Esteroles y estanoles reductores del colesterol

Reducir la tasa de enfermedades cardiovasculares es un reto clave para la salud pública. El colesterol LDL elevado es un importante factor de riesgo de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. Existen pruebas de que una serie de alimentos y componentes alimentarios pueden reducir significativamente el colesterol LDL. Los componentes alimentarios, como los esteroles y estanoles vegetales, la proteína de soja, los betaglucanos y los frutos secos, pueden reducir el colesterol LDL. Existen en el mercado diversos alimentos y suplementos que contienen esteroles y estanoles vegetales.¹

Esteroles y estanoles

Los esteroles y estanoles tienen en las plantas una función parecida a la del colesterol en los seres humanos. Una ingesta elevada de estas sustancias dificulta la absorción de colesterol desde el intestino. Reducen el colesterol total y el colesterol LDL y pueden influir beneficiosamente en otras variables lipídicas como la relación apolipoproteína (apo) B/apo AI y, en algunos estudios, el colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL) y los triglicéridos (TG).

Los esteroles/estanoles vegetales también pueden afectar a los marcadores inflamatorios y a los parámetros de coagulación, así como a la función plaquetaria y endotelial.²

Un consumo diario de 2 gramos o más de esteroles/estanoles vegetales puede reducir eficazmente el colesterol total y el colesterol LDL.³ Es difícil consumir esta cantidad a través de los alimentos típicos (la ingesta dietética habitual de esteroles vegetales es de unos 250 a 500 miligramos al día), por lo que se han desarrollado alimentos enriquecidos con estanoles que están ampliamente disponibles. La Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria permite a los fabricantes utilizar la siguiente declaración en grasas para untar, aliños para ensaladas, mayonesa y productos lácteos, como leche y yogures:⁴

"Se ha demostrado que los esteroles vegetales disminuyen/reducen el colesterol sanguíneo. El colesterol elevado es un factor de riesgo en el desarrollo de enfermedades coronarias."

El colesterol LDL es un factor causal de enfermedades cardiovasculares.⁵ Sin embargo, el colesterol LDL sigue siendo un criterio de valoración indirecto. Hasta la fecha, no se han realizado estudios que demuestren un efecto protector contra las enfermedades cardiovasculares por el uso de esteroles vegetales.⁶ Por el contrario, otras intervenciones, como la dieta mediterránea⁷ dejar de fumar,⁸ y la terapia hipolipemiante con estatinas,⁹ disponen de pruebas directas que demuestran un efecto preventivo contra las enfermedades cardiovasculares.

Esto ha llevado a los comités de directrices a evitar el uso de esteroles/stenoles vegetales o a hacer recomendaciones limitadas al respecto. Las directrices del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) de 2016 sobre la reducción del riesgo cardiovascular aconsejan a los médicos no recomendar los esteroles/esteroles vegetales para la prevención de las enfermedades cardiovasculares, basándose en la falta de pruebas directas de su eficacia clínica.¹⁰ Las directrices de 2019 de la Sociedad Europea de Cardiología y la Asociación Europea de Aterosclerosis (ESC/EAS) sobre el tratamiento de las dislipidemias sugieren que los esteroles/estanoles vegetales podrían considerarse en algunos grupos de pacientes (véase más adelante).⁶

Los estudios observacionales que utilizan los niveles plasmáticos de esteroles vegetales como marcador de exposición han arrojado resultados dispares. Algunos informaron de niveles más altos de esteroles vegetales en personas con enfermedades cardiovasculares que en personas sin ellas, mientras que otros encontraron lo contrario, o ninguna diferencia en absoluto.¹¹ Un metaanálisis de 2012 de 17 estudios no encontró pruebas de una asociación entre los niveles plasmáticos de esteroles vegetales y el riesgo de enfermedad cardiovascular.¹² Sin embargo, las metodologías variaron entre los estudios. También es posible que los niveles plasmáticos de esteroles vegetales reflejen la absorción de colesterol y que, por lo tanto, las asociaciones entre los niveles plasmáticos de esteroles vegetales y el aumento del riesgo de enfermedades cardiovasculares sean confusas. Más recientemente, un estudio observacional de gran tamaño informó de que la presencia de una variante genética que aumenta tanto la absorción de colesterol como de esteroles vegetales se asociaba a un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular; este riesgo sólo se explicaba parcialmente por los niveles de colesterol no HDL, lo que llevó a los autores a especular que el riesgo residual podría deberse a un efecto aterogénico de los esteroles vegetales.¹³

Esteroles y estanoles vegetales

Los esteroles y estanoles son omnipresentes en el mundo vegetal y se encuentran de forma natural en frutas y verduras. Suelen venderse en forma de margarina, pero también pueden encontrarse en otras formas, como el yogur. Las fuentes naturales más ricas son el salvado de arroz, el aceite de aguacate, el germen de trigo original y el aceite de oliva virgen extra.

