Dependencia de las benzodiacepinas

La primera benzodiacepina se comercializó en 1959. Se describía como un "tranquilizante menor" y una alternativa a los barbitúricos. Las benzodiacepinas actúan potenciando el efecto del ácido gamma-aminobutírico sobre el receptor GABA-A, provocando así una depresión del SNC.¹ Son ansiolíticos, hipnóticos, anticonvulsivos y relajantes musculares. También provocan retraso psicomotor.

Son útiles a corto plazo. Están indicados para el alivio a corto plazo (2-4 semanas como máximo) del insomnio o la ansiedad cuando son graves, incapacitantes o causan un malestar inaceptable.² Las benzodiacepinas específicas también se utilizan para las convulsiones prolongadas, algunas formas de epilepsia, los cuidados paliativos, la cirugía y la abstinencia del alcohol. Sin embargo, su uso prolongado (posiblemente incluso al cabo de pocas semanas) se asocia a dependencia, tolerancia y síndrome de abstinencia.

Siguiendo el consejo del Comité sobre Seguridad de los Medicamentos (CSM) en 1988, la prescripción general de benzodiacepinas se ha reducido notablemente.³ Desde entonces, la recomendación para la duración del uso ha sido de 2 a 4 semanas.⁴ Los problemas pueden surgir cuando se intenta abandonar el consumo prescrito, o cuando se las busca exclusivamente para hacer un mal uso de ellas. Como drogas de abuso, se utilizan principalmente para aumentar el "subidón" experimentado con otra droga, o para aliviar los efectos negativos.⁵

Buenas prácticas para la prescripción de benzodiacepinas⁶

• No prescribir benzodiacepinas a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogas.

• Prescribir las dosis más bajas posibles de benzodiacepinas durante el menor tiempo posible. No prescribir durante más de 2-4 semanas. Es importante recordar que los pacientes pueden sufrir síntomas de abstinencia entre dosis si se les administran benzodiacepinas de acción corta.

• Utilice la dosis más baja que controle los síntomas, durante el menor tiempo posible.

• Utilizar sólo en caso de ansiedad o insomnio graves o incapacitantes. Considere medicación alternativa como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

• El uso de benzodiacepinas para la ansiedad leve a corto plazo es inadecuado. Las directrices del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) establecen que no debe utilizarse una benzodiacepina para el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada.⁷

• Cuando se utilice como hipnótico, aconsejar el uso intermitente si es posible.

• Disminuya gradualmente la dosis cuando deje de tomar benzodiacepinas.

• Siempre que sea posible, utilice alternativas a las benzodiacepinas, como estrategias no farmacológicas y medicación con menos riesgo de dependencia. Véanse las opciones en los artículos separados Insomnio y Trastorno de ansiedad generalizada.

• Advierta a los pacientes del riesgo de dependencia y de disminución del tiempo de reacción. Advierta que esto puede afectar a la capacidad para conducir o manejar maquinaria. Advierta también que los efectos del alcohol pueden verse exacerbados.

• Los pacientes ancianos son especialmente propensos a los efectos adversos de las benzodiacepinas y, por lo tanto, es necesario ser aún más cautelosos a la hora de prescribirlas.

• Tenga en cuenta que las benzodiacepinas atraviesan la placenta y pueden provocar efectos secundarios neonatales.⁸

Definiciones de los problemas relacionados con el consumo de benzodiacepinas

La CIE-11, mantenida por la Organización Mundial de la Salud (OMS), tiene las siguientes clasificaciones/definiciones:⁹

Uso nocivo

Un patrón de consumo de sustancias psicoactivas que está causando daños a la salud mental o física del consumidor.

Dependencia

Esta definición cambió significativamente entre la CIE-10 y la CIE-11. Los 6 criterios anteriores son ahora sólo 3 y son muy amplios. A algunos les preocupa que esto pueda llevar a un sobrediagnóstico.¹⁰

Conjunto de fenómenos fisiológicos, conductuales y cognitivos que se manifiestan mediante al menos dos de los tres criterios siguientes y que se producen en un periodo de 12 meses:

• Dificultades para controlar el consumo de benzodiacepinas en cuanto a su inicio, finalización o niveles de consumo. Incapaz de abandonar o reducir el consumo, y ansioso por sus efectos.

• Evidencia de dependencia física - tolerancia (tal que se requieren dosis cada vez mayores de benzodiacepinas para conseguir los efectos producidos originalmente por dosis menores), o abstinencia (cuando se ha dejado de consumir benzodiacepinas o se ha reducido su consumo).

• Priorización de su consumo sobre otras actividades, abandono progresivo de placeres o intereses alternativos debido al consumo de benzodiacepinas, aumento de la cantidad de tiempo necesaria para obtener o tomar la sustancia o para recuperarse de sus efectos, o evidencia de daños físicos o psicológicos derivados de su consumo.

Estado de abstinencia

Conjunto de síntomas de agrupación y gravedad variables que se producen en el momento de la abstinencia absoluta o relativa de una sustancia tras un consumo repetido y, por lo general, prolongado y/o en dosis elevadas. El inicio y la evolución del síndrome de abstinencia están limitados en el tiempo y dependen del tipo de sustancia y de la dosis consumida inmediatamente antes de la abstinencia. El estado de abstinencia puede complicarse con convulsiones.

El abuso o la dependencia involuntarios pueden producirse cuando las personas empiezan a tomar una benzodiacepina de forma apropiada para un trastorno diagnosticado, pero acaban tomándolas durante más tiempo o en dosis más altas de lo previsto. Es posible que el trastorno para el que se les recetó originalmente se haya resuelto, pero siguen tomando la benzodiacepina para evitar los efectos de la abstinencia o por otros beneficios percibidos.

Razones para dejar las benzodiacepinas³

• Se desarrolla tolerancia, por lo que dejan de ser eficaces para la afección para la que se recetaron.

• Puede desarrollarse dependencia, de modo que la interrupción provocará síntomas de abstinencia, y el resultado final es la continuación a largo plazo para evitar los síndromes de abstinencia.

• Prevención de efectos adversos como deterioro cognitivo y psicomotor, depresión, irritabilidad, pérdida de concentración y embotamiento emocional.

• Reducir el riesgo de caídas en las personas mayores.

• Reduzca el riesgo de accidentes durante la conducción