Inmunoglobulina anti-D (Rho)

¿Qué es la inmunoglobulina anti-D?

El desarrollo de anticuerpos anti-D suele ser el resultado de una hemorragia feto-materna (HFM) que se produce en mujeres RhD negativas portadoras de un feto RhD positivo. En embarazos posteriores, los anticuerpos anti-D pueden atravesar la placenta, provocando un empeoramiento de la enfermedad hemolítica rhesus con cada embarazo sucesivo Rh positivo.

A todas las mujeres embarazadas RhD negativas que no tengan inmunidad anti-D, se les debe ofrecer profilaxis rutinaria adicional con inmunoglobulina anti-D (Ig anti-D) durante el tercer trimestre del embarazo¹ .

Para más información sobre la etiología, epidemiología, presentación, investigación y diagnóstico diferencial, véase el artículo separado Enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido.

Los preparados autorizados para su uso en el Reino Unido son:

• D-GAM® (Laboratorio Bio Products): disponible en viales de 250, 500 y 1500 UI, sólo para uso intramuscular.

• Rhophylac® (ZLB Behring): disponible como jeringa precargada de 1500 UI, para uso intramuscular (IM) o intravenoso (IV).

¿Qué dosis de inmunoglobulina anti-D es necesaria?²

En el Reino Unido, se recomienda realizar pruebas para cuantificar el tamaño de la FMH tras el parto. Se toma una muestra de sangre anticoagulada de la madre susceptible unos 30-45 minutos después del parto. Si el resultado indica un HFM muy grande, también puede utilizarse la citometría de flujo para cuantificar la cantidad con precisión:

• 500 UI de inmunoglobulina anti-D IM neutralizarán una FMH de hasta 4 ml (99% de las mujeres).

• Por cada mililitro que supere los 4 ml, suelen necesitarse 125 microgramos de inmunoglobulina anti-D adicional.

• En casos de HFM grande, y en particular si la HFM es superior a 100 ml, debe considerarse una preparación adecuada de inmunoglobulina anti-D IV.

• La dosis mínima recomendada de inmunoglobulina anti-D con menos de ²⁰⁺⁰ semanas de gestación es de 250 UI.

• La dosis mínima a partir de las ²⁰⁺⁰ semanas de gestación es de 500 UI.

Indicaciones

Tras acontecimientos potencialmente sensibilizantes, se recomienda administrar inmunoglobulina anti-D lo antes posible y siempre en las 72 horas siguientes al acontecimiento.³ . Si, excepcionalmente, no se ha cumplido este plazo, se puede ofrecer cierta protección si se administra inmunoglobulina anti-D hasta 10 días después del acontecimiento sensibilizante.

Posibles sensibilizaciones durante el embarazo

Entre los posibles actos de sensibilización se incluyen:

• Diagnóstico prenatal invasivo: p. ej., amniocentesis, biopsia de vellosidades coriónicas.

• Hemorragia anteparto.

• Versión cefálica externa del feto (incluido el intento).

• Embarazo ectópico.

• Evacuación de embarazo molar.

• Muerte intrauterina y mortinatalidad.

• Procedimientos intrauterinos (p. ej., inserción de derivaciones, reducción embrionaria).

• Aborto espontáneo o amenaza de aborto espontáneo después de 12 semanas de gestación.

• Interrupción terapéutica del embarazo.

• Parto: normal, instrumental o cesárea.

Acontecimientos potencialmente sensibilizadores en embarazos de menos de 12 semanas de gestación³

• La inmunoglobulina anti-D no es necesaria en caso de aborto espontáneo antes de las ¹²⁺⁰ semanas de gestación, a menos que haya instrumentación o evacuación médica del útero.

• In pregnancies <12 weeks of gestation, anti-D immunoglobulin prophylaxis is only indicated following ectopic pregnancy, molar pregnancy, therapeutic termination of pregnancy and in cases of uterine bleeding where this is repeated, heavy or associated with abdominal pain.

