Tubos de alimentación por PEG - indicaciones y manejo

¿Qué son las sondas de alimentación por PEG?

Los tubos de alimentación por gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) se describieron por primera vez en 1980 para su uso en niños.¹ PEG feeding tubes are now increasingly used for enteral nutrition for children and adults. PEG may be used with a jejunal extension.²

La alimentación por PEG se utiliza cuando los pacientes no pueden mantener una nutrición adecuada con la ingesta oral. Sin embargo, la simplicidad de la alimentación por PEG ha llevado a algunos a preocuparse por su uso cuando hay poco o ningún beneficio clínico.³

A veces hay factores éticos a considerar (ver 'Dilemas éticos', abajo).⁴ Several court cases have considered use of PEG feeding in patients who have lost the capacity for self-determination.

La PEG es la vía preferida de alimentación y soporte nutricional en pacientes con un sistema gastrointestinal funcional que requieren nutrición enteral a largo plazo.⁵

Adultos²

Las indicaciones incluyen dificultades con la ingesta oral, a menudo donde la obstrucción de las vías respiratorias superiores o del tracto gastrointestinal hace que pasar una sonda nasogástrica sea difícil:

• Neurologically unsafe swallowing:
  

  • Accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico agudo: en pacientes con accidente cerebrovascular agudo, se debe considerar la alimentación por gastrostomía a los 14 días después del accidente cerebrovascular.

  • Enfermedad neuromuscular crónica progresiva.

• Failure of feeding:
  

  • Demencia; sin embargo, no hay evidencia suficiente para sugerir que la alimentación por sonda enteral sea beneficiosa en pacientes con demencia avanzada.⁶ There is presently no evidence to suggest long-term survival rates improve in patients with advanced dementia who undergo PEG placement for dysphagia.⁷

  • Fibrosis quística: La alimentación por PEG es segura, eficaz y aceptable en niños y adultos con fallo nutricional debido a la fibrosis quística, pero debe realizarse solo en el contexto de una estrecha cooperación entre los médicos especialistas en fibrosis quística y un equipo de alimentación enteral.

  • Diálisis peritoneal: La inserción de PEG puede mejorar el estado nutricional, pero aumenta el riesgo de peritonitis fúngica y fracaso de la diálisis. La inserción de PEG se puede realizar en pacientes en diálisis peritoneal. La diálisis debe suspenderse durante tres días y administrarse terapia antifúngica profiláctica.

  • Malignidad oro-faríngea y esofágica: la colocación de un tubo enteral en el estómago puede obstaculizar las técnicas quirúrgicas en el cáncer de esófago y debe evitarse si se planea una resección curativa.

Los tubos PEG también pueden estar indicados en otras situaciones clínicas, como la obstrucción intestinal maligna,⁸ head injury, Crohn's disease, fistulae, other causes of short bowel syndrome, AIDS and HIV encephalopathy, and severe burns.

Niños¹

En el pasado, se consideraba que el límite inferior de peso corporal para insertar tubos PEG debía ser de 10 kg, pero se ha informado que el PEG se ha insertado de manera segura en lactantes con un peso tan bajo como 2.3 kg. El uso de PEG puede estar indicado para niños con:

• Trastornos neurológicos con incapacidad para tragar o disfagia.

• Anomalías craneofaciales.

• Problemas oncológicos con desnutrición.

• Otras condiciones clínicas que conducen a la desnutrición y el desgaste - por ejemplo, enfermedad renal crónica, fibrosis quística, problemas metabólicos, infecciones crónicas como el VIH, trastornos cardíacos, síndrome del intestino corto y enfermedad de Crohn.

• Absolute contra-indications for use of PEG in adults:
  

  • Coagulopatías activas y trombocitopenia (recuento de plaquetas menor de 50 x 10⁹/L) debe corregirse antes de la inserción del tubo.

  • Cualquier cosa que impida la endoscopia (como compromiso hemodinámico, sepsis o un víscera perforada).

• Las contraindicaciones absolutas para el uso de PEG en niños son trastornos hemorrágicos, ascitis severa, peritonitis, obstrucción faríngea o esofágica y durante períodos de enfermedad aguda severa.¹

• Las contraindicaciones relativas para el uso de PEG en adultos incluyen enfermedad aguda grave, anorexia, cirugía gástrica previa, peritonitis, ascitis y obstrucción de la salida gástrica.

• Infección: la infección sistémica activa aumenta el riesgo de mortalidad temprana y morbilidad después de la colocación de PEG. La elevación del CRP sérico es el indicador pronóstico más preciso de un mal resultado.

• Otras comorbilidades: se ha informado un peor resultado con un aumento del sitio de PEG e infección sistémica en pacientes con diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y niveles bajos de albúmina.

• Derivaciones ventrículo-peritoneales: la colocación de tubos PEG aumenta el riesgo de infección de la derivación, pero este riesgo disminuye con el aumento del tiempo entre la inserción de la derivación y la inserción del PEG. Los antibióticos profilácticos pueden reducir aún más el riesgo de infección.

• Consideraciones anatómicas: en pacientes con cifoescoliosis severa, el estómago a menudo es intratorácico. Esto se aplica particularmente a pacientes con parálisis cerebral. Los enfoques radiológicos y endoscópicos pueden ser imposibles. Se puede intentar un enfoque combinado laparoscópico y endoscópico, pero esto requiere anestesia general, lo que también representa un riesgo considerable para el paciente.

• En la mayoría de los pacientes en los que hay una indicación para la alimentación enteral percutánea, una gastrostomía endoscópica es el procedimiento de elección.

• The treating doctor has a duty to obtain consentimiento informado from competent patients and to undertake adequate consultation with those closest to patients not competent to make the decision.¹⁰

• La colocación del tubo PEG debe realizarse bajo técnica aséptica completa.

• La profilaxis antibiótica está indicada para prevenir la infección del sitio cutáneo.

• In areas of high meticillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) prevalence, oro-pharyngeal colonisation should be identified and managed prior to PEG tube placement.

Niños¹

• En niños, la inserción del tubo de alimentación PEG se realiza bajo anestesia general. Se administra una única dosis de antibiótico intravenoso.

• Después de la inserción del gastroscopio en el estómago y una suave insuflación de aire, se marca el punto de indentación más translúcido en la pared abdominal anterior.

• Después de esterilizar la piel de la pared abdominal anterior e infiltrar este punto con anestesia local, se realiza una incisión en la piel y se introduce un trócar con una aguja en el estómago bajo visualización endoscópica completa.

• Se inserta un hilo o un alambre guía a través del trócar después de retirar la aguja y luego se atrapa este hilo. Luego, se retira el endoscopio con el lazo sujetando el hilo.

• Un tubo PEG de tamaño adecuado se conecta al hilo y el hilo se tira desde la incisión en la piel, llevando el tubo a la boca del paciente a través del esófago, para ser retenido en el estómago por el soporte interno. Un soporte externo se coloca holgadamente sobre la piel.

• La posición de la abertura interna del tubo debe ser verificada mediante endoscopia.

• En el pasado, el inicio del uso del tubo se retrasaba hasta 24 horas después de la inserción. Ahora hay evidencia de que retrasar el uso del tubo no tiene ventaja sobre la alimentación temprana.

La alimentación por PEG proporciona un acceso valioso para la nutrición en pacientes con un sistema gastrointestinal funcional. Su alta efectividad, seguridad y costo reducido son la base de su creciente popularidad mundial.¹¹ Benefits include:

• Es bien tolerado (mejor que las sondas nasogástricas).

• El estado nutricional ha mejorado.

• Facilidad de uso en comparación con otros métodos (alimentación nasogástrica u oral) reportada por los cuidadores.

• Uso satisfactorio por cuidadores a domicilio.¹²

• Baja incidencia de complicaciones.

• Reduction in neumonía por aspiración associated with swallowing disorders.

• Rentable en comparación con métodos alternativos, especialmente cuando se espera una supervivencia razonablemente larga.

• La educación de los cuidadores y pacientes es esencial para reducir los problemas y complicaciones con los tubos.

• A number of studies indicate the support and education of patients should be multidisciplinary, involving:
  

  • Enfermeras (expertas en cuidado de heridas y ostomías).

  • Dietistas (consejos y apoyo nutricional).

• Ongoing care involves:
  

  • Inspección y mantenimiento del dispositivo de acceso (ver 'Cuidado del tubo PEG', abajo).

  • Consejos para el cuidado de heridas.

  • Apoyo y asesoramiento nutricional.

Cuidado del tubo de alimentación PEG

Este cuidado rutinario puede ser realizado por el paciente y/o los cuidadores con la formación adecuada. Aproximadamente 10 días después de la inserción, no se requiere asepsia.

• Examine la piel en busca de infección/irritación alrededor del sitio.

• Observe el número de la guía de medición al final del dispositivo de fijación externa.

• Retire el tubo del dispositivo de fijación y aléjelo del abdomen.

• Limpie el sitio del estoma con solución salina estéril.

• Seca el área con gasa.

• Gire el tubo de gastrostomía para evitar que se adhiera a los lados del trayecto.

• Vuelva a colocar el dispositivo de fijación externa en el abdomen.

• Sujeta suavemente el tubo de gastrostomía al dispositivo de fijación y colócalo como antes, según la marca/número en el tubo.

• Evite el uso de vendajes voluminosos.

Inmediato (dentro de 72 horas)

• Endoscopy-related:
  

  • Hemorragia o perforación.

  • Aspiración.

  • Exceso de sedación.

• Procedure-related:
  

  • Ileo.

  • Neumoperitoneo.

  • Infección de la herida.

  • Sangrado de la herida.

  • Lesión en el hígado, intestino o bazo.

Retrasado

• Obstrucción de la salida gástrica.

• Síndrome del tope enterrado (migración del tope interno del tubo PEG hacia la pared gástrica o abdominal).

• Desplazamiento del tubo PEG.

• Peritonitis.

• Fuga o infección periestomal.

• Úlcera cutánea o gástrica.

• Tubo PEG bloqueado.

• Degradación del tubo.

• Fístula gástrica después de la extracción del tubo PEG.

• Granulación alrededor del sitio de inserción del tubo PEG.

La incidencia de la demencia está aumentando y mantener el estado nutricional puede volverse difícil y costoso a medida que la enfermedad progresa. Los pacientes con demencia a menudo reciben sondas de alimentación cuando son hospitalizados por enfermedades agudas, en contra de sus deseos y los de sus familias.

La investigación indica que hay poco beneficio en el soporte nutricional agresivo, sin mejoras medibles en la esperanza de vida, el peso o la reducción de complicaciones (por ejemplo, úlceras por presión y aspiración).¹³

Los tubos PEG a menudo se utilizan de manera inapropiada debido a expectativas poco realistas e inexactas sobre lo que pueden lograr.¹⁴ Feeding tubes have been too often inserted in patients who will not benefit from them and whose quality of life in a terminal stage of illness will be adversely affected. Multidisciplinary care and educational programmes have been found to reduce the numbers of patients receiving feeding tubes inappropriately.¹⁵

La inserción de PEG no debe realizarse en adultos por conveniencia administrativa o para ahorrar dinero, tiempo o recursos humanos a menos que haya una mejora en la calidad de vida en lugar de solo mantener la vida. Sin embargo, cuando se utiliza para el cuidado de niños, se puede acordar la inserción de tubos PEG para ahorrar tiempo a los cuidadores y mejorar la calidad de vida de la familia en su conjunto, a pesar de saber que el trastorno subyacente (por ejemplo, parálisis cerebral severa) no mejorará.¹

Algunos hospitales ahora cuentan con equipos de nutrición y las solicitudes de PEG son revisadas por este equipo y un consultor para evaluar si la inserción de PEG es apropiada.

• Ha habido pocos estudios de seguimiento a largo plazo. Claramente, la tasa de mortalidad general después de la inserción de PEG es alta debido a los problemas médicos subyacentes.¹⁶

• Un estudio prospectivo de cinco años mostró tanto pocas complicaciones del procedimiento en sí como una mejora en el estado nutricional.³