Interrupción del embarazo

Sinónimos: aborto inducido/terapéutico; aborto es un sinónimo muy utilizado entre el público en general.

¿Qué es la interrupción del embarazo?

La interrupción del embarazo (IVE), también conocida como aborto, es un procedimiento médico que pone fin a un embarazo antes de su viabilidad independiente, por medios farmacológicos o quirúrgicos.

¿Qué frecuencia tienen las interrupciones del embarazo? (Epidemiología)

Incidencia

Las estadísticas facilitadas por la Oficina para la Mejora de la Salud y las Disparidades para 2022 muestran lo siguiente: ²

• Se realizaron 251.377 TOP a mujeres residentes en Inglaterra y Gales, la cifra más alta desde la introducción de la Ley del Aborto en 1967 y un aumento del 17% respecto al año anterior.

• En los últimos 10 años, las tasas TOP han aumentado año tras año, y el incremento ha sido más acusado en las estadísticas más recientes.

• Casi 9 de cada 10 TOP se realizaron en menos de 10 semanas.

• 3.124 TOP se debieron al riesgo de que el niño naciera gravemente discapacitado, el 25% de los cuales se produjeron a las 22 semanas de gestación o más.

• El 86% de los TOP fueron inducidos médicamente, lo que supone la continuación de una tendencia de 10 años que muestra un aumento relativo de los TOP médicos y una reducción de los TOP quirúrgicos como porcentaje del total.

• Casi todos los TOP (99%) en Inglaterra y Gales fueron financiados por el NHS en 2018, y el 80% de ellos tuvieron lugar en el sector independiente.

En 2023 en Escocia, las TOP también aumentan año tras año, con un incremento del 10% (1.600) respecto a las cifras de 2022. Se observaron aumentos en todas las zonas de Escocia y en todas las edades, con un mayor aumento en las zonas más desfavorecidas, posiblemente debido a la desigualdad en la provisión de anticonceptivos. ³

Desde que la TOP se despenalizó en Irlanda del Norte (NI) en 2019, las cifras han aumentado año tras año, con 2.168 TOPs realizadas en NI en 2022 - 2023. Los TOP realizados en Inglaterra y Gales para residentes de NI han disminuido a 172 en 2022, desde un máximo de 1,855 en 1990. ⁴

Requisitos legales

La Ley del Aborto de 1967 permite el TOP en todo el Reino Unido (Irlanda del Norte en línea con el resto del Reino Unido a partir de 2020) antes de las 24 semanas de gestación:

• Si reduce el riesgo para la vida de la mujer; o

• Si reduce el riesgo para su salud física o mental; o

• Si reduce el riesgo para la salud física o mental de sus hijos actuales; o

• Si el bebé corre un riesgo considerable de sufrir una discapacidad mental o física grave.

Dos médicos deben certificar de buena fe mediante la firma del formulario HSA1 (Certificado A en Escocia) que se aplica al menos uno de estos criterios. La mayoría de las interrupciones se realizan conforme al segundo de estos criterios.

En los círculos políticos y públicos se debate cada cierto tiempo la conveniencia de reducir el límite superior de edad gestacional de 24 semanas a 22 ó 20 semanas. Esto se debe al reconocimiento de los avances en los cuidados neonatales y a la mejora de las tasas de supervivencia de algunos bebés prematuros nacidos en torno a esta fecha, lo que crea un ambiente de preocupación moral por el hecho de que se acabe con la vida de bebés que podrían sobrevivir. La ecografía cuatridimensional también parece mostrar que los fetos de 20 semanas de gestación muestran comportamientos complejos, lo que lleva a pedir que se pase de la viabilidad como criterio principal a la sintiencia.⁵

La Ley del Aborto no despenalizó la TOP, simplemente la permitió en determinadas circunstancias. La BMA está a favor de la despenalización de la TOP, cuando se realiza en el contexto de la práctica clínica de un profesional sanitario, o para las mujeres que se procuran su propia TOP. Esto no es lo mismo que la desregulación y la BMA está de acuerdo con las sanciones penales cuando la TOP se realiza sin la formación adecuada, sin el consentimiento de la mujer, o cuando los abortivos se obtienen o suministran ilegalmente.