• Normalmente se administran 250 UI de Ig anti-D en las 72 horas siguientes al episodio.

• Debe realizarse un análisis del grupo sanguíneo materno y de anticuerpos para determinar o confirmar el grupo RhD y comprobar la presencia de anti-D inmunitario en estos casos.

• No se requiere una prueba de HFM.

• La inmunoglobulina anti-D debe administrarse a todas las mujeres que tengan un embarazo ectópico o una interrupción del embarazo, independientemente del método de tratamiento.

• NB: La guía del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda no ofrecer Ig anti-D si el embarazo ectópico se trata médicamente; sin embargo, no hay pruebas claras que lo respalden.⁴ .

Acontecimientos potencialmente sensibilizantes en embarazos de 12 semanas a menos de 20 semanas de gestación³

• Para los acontecimientos potencialmente sensibilizantes entre las semanas 12 y 20 de gestación, debe administrarse una dosis de 250 UI en las 72 horas siguientes al acontecimiento.

• Las mujeres RhD negativas que presenten una hemorragia uterina continua entre las semanas 12 y 20 de gestación deben recibir al menos 250 UI de Ig anti-D, a intervalos mínimos de seis semanas.

• Debe realizarse un análisis del grupo sanguíneo materno y de anticuerpos para determinar o confirmar el grupo RhD y comprobar la presencia de anti-D inmunitario en estos casos.

• Si se detecta la presencia de anti-D, se deben obtener más antecedentes y realizar una investigación para determinar si es inmunitaria o pasiva. Si no está claro, debe ofrecerse a la mujer profilaxis anti-D, ya que debe asumirse que es pasiva.

• No se requiere una prueba de HFM.

Acontecimientos potencialmente sensibilizantes en embarazos de más de 20 semanas de gestación a término³

• Para los eventos potencialmente sensibilizantes entre las 20 semanas de gestación y el término, debe administrarse una dosis de 500 UI en las 72 horas siguientes al evento.

• Debe realizarse un análisis del grupo sanguíneo materno y de anticuerpos para determinar o confirmar el grupo RhD y comprobar la presencia de anti-D inmunitario en estos casos.

• Si se detecta la presencia de anti-D, se deben obtener más antecedentes y realizar una investigación para determinar si es inmunitaria o pasiva. Si no está claro, debe ofrecerse a la mujer profilaxis anti-D, ya que debe asumirse que es pasiva.

• Es necesario realizar una prueba de HFM para detectar células fetales en la circulación materna y, si están presentes, estimar el volumen de HFM para poder calcular las dosis adicionales de anti-D necesarias para eliminar las células fetales.

• Si se detecta HFM >4 ml, se requieren muestras de seguimiento 48 horas después de una dosis IV de anti-D o 72 horas después de una dosis IM para comprobar la eliminación de las células fetales.

• Las mujeres que presenten hemorragias uterinas continuas que sean el mismo acontecimiento sensibilizante deben recibir una dosis mínima de 500 UI a intervalos de seis semanas. Debe realizarse una estimación de la HFM a intervalos de dos semanas. Debe administrarse anti-D adicional para cubrir el volumen de FMH.

• Si aparecen nuevos síntomas que sugieran un acontecimiento sensibilizante adicional, debe administrarse una dosis adicional de inmunoglobulina anti-D 500 UI.

Pruebas de laboratorio

Programa de profilaxis prenatal anti-D de rutina (RAADP)
La profilaxis de rutina es independiente de la que se administra tras acontecimientos potencialmente sensibilizantes, como los mencionados anteriormente, o amenazas para el embarazo. No se ofrece a las mujeres que ya han sido sensibilizadas. Está diseñada para proteger a las mujeres cuando la sensibilización es "silenciosa". Esto ocurre con más frecuencia a medida que avanza la gestación y se cree que es de alrededor del 45% en el tercer trimestre.

Debe tomarse una muestra para el análisis rutinario de grupo sanguíneo y anticuerpos de las 28 semanas antes de administrar RAADP. Si se identifican anticuerpos anti-D, se deben obtener más antecedentes y realizar una investigación para determinar si son inmunes o pasivos. Si no está claro, se debe ofrecer a la mujer profilaxis anti-D, ya que se debe asumir que es pasiva.

Existen dos regímenes, de eficacia similar: dos dosis de 500 UI de inmunoglobulina anti-D a las 28 y 34 semanas de gestación o una dosis única de 1500 UI a las 28 semanas de gestación. El NICE recomienda utilizar el preparado con el menor coste de adquisición¹ .

Si se rechaza el programa de rutina (tal vez por motivos religiosos o porque la mujer tiene intención de esterilizarse después de este embarazo), debe realizarse un cribado de anticuerpos en el momento de la reserva y a las 28 semanas de gestación, para identificar la sensibilización. Se puede asegurar a la mujer que es poco probable que una sensibilización que se produzca en el tercer trimestre cause problemas fetales importantes en ese embarazo.

Se ha comprobado que es posible detectar el estado RhD fetal mediante un método no invasivo a partir de la circulación materna⁵ . En el futuro podría estar disponible, lo que evitaría pruebas innecesarias y la administración de inmunoglobulina anti-D en algunas mujeres.

Profilaxis postnatal

Tras una prueba de Kleihauer, deben administrarse al menos 500 UI de anti-D a toda mujer RhD negativa no sensibilizada, en las 72 horas siguientes al parto de un niño Rh positivo. Si el embarazo ha nacido muerto (y no puede obtenerse ninguna muestra del bebé), debe administrarse anti-D.

En todas las mujeres RhD negativas que den a luz a bebés RhD positivos se deben realizar pruebas de FMH para determinar si se requieren dosis adicionales de inmunoglobulina anti-D.

Contraindicaciones

Las reacciones alérgicas son muy raras, pero puede producirse hipersensibilidad grave, incluida la anafilaxia.⁶ . La hipersensibilidad a cualquiera de los componentes en el pasado es una contraindicación.

Precauciones especiales

• El paciente debe ser observado durante veinte minutos después de la inyección, para excluir el desarrollo de una reacción anafiláctica.

• Siempre debe registrarse el nombre y el número de lote. En el caso improbable de que se identifique posteriormente un lote infectado de este hemoderivado, se puede comprobar al paciente.

• Algunos fabricantes recomiendan que se disponga de medicamentos como la adrenalina (epinefrina) para el tratamiento inmediato de las reacciones agudas graves de hipersensibilidad.

Interacciones de las inmunoglobulinas anti-D²

• La inmunoglobulina anti-D podría alterar la respuesta inmunitaria a las siguientes vacunas:

  • BCG

  • Gripe

  • MMR

  • Poliomielitis

  • Rotavirus

  • Viruela

  • Tifus

  • Varicela-zóster

  • Fiebre amarilla

• Para estas vacunas, se recomienda administrarlas al menos tres semanas antes o tres meses después de la administración de la inmunoglobulina anti-D.

• No obstante, la vacuna triple vírica puede administrarse en el periodo posparto con Ig anti-D siempre que se utilicen jeringuillas distintas y los productos se administren en extremidades diferentes.

Efectos adversos²

• Puede producirse dolor local y sensibilidad. Esto puede limitarse dividiendo las dosis más grandes en varios puntos de inyección.

• Pueden aparecer fiebre, malestar, cefaleas, reacciones cutáneas y escalofríos.

• En raras ocasiones, se han notificado náuseas, vómitos, hipotensión y taquicardia.

• Las reacciones alérgicas o anafilácticas pueden incluir disnea y shock. Puede no haber antecedentes de hipersensibilidad a una inyección anterior.