Intoxicación por plomo

¿Qué es la intoxicación por plomo?

Los efectos biológicos del plomo dependen del nivel y la duración de la exposición. El plomo inhibe 3 enzimas de la biosíntesis del hemo (δ amino levulínico ácido deshidratasa (ALAD), coproporfirina oxidasa y ferroquelatasa). Esto afecta a la formación de eritrocitos al afectar a la síntesis del hemo y también reduce el nivel sérico de eritropoyetina. La exposición al plomo también afecta al metabolismo del calcio.¹

La intoxicación por plomo puede causar toxicidad en el sistema nervioso y disfunción tubular renal, lo que conduce a una nefrosis intersticial irreversible con insuficiencia renal progresiva e hipertensión. El plomo también deprime la síntesis de hemoglobina y acorta la vida de los eritrocitos, provocando una anemia microcítica hipocrómica. Un estudio mostró alteraciones del volumen del hipocampo y de los metabolitos cerebrales en trabajadores ocupacionalmente expuestos al plomo.²

Otro mostró un aumento significativo de la frecuencia de aberraciones cromosómicas en los trabajadores expuestos al plomo en comparación con los controles.³ La producción de esteroides también se ve afectada.

La intoxicación aguda por plomo está relacionada principalmente con la inhalación ocupacional y la ingestión de cuerpos extraños. La intoxicación crónica por plomo puede ser ambiental o profesional.

¿Es frecuente la intoxicación por plomo? (Epidemiología)

Incidencia de la intoxicación por plomo

La intoxicación por plomo es mucho menos frecuente que antes, ya que se utiliza menos en gasolina, pinturas o cosméticos y, en general, las viviendas han mejorado. El efecto de los niveles elevados de plomo a largo plazo en los niños es especialmente preocupante y puede provocar una reducción del coeficiente intelectual y un comportamiento perturbador.

Los niveles de plomo en sangre inferiores a 5 µg por dL se asocian a alteraciones irreversibles del desarrollo neurocognitivo y conductual.⁴

Los niños más pequeños corren especial riesgo debido a la ingestión de material extraño, a la mayor absorción gastrointestinal (GI) y a que sus sistemas nerviosos aún están en desarrollo.⁵

En los adultos, la intoxicación por plomo está relacionada sobre todo con la ocupación. Las ocupaciones principalmente implicadas son la industria de fundición, refinado, aleación y moldeado (19,1%), la industria de baterías de plomo (18,2%) y la industria de chatarra (7,4%).⁶

Factores de riesgo de intoxicación por plomo

• Las ocupaciones que implican contacto con productos que contienen plomo son los escudos antirradiación, la munición, determinados equipos quirúrgicos, el revelado de radiografías dentales antes de las radiografías digitales, los monitores fetales, la fontanería, las placas de circuitos, los motores a reacción y los esmaltes cerámicos. El riesgo de toxicidad aumenta con el incremento de la exposición.⁷

• Niños que mastican objetos pintados con plomo o ingieren plomos de pesca, balas o tierra contaminada.

• La ingestión deliberada (pica) se observa ocasionalmente en adultos como parte de una afección psiquiátrica.⁸

• Uso de diversos tónicos importados, medicación alternativa y cosméticos que contienen plomo.⁹

• Deficiencia de hierro asociada: aumenta la absorción de plomo en el tracto gastrointestinal.

• Casas antiguas (pintura o tuberías con plomo).

• Uso de remedios caseros que contienen plomo.¹⁰

• Edad: en comparación con un adulto, un niño puede absorber el doble de plomo a través del tracto gastrointestinal. Los niños menores de 5 años corren un mayor riesgo de intoxicación por plomo.⁴

Síntomas de intoxicación por plomo¹¹

Síntomas de intoxicación aguda por plomo

La gravedad de los síntomas de la intoxicación por plomo suele estar en correlación con los niveles sanguíneos, y en niveles elevados puede observarse lo siguiente:

• Dolor abdominal: de moderado a intenso, generalmente difuso, pero puede ser de tipo cólico.

• Vómitos.

• Encefalopatía - más común en niños, caracterizada por convulsiones, manía, delirio y coma, muerte.

• Ictericia (debida a hepatitis).

• Letargia (debida a anemia hemolítica).

• Diarrea negra.

Síntomas de la intoxicación crónica por plomo

• Dolor abdominal leve.

• Estreñimiento.

• Pérdida de peso.

• Agresión.

• Comportamiento antisocial.

• Dolores de cabeza.

• Pérdida de audición.

• Subfertilidad.

• Pie caído - debido a una neuropatía periférica motora.

• Muñeca caída: es una señal tardía.

• Síndrome del túnel carpiano.

• Gota.

• Disfunción autonómica.¹²

Signos de intoxicación por plomo

No existen signos patognomónicos de intoxicación por plomo, pero pueden observarse los siguientes:

• Decoloración azul de los márgenes de las encías.

• Anemia leve.

• Alteraciones del comportamiento (más marcadas en niños): irritabilidad, inquietud, insomnio.

• Disfunción cognitiva.

• Deterioro de la coordinación motora fina o deficiencia visual-espacial sutil.

• Neuropatía motora distal crónica con disminución de los reflejos y debilidad de los músculos extensores en adultos.

Diagnóstico diferencial¹³

Esto depende de la presentación. El diagnóstico de intoxicación por plomo puede ser difícil en el Reino Unido, donde la intoxicación por plomo es relativamente rara, pero esta afección debe estar en la lista de pacientes que presentan dolor abdominal difuso.

Otras afecciones que puede ser necesario tener en cuenta son:

• Estados confusionales agudos.

• Pérdida aguda de memoria.

• Epilepsia.

• Encefalopatías.

• Síndromes del lóbulo frontal.

• Depresión.

• Trastorno por déficit de atención con hiperactividad.

• Trastorno general del aprendizaje (incluye trastorno del aprendizaje, retraso del desarrollo, trastorno del lenguaje).

• Autismo o trastorno generalizado del desarrollo.

• Intoxicación por disolventes orgánicos.

• Otras intoxicaciones por metales pesados.

• Mononeuropatía radial y otras neuropatías periféricas.

• Neuropatía diabética.

• Anemias agudas y crónicas.

• Estreñimiento.

• Síndrome de Guillain-Barré.

Diagnóstico de la intoxicación por plomo (investigaciones)^{14 15}

Pruebas de laboratorio

• Niveles de plomo en sangre total:

  • <10 μg/dL - normal in adults, no lower limit in children.

  • >45 μg/dL - Síntomas gastrointestinales en adultos y niños.

  • >70 μg/dL - alto riesgo de síntomas agudos del SNC.

  • >100 μg/dL: puede poner en peligro la vida.

• Durante muchos años se ha considerado que niveles de 10 μg/dL pueden afectar al desarrollo físico y mental de los niños. Los estudios sugieren que niveles incluso inferiores a este pueden ser inseguros.¹⁶

• Sin embargo, existe una considerable confusión sobre la interpretación de la adopción del Valor de Referencia de los CDC de EE.UU. para un nivel de plomo en sangre en niños de 1 a 5 años de 5 μg/dL Los CDC no equiparan su Valor de Referencia con la intoxicación por plomo. El valor de referencia pretende ayudar a "identificar las poblaciones infantiles de alto riesgo y las zonas geográficas que más necesitan la prevención primaria", de modo que puedan tomarse medidas para evitar una mayor exposición al plomo. El nivel a partir del cual se recomienda la intervención médica sigue siendo igual o superior a 45 μg/dL.¹⁷

• Hemograma: puede observarse un punteado basófilo de los eritrocitos y características de una anemia microcítica hipocrómica, como un VCM bajo. Pueden observarse sideroblastos.

• También pueden ser aconsejables pruebas de función renal para detectar complicaciones renales y niveles de ácido úrico para detectar gota.

• Las pruebas de conducción nerviosa deben considerarse si se sospecha neuropatía.

• Las pruebas psicométricas deben considerarse si están clínicamente indicadas.

Radioimagen¹⁸

• La radiografía simple puede mostrar líneas transversales en los huesos tubulares. En realidad, se trata de zonas de crecimiento óseo detenido y pueden persistir durante mucho tiempo tras finalizar la exposición. No se observan en la fase inicial de la exposición.

• Las radiografías simples de abdomen pueden mostrar motas radiopacas en casos de sospecha de ingestión de cuerpos extraños de plomo (por ejemplo, pica en niños).

• La fluorescencia de rayos X funciona detectando emisiones específicas de los tejidos cuando son bombardeados con rayos X. Es un método sensible para detectar niveles bajos de plomo en el organismo.¹⁹ .

• La tomografía computarizada o la resonancia magnética del cerebro pueden contribuir en pacientes con síntomas sugestivos de encefalopatía.

Tratamiento y gestión de la intoxicación por plomo²⁰

La intoxicación aguda, especialmente con encefalopatía, requiere tratamiento inmediato en el hospital. Se recomienda la terapia de quelación si el nivel de plomo en sangre es de 45 μg/dL o superior. Para niveles sanguíneos entre 20 y 45 μg/dL, el tratamiento está indicado si el niño es sintomático.

Los niños asintomáticos con niveles sanguíneos inferiores a 20 μg/dL requieren un seguimiento del neurodesarrollo a largo plazo, y es necesario el asesoramiento. En todos los casos, es esencial la eliminación inmediata de la fuente de exposición al plomo²¹ .

• En caso de ingestión de un cuerpo extraño (por ejemplo, un niño que se ha tragado una plomada de pesca demasiado grande para salir por el estómago), la opinión generalizada es que deben transcurrir aproximadamente tres días para ver si el objeto pasa. Sin embargo, en los niños la absorción de plomo a través del intestino es considerablemente mayor que en los adultos, y pueden alcanzarse niveles tóxicos muy rápidamente. Si es posible la extracción gastroscópica o colonoscópica, debe realizarse cuanto antes.²² .

• La intoxicación grave por plomo (niveles >60 μg/dL) debida a ingestión aguda puede requerir²³ :

  • Mantenimiento de las vías respiratorias.

  • Tratamiento del coma y las convulsiones.

  • Goteo intravenoso de solución salina normal.

  • Sonda orogástrica o nasogástrica e irrigación.

• Quelantes parenterales como el edetato disódico de calcio administrado por vía intramuscular (IM) o IV. Existe una tendencia creciente a administrarlo por goteo IV lento. La palabra "quelante" procede del griego y significa garra. Los quelantes actúan formando un estrecho enlace químico con los metales pesados, lo que permite excretarlos. Las opiniones varían en cuanto a cuándo debe utilizarse la terapia de quelación, pero suele emplearse en niveles de 45-60 μg/dL.

• For mild lead poisoning (<45 μg/dL) it may be sufficient to detect the source of the exposure, remove the patient from it and monitor the clinical status.

• La terapia de quelación oral es una opción que a veces se utiliza para la intoxicación de leve a moderada.

• El ácido dimercaptosuccínico (DMSA, o succímero) es un agente oral alternativo. Existen pruebas de que puede afectar a la velocidad de crecimiento de los niños.

• La D-penicilamina se utiliza ocasionalmente, pero es un medicamento no autorizado con efectos adversos como la supresión del recuento de glóbulos blancos y plaquetas.

• La terapia de quelación debe retirarse gradualmente para evitar que el metal salga de los huesos y provoque un aumento de rebote en los niveles sanguíneos.

Complicaciones de la intoxicación por plomo²⁴

• La intoxicación por plomo, con o sin encefalopatía, puede afectar a todos los sistemas del organismo.

• Pueden producirse daños hepáticos, renales y neurológicos.

• La propia terapia de quelación puede causar problemas y los pacientes tratados pueden desarrollar hipertensión, aumento de la presión intracraneal y lesión renal aguda por el compuesto de plomo quelado.²⁰ .

Pronóstico de la intoxicación por plomo¹³

• Se calcula que la exposición al plomo es responsable de 143.000 muertes al año, con la mayor carga en las regiones en desarrollo.

• Todavía se dan casos de encefalopatía aguda por plomo en niños, que pueden provocar daños neurológicos graves, trastornos convulsivos, depresión escolar y problemas de aprendizaje.

• Actualmente se reconoce que, debido a sus efectos acumulativos, no existe un nivel conocido de exposición al plomo que se considere seguro.

• A los adultos les suele ir mejor, pero los efectos a largo plazo pueden incluir neuropatías motoras distales, trastornos depresivos, comportamiento agresivo, defectos en el rendimiento sexual y problemas de fertilidad.

• Los datos sugieren que la exposición al plomo en la infancia puede aumentar el riesgo de padecer enfermedades neurodegenerativas en la edad adulta, especialmente demencia.²⁵ .

Prevención de la intoxicación por plomo²⁶

• La eliminación de la pintura con plomo y la sustitución de las viejas tuberías de plomo han contribuido en gran medida a reducir la carga de la intoxicación por plomo, sobre todo en los niños. El objetivo ha sido reducir los niveles de plomo en los niños a menos de 10 μg/dL.

• Ahora está bien establecido que la neurotoxicidad puede desarrollarse por debajo del nivel de 10 μg/dL y la Alianza Mundial para Eliminar la Pintura con Plomo ha sido formada por la Organización Mundial de la Salud y otros organismos para minimizar este riesgo.

• Si procede, la familia o los compañeros de trabajo del paciente deben ser examinados.

• La normativa sobre el control del plomo en el trabajo (CLAW) de 2002 obliga a todos los empresarios a minimizar la exposición de sus empleados al plomo y a tomar medidas para reducir dicha exposición (por ejemplo, fomentar la higiene personal, realizar controles periódicos, suspender a los empleados con niveles elevados en sangre, formar y educar).¹⁴

• La reducción mundial del uso de gasolina con plomo ha dado lugar a una disminución significativa de la exposición. Sin embargo, siguen apareciendo nuevas fuentes, como la eliminación inadecuada de aparatos electrónicos y juguetes infantiles contaminados con plomo.²⁷

• Sin embargo, la educación de los pacientes para que sean prudentes en el uso de remedios populares sigue siendo un problema.¹³

• Es necesario seguir trabajando para reducir la exposición profesional, especialmente en las industrias de demolición y limpieza de tanques.²⁸

• En Uruguay, se ha instigado una amplia gama de medidas, incluida la reducción de la exposición industrial y no industrial (por ejemplo, industrias metalúrgicas, procesamiento de baterías de plomo-ácido, fábricas de alambres y tuberías de plomo, fundiciones de metales, recicladores de metales, gasolina con plomo, tuberías de agua de plomo en casas antiguas y residuos sólidos de chatarra y fundiciones).²⁹