No parece haber diferencias clínicas significativas entre los esteroles y estanoles vegetales en cuanto a sus efectos sobre los niveles de colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL o TG.¹⁴

Estanoles y esteroles: efecto sobre el colesterol

Las pruebas demuestran que la respuesta a los estanoles y esteroles varía considerablemente de un individuo a otro. Sin embargo, tienden a reducir el colesterol LDL y su efecto está relacionado con la dosis. Se ha demostrado que el consumo diario de 2 g de esteroles o estanoles vegetales provoca una reducción del 7-10% en los niveles de colesterol LDL.³

Existen pruebas de que las dietas vegetales, en general, están relacionadas con la salud cardiovascular. La dieta mediterránea se considera una dieta vegetal (no excluye por completo la carne, el pescado y los productos de origen animal, sino que favorece los alimentos de origen vegetal) y su seguimiento parece reducir el riesgo cardiovascular.⁷ Las dietas vegetarianas parecen conducir a niveles más bajos de colesterol total y colesterol LDL, aunque al parecer también reducen los niveles de colesterol HDL, que se considera protector.¹⁵

Conclusiones sobre esteroles, estanoles y colesterol

Existen pruebas circunstanciales que apoyan la relación entre la ingesta de esteroles y estanoles y la reducción del riesgo cardiovascular. Parecen sugerir las siguientes conclusiones:^{16 17}

• Las pruebas observacionales y los ensayos realizados hasta la fecha indican que los estanoles y esteroles reducen el colesterol LDL en personas con colesterol normal y moderadamente elevado, y que este efecto está relacionado con la dosis.³ También son eficaces para reducir el colesterol LDL en casos más graves, como en la hipercolesterolemia familiar, incluidos los individuos homocigotos.¹⁸

• Las estatinas tienen un mayor efecto sobre los lípidos séricos que la dieta, lo que ha llevado a descuidar la manipulación dietética, pero los esteroles pueden utilizarse además de las estatinas para obtener un efecto adicional.¹⁹

• Los suplementos dietéticos de esteroles/estanoles vegetales, como parte de una dieta saludable, pueden representar un medio eficaz para reducir el colesterol LDL de forma similar a los esteroles/estanoles vegetales suministrados en diversos formatos alimentarios.^{14 20}

• Hasta la fecha, no existen estudios de intervención que demuestren un efecto del uso de esteroles/estanoles vegetales sobre criterios de valoración "duros", como el desarrollo de enfermedades cardiovasculares o la muerte.⁶

Otros beneficios de los esteroles

Existen algunos datos limitados procedentes de estudios observacionales que sugieren una asociación entre la ingesta dietética de esteroles/estanoles vegetales y un menor riesgo de padecer ciertos tipos de cáncer.²¹ Actualmente no hay pruebas suficientes para demostrar un efecto protector contra el cáncer de los esteroles y estanoles vegetales en humanos.

Seguridad y efectos secundarios de los esteroles

Aunque los esteroles son productos naturales omnipresentes en los alimentos, no se puede dar por sentada su inocuidad.

• La capacidad de reducir el colesterol es similar tanto en hombres como en mujeres; sin embargo, las mujeres parecen ser mucho más susceptibles a los estanoles que causan trastornos en la absorción de vitaminas liposolubles.

• Los esteroles no se recomiendan a las mujeres embarazadas o lactantes ni a los niños menores de 5 años. Esto se debe a que se ha demostrado que reducen el nivel de carotenoides, incluida la vitamina A, que está estrechamente relacionada con el desarrollo fetal.²² Además, el cerebro en desarrollo necesita colesterol. No hay datos suficientes que demuestren la seguridad de los suplementos de esteroles vegetales en el embarazo y la lactancia, por lo que en general se aconseja evitarlos.

• La sitosterolemia es un trastorno hereditario autosómico recesivo poco frecuente que se sabe que está asociado a una elevada absorción materna de esterol vegetal y colesterol. Provoca cardiopatías coronarias a una edad temprana.²³ Además, la presencia de una variante genética que conduce a una mayor absorción tanto de colesterol como de esteroles vegetales se ha asociado a un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, que no es totalmente explicable por los niveles séricos de colesterol no HDL.¹³ Estos hallazgos han llevado a especular con la posibilidad de que los esteroles vegetales tengan un efecto proaterogénico.¹¹

Recomendaciones para los pacientes^{6 10}

El NICE recomienda que no se aconseje sistemáticamente a los pacientes que tomen esteroles y estanoles vegetales para la prevención primaria o secundaria de las enfermedades cardiovasculares. Esto se basa en la ausencia de estudios de intervención que demuestren un efecto sobre la morbilidad o la mortalidad cardiovascular.

Las directrices ESC/EAS de 2019 adoptaron un enfoque diferente. Basándose en los hallazgos de que los esteroles y estanoles vegetales pueden reducir el colesterol LDL en una cantidad modesta, y en la ausencia de evidencia de daño por el consumo de esteroles vegetales, estas directrices sugieren que los alimentos enriquecidos con esteroles/estanoles pueden considerarse para los siguientes grupos de personas:

• Personas con niveles elevados de colesterol y riesgo cardiovascular intermedio o bajo que no cumplen los requisitos para recibir tratamiento con fármacos hipolipemiantes.

• Personas con riesgo cardiovascular alto o muy alto que no alcanzan los objetivos de colesterol LDL con estatinas o no pueden utilizarlas.

• Adultos y niños (mayores de 6 años) con hipercolesterolemia familiar.

Estas recomendaciones no están exentas de controversia; la Sociedad Alemana de Cardiología criticó su inclusión y pidió que se recopilaran pruebas de ensayos controlados aleatorizados con criterios de valoración cardiovasculares estrictos antes de recomendar su uso.¹¹

Parece probable que, si los estenoles y esteroles vegetales tienen un efecto protector sobre las enfermedades cardiovasculares, este efecto sea modesto. Desde un punto de vista pragmático, tendría sentido centrarse en las intervenciones en las que existen pruebas directas de reducción del riesgo cardiovascular, como los cambios dietéticos a largo plazo, la actividad física regular, el abandono del tabaco, el control del peso y, en su caso, el tratamiento farmacológico hipolipemiante y el control de la presión arterial. Algunas personas pueden optar por tomar esteroles y estanoles vegetales como complemento de otras medidas de reducción del riesgo, pero deben ser conscientes de que sólo existen pruebas indirectas de su eficacia en la prevención de las enfermedades cardiovasculares.