Actualmente, la Asociación Médica Británica (BMA) no está a favor de una reducción del límite de edad gestacional para TOP.⁶ Esto se basa en el hecho de que no hay ninguna mejora significativa en las estadísticas de supervivencia de los bebés nacidos por debajo de las 24 semanas. La BMA también apoya la postura de que se elimine la necesidad de que dos médicos certifiquen en el primer trimestre.

No hay límite máximo de tiempo gestacional si lo hay:

• Riesgo para la vida de la madre.

• Riesgo de lesiones graves y permanentes para la salud física/mental de la madre (teniendo en cuenta circunstancias razonablemente previsibles).

• Riesgo sustancial de que, en caso de nacer, el niño presente anomalías físicas o psíquicas que lo incapaciten gravemente. Estas interrupciones deben realizarse en un hospital del SNS.

Una minoría de TOP se realizan después de las 20 semanas: el 0,1% del total en Inglaterra y Gales en 2022. Suele ser por motivos médicos tras un diagnóstico prenatal.

Interrupción del embarazo en niñas menores de 16 años⁷

Las directrices del GMC establecen que las menores de 16 años pueden tomar una decisión informada sin el consentimiento paterno si se considera que tienen capacidad para hacerlo. Las directrices establecen que TOP puede proporcionarse sin el conocimiento o consentimiento de los padres si:

• La niña comprende todos los aspectos del consejo y sus implicaciones.

• No puedes convencerla de que se lo cuente a sus padres o de que te permita contárselo a ti.

• Es probable que su salud física o mental se resienta si no reciben ese asesoramiento o tratamiento.

• Lo mejor para el joven es recibir el consejo y el tratamiento sin el conocimiento ni el consentimiento de los padres.

Además, el GMC aconseja mantener la confidencialidad de las consultas incluso si se decide no proporcionar consejo o tratamiento (por ejemplo, si el paciente no entiende el consejo o las implicaciones del tratamiento), salvo en circunstancias excepcionales. Éstas pueden incluir un interés público superior en la divulgación, cuando la divulgación redunda en el interés superior de un niño o un joven que no tiene la madurez o la comprensión necesarias para tomar esa decisión, o cuando la divulgación es exigida por la ley.

El consentimiento de un joven competente prevalece sobre la negativa de los padres a permitir el tratamiento. Si un joven carece de capacidad, alguien con responsabilidad parental puede dar su consentimiento en su nombre. La opinión del joven debe ser escuchada y tenida en cuenta. Considerar la posibilidad de abuso sexual; si el joven no tiene capacidad para consentir TOP, ¿tiene capacidad para consentir relaciones sexuales?

Véase el artículo separado Consentimiento para el tratamiento en niños (Capacidad mental y legislación sobre salud mental).

It is strongly recommended that you seek medico-legal advice from your medical indemnity organisation regarding your statutory and ethical duties, and the rights of patients and/or their parents, regarding terminations in girls aged <16 if you have any uncertainty.

Antes de la interrupción del embarazo⁸⁹¹⁰¹¹

Los médicos de cabecera a los que acuda una mujer que desee un TOP deben hacer lo siguiente:

• Remitir a un proveedor TOP local: en función de las vías locales, puede ser una remisión directa o facilitando a la persona los datos de contacto para que se autoremita.

• Proporcionar información sobre lo que cabe esperar, que puede incluir algunos de los factores enumerados a continuación.

• Hablar de anticoncepción, si la paciente lo desea.

• Los detalles de las diferentes opciones, y la obtención del consentimiento, serían realizados por el proveedor de TOP, pero puede ser útil que un médico de cabecera explique que, en general, la TOP médica o quirúrgica puede realizarse en cualquier momento de la gestación, en lugar de que haya límites absolutos después de los cuales la TOP médica no pueda realizarse. Tras la pandemia de COVID-19, la ley ha cambiado de forma permanente para permitir la TOP médica temprana en el domicilio de las mujeres en Inglaterra, Escocia y Gales, con acceso a la medicación por teleconsulta si así lo prefiere la mujer.

Un servicio que proporciona TOP debe hacer lo siguiente antes de que se lleve a cabo el procedimiento:

• Confirmar que la paciente está embarazada y la duración del embarazo: normalmente puede hacerse a partir de la fecha de la última menstruación, no siendo necesaria la ecografía rutinaria.

• Confirme que busca un TOP voluntariamente, en lugar de verse obligada a hacerlo.

• Indagar sobre el historial médico y las circunstancias sociales, incluidos los abusos sexuales y domésticos.

• Ofrecer asesoramiento opcional y apoyo en la toma de decisiones. Tanto el asesoramiento como el periodo de reflexión son opcionales y no obligatorios.

• Discutir los métodos de TOP y las opciones disponibles.

Si elige TOP, el RCOG recomienda lo siguiente:

• Evaluar el riesgo de ITS en todas las personas y, si procede, realizar pruebas de detección, por ejemplo de clamidia, gonorrea, VIH y sífilis. Organizar la notificación a la pareja cuando se detecte una ITS.

• Para no retrasar el TOP, administre antibióticos profilácticos a quienes presenten síntomas y signos de una ITS.

• Discutir las necesidades anticonceptivas futuras a menos que no sean deseadas - todos los métodos pueden iniciarse en el momento de un TOP quirúrgico y todos los métodos excepto el dispositivo intrauterino pueden iniciarse en el momento de un TOP médico. Prescribir un método puente si el método de elección no está disponible y derivar para el método de primera elección. Se debe advertir a las mujeres que solicitan la esterilización que existe un mayor riesgo de fracaso y arrepentimiento cuando se realiza en el momento de la TOP y que lo ideal sería realizarla más adelante.

• Considerar la comprobación del estado Rhesus si el TOP se realiza a las 12 semanas o más - otros análisis de sangre como el FBC no son necesarios a menos que exista una razón clínica.

Analgesia y anestesia⁸

Para los TOP médicos, el RCOG recomienda que se ofrezca un analgésico como un antiinflamatorio no esteroideo (AINE). En algunos casos puede ser necesaria una analgesia más fuerte.

Idealmente, debería existir la opción de anestesia local o sedación consciente para los TOP quirúrgicos; la anestesia general se asocia a mayores tasas de complicaciones y a ingresos hospitalarios más prolongados, por lo que no suele recomendarse. Debe ofrecerse sistemáticamente un AINE para aliviar el dolor.

Cuidado posterior ⁸

Médico

Si está disponible, se debe ofrecer Anti-D a todas las mujeres RhD negativas no sensibilizadas que tengan un TOP de más de 12 semanas de gestación. Discutir la anticoncepción y suministrarla si es aceptada. Los servicios de TOP deben poder suministrar anticonceptivos inmediatamente después del procedimiento. Los anticonceptivos intrauterinos pueden ser insertados inmediatamente después de un TOP siempre y cuando se haya confirmado un TOP exitoso.

Escrito

Facilite una lista de posibles síntomas, destacando los que requieran atención médica urgente, con un número de 24 horas donde pueda obtenerse. Asimismo, una carta con detalles suficientes para que otro médico pueda ocuparse de cualquier complicación. Si se ha confirmado el TOP en el momento de la intervención, no es necesario un seguimiento rutinario. Organice asesoramiento adicional para las mujeres que experimenten angustia a largo plazo.

Complicaciones de las interrupciones del embarazo⁸

La TOP se considera un procedimiento seguro y las complicaciones importantes son poco frecuentes, con las siguientes tasas:

• Infección: menos del 1% para TOP médicos o quirúrgicos.

• Traumatismo cervical - menos del 1%. Un riesgo de TOP quirúrgica solamente.

• Embarazo continuado - 1-2% para TOP médica, 0,1% para TOP quirúrgica.

• Bleeding which requires a transfusion - less than 0.1% at < 20 weeks gestation, 0.4% > 20 weeks gestation.

• Perforación uterina - 0,1 - 0,4%. Un riesgo de TOP quirúrgica solamente.

• Ruptura uterina: menos del 0,1%. Un riesgo de TOP médico del segundo trimestre solamente.

Ocasionalmente, se necesitará más intervención de la prevista para completar el procedimiento. Esto ocurre en el 7% de los TOP médicos y el 3,5% de los TOP quirúrgicos de menos de 14 semanas de gestación, y en el 13% de los TOP médicos y el 3% de los TOP quirúrgicos de más de 14 semanas.

Efectos psicológicos

Sólo una pequeña proporción de mujeres experimentan secuelas psicológicas adversas a largo plazo. Aunque la angustia temprana es frecuente, suele ser una continuación de los síntomas presentes antes de la TOP. No existe relación entre el TOP y los problemas de salud mental posteriores.