Desintoxicación de opiáceos

Este artículo debe leerse en conjunción con el artículo separado Drug Misuse and Dependence: Directrices del Reino Unido.

Otros temas relacionados con este artículo se tratan en los artículos Opioid Analgesics, Opioid Misuse and Dependence, Assessment of Drug Dependence, Substitute Prescribing for Opioid Dependence y Opiate Poisoning.

¿Qué es la desintoxicación de opiáceos?¹

La desintoxicación es un proceso claramente definido para apoyar la interrupción segura y eficaz de los opiáceos minimizando los síntomas de abstinencia.

Normalmente, la desintoxicación sigue a la inducción y estabilización en la terapia de sustitución de opiáceos, no es un tratamiento independiente. La desintoxicación por sí sola se ha asociado a mayores tasas de recaída, morbilidad y mortalidad. Si una persona desea iniciar la desintoxicación sin estabilización en la terapia de sustitución de opiáceos, busque el consejo de un especialista.

La desintoxicación o la interrupción de la terapia de sustitución de opiáceos que no esté acordada y no forme parte de un plan de atención para la recuperación conlleva un riesgo sustancial y debe evitarse salvo en las circunstancias más excepcionales.

Introducción²

• La desintoxicación de opiáceos debe ofrecerse en un entorno adecuado a los pacientes dependientes de opiáceos informados, preparados para la abstinencia y comprometidos con ella.²

• La idoneidad para la desintoxicación debe determinarse durante el proceso de evaluación.

• El objetivo es una interrupción segura y eficaz de los opiáceos y unos síntomas de abstinencia mínimos.

• La desintoxicación suele durar unos 28 días en régimen de ingreso y hasta 12 semanas en la comunidad.

• El NICE recomienda que se ofrezca de forma rutinaria un programa basado en la comunidad. Sin embargo, sugiere que las excepciones a esto pueden incluir:
  

  • Los que han tenido una desintoxicación comunitaria previa sin éxito.

  • Quienes necesiten cuidados médicos y de enfermería debido a problemas importantes de salud mental o física.

  • Aquellos que requieren una desintoxicación compleja de politoxicomanías.

  • Aquellos que tienen problemas sociales significativos que pueden limitar el éxito de la desintoxicación basada en la comunidad.

• La metadona y la buprenorfina son igualmente eficaces en los regímenes de desintoxicación. El lugar de la lofexidina en los programas de desintoxicación requiere más investigación.³

• La desintoxicación de opiáceos debe ofrecerse como parte de un paquete que incluya la preparación y el apoyo posterior a la desintoxicación para prevenir las recaídas.

• Las intervenciones psicosociales (p. ej., terapias de conversación, terapia cognitivo-conductual, terapia familiar) y el trabajo clave deben realizarse junto con las intervenciones farmacológicas.²

• Si la desintoxicación no tiene éxito, los pacientes deben tener acceso de nuevo al mantenimiento y a otros tratamientos.

Idoneidad para la desintoxicación de opiáceos

• ¿Está el paciente comprometido y plenamente informado sobre el proceso de desintoxicación?²
  

  • ¿Conoce el paciente los aspectos físicos y psicológicos de la abstinencia de opiáceos y cómo se pueden tratar?

  • ¿Comprende el paciente cómo los enfoques no farmacológicos pueden ayudar con los síntomas de abstinencia?

  • ¿Comprende el paciente el mayor riesgo de sobredosis y muerte tras la desintoxicación si se reanuda el consumo de drogas ilícitas (debido a la pérdida de tolerancia a los opiáceos; mayor riesgo si también se consumen alcohol y benzodiacepinas )?

• ¿Se ha explicado al paciente el alto riesgo de recaída?

• ¿Se dispone de redes de apoyo social adecuadas tras la desintoxicación?

• ¿Hay disponibilidad de apoyo profesional continuo y tratamiento para mantener la abstinencia?

Fármacos utilizados en la desintoxicación de opiáceos¹

Utilizar el fármaco con el que se ha estabilizado al paciente. El NICE afirma que no hay pruebas de que la metadona o la buprenorfina difieran en su eficacia durante la desintoxicación y recomienda que ambas puedan utilizarse como primera línea.⁴

Ofrecer metadona o buprenorfina como tratamiento de primera línea en la desintoxicación de opiáceos, teniendo en cuenta:

• El tipo de opiáceo que la persona está tomando actualmente para la terapia de mantenimiento (la desintoxicación se iniciaría normalmente con el mismo opiáceo).

• La preferencia de la persona.

Considerar lofexidina para personas:²

• Que hayan tomado una decisión informada y clínicamente apropiada de no utilizar metadona o buprenorfina para la desintoxicación.

• Que hayan tomado una decisión informada y clínicamente apropiada de desintoxicarse en un breve periodo de tiempo.

• Con dependencia leve o incierta (incluidos los jóvenes).

Si se utiliza lofexidina, disponer que la persona sea revisada diariamente para controlar la presión arterial en las primeras fases del tratamiento, ya que la hipotensión y la bradicardia pueden ser clínicamente significativas.

No ofrezca de forma rutinaria una desintoxicación ultrarrápida o rápida utilizando la abstinencia precipitada. Esto sólo debe considerarse para las personas que lo soliciten específicamente, entiendan claramente los riesgos asociados y sean capaces de manejar la medicación complementaria.

La naltrexona es un antagonista de los opiáceos. Puede impedir que un ex consumidor de opiáceos experimente los efectos de los opiáceos cuando se toma con regularidad. Por lo tanto, puede ser útil para mantener la abstinencia tras la desintoxicación. La naltrexona no está autorizada para la desintoxicación, pero sí como complemento para prevenir las recaídas en personas ex-dependientes de opiáceos desintoxicadas. Consulte a un especialista si está considerando esta posibilidad. La guía NICE aconseja:²

• La naltrexona puede considerarse una opción de tratamiento en personas que han sido previamente dependientes de opiáceos y están muy motivadas para mantener la abstinencia tras la desintoxicación.

• Debe administrarse como parte de un programa de cuidados de apoyo.

• Los pacientes deben ser plenamente informados de sus posibles efectos adversos.

• Su eficacia debe revisarse periódicamente y debe interrumpirse si hay indicios de abuso de opiáceos.

Los fármacos que no deben utilizarse de forma rutinaria en la desintoxicación incluyen:

• La dihidrocodeína no está autorizada para el tratamiento de la drogodependencia y no se recomienda su uso en atención primaria. La dihidrocodeína puede prescribirse ocasionalmente a personas que no puedan o no quieran considerar o tolerar la metadona o la buprenorfina. Sin embargo, sólo debe ser prescrita por clínicos con las competencias especializadas adecuadas.

• Clonidina.

Los médicos de cabecera que prescriban metadona o buprenorfina deben hacerlo en plazos utilizando FP10 (MDA) en Inglaterra y Gales o GP10 (3) en Escocia, inicialmente a diario. Para más información sobre la prescripción de medicamentos controlados en la práctica general, véase el artículo sobre medicamentos controlados.

Revise a las personas a intervalos determinados por la velocidad de la abstinencia y la atención de apoyo disponible del equipo de atención compartida. Tras una desintoxicación exitosa de opiáceos, continuar el seguimiento durante al menos 6 meses.

Otros fármacos para el síndrome de abstinencia

Se carece de pruebas de que alguno de estos fármacos mejore los resultados:¹

• Diarrea: loperamida 4 mg inmediatamente seguidos de 2 mg después de cada deposición blanda durante un máximo de cinco días; dosis habitual 6-8 mg al día, máximo 16 mg al día.

• Náuseas, vómitos y calambres estomacales: metoclopramida 10 mg cada ocho horas o proclorperazina 5 mg al día o 12,5 mg IM cada 12 horas.

• Calambres estomacales: mebeverina 135 mg tds.

• Agitación, ansiedad e insomniodiazepam hasta 5-10 mg tds prn o zopiclona 7,5 mg nocte si previamente dependiente de benzodiazepinas.

• Dolores musculares y cefaleas: paracetamol y antiinflamatorios no esteroideos o rubefacientes tópicos.