de los dispositivos intrauterinos, para los cuales actualmente no hay datos.²² This can cause breakthrough bleeding and unwanted pregnancies.

  • Warfarina.

  • Ciclosporina.

  • Bloqueadores de los canales de calcio - concentración plasmática reducida de amlodipino, nifedipino y verapamilo con uso concurrente.

  • Todos los anticonvulsivos, incluyendo carbamazepina, fenobarbital y fenitoína.

  • Simvastatina y atorvastatina

  • Methadona.

  • Tratamientos contra el VIH que incluyen indinavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir, efavirenz y nevirapina.

  • Digoxina.

  • Theophylline.

  • Anticoagulantes - pueden reducir la concentración plasmática de dabigatrán - evitar su uso simultáneo.

  • Medicamentos anticancerígenos. Los agentes antineoplásicos como imatinib, irinotecán y docetaxel pueden tener una eficacia reducida cuando se usan simultáneamente.²³

Las advertencias sobre la interacción con el paciente suelen ser insuficientes en los productos en venta.²⁴

Antes de que un paciente comience con un antidepresivo autorizado, debe consultar a un médico para un diagnóstico. Se emite una receta y se organiza un seguimiento. Nada de esto es obligatorio para la Hierba de San Juan en el Reino Unido, ya que se puede comprar libremente, sin consulta sobre diagnóstico o consejos de seguridad. Esto es claramente insatisfactorio en el manejo de una enfermedad grave y potencialmente mortal como la depresión.

• Idealmente, los pacientes deben consultar primero a un médico, discutir las opciones de tratamiento y ser seguidos independientemente del tratamiento que elijan seguir. A veces, el uso de medicina complementaria y alternativa (MCA) se percibe como una barrera para una comunicación abierta entre el médico y el paciente. Los médicos deben preguntar sobre el uso actual y previsto de remedios herbales y medicamentos de venta libre.

• Cuando un paciente planea cambiar de un antidepresivo convencional a la Hierba de San Juan, se debe aconsejar un período de lavado. Esto variará según la vida media del medicamento que se deje de tomar. Se debe advertir al paciente sobre las posibles interacciones medicamentosas, incluyendo antidepresivos y anticonceptivos orales si corresponde.

• La depresión debe ser monitoreada para evaluar el progreso. El paciente debe ser visto después de una o dos semanas y luego en intervalos dictados por la experiencia clínica del médico y la práctica habitual. Como con otros antidepresivos, puede tomar de 2 a 4 semanas para que surta efecto.

• Cuando un paciente está tomando otros medicamentos, especialmente anticoagulantes, se requiere una supervisión cuidadosa al comenzar y detener el uso de SJW. Se debe aconsejarles que diferentes marcas y concentraciones de SJW pueden causar variaciones en el grado de interacción y, por lo tanto, lo ideal es que se mantengan con una preparación en particular.

• Pregunte al paciente sobre los efectos secundarios. Los pacientes que toman medicamentos convencionales suelen estar muy dispuestos a atribuir signos y síntomas físicos a una reacción adversa a la medicación. Con los 'remedios naturales', lo contrario puede ser cierto. Las revisiones Cochrane han encontrado que los efectos secundarios de la Hierba de San Juan son leves y poco frecuentes, y que se tolera mejor que los antidepresivos convencionales.¹⁰ The most commonly reported side-effects include:
  

  • Síntomas gastrointestinales como náuseas, vómitos o diarrea.

  • Reacciones alérgicas.

  • Fatiga.

  • Mareo.

  • Boca seca.

  • Fotosensibilidad - esto es poco común y suele estar asociado con dosis altas, pero las personas que lo toman deben aumentar su protección solar y evitar la luz solar directa.

• La Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA) fomenta la notificación de reacciones adversas a los medicamentos herbales a través del Esquema de Tarjeta Amarilla; los pacientes pueden reportar por sí mismos o hacerlo a través de su farmacéutico o médico.

• Aconseje a los pacientes que suspendan el SJW si los efectos secundarios son intolerables o las interacciones medicamentosas son inaceptables.

• Cuando la depresión empeora o se vuelve severa, aconseje al paciente que deje de tomar el SJW y comience una dosis adecuada de un medicamento con valor comprobado en depresiones severas después de un breve período de 'lavado' de medicamentos.

La hierba de San Juan lleva el nombre de San Juan Bautista, cuyo día de fiesta el 24 de junio coincide con la plena floración de la planta en Europa. Sus cinco pétalos amarillos parecen un halo, y su savia roja simboliza la sangre del santo mártir. Fue decapitado después de criticar la moralidad del rey Herodes, el rey judío. El nombre hiperico proviene del griego, que significa 'la mayor salud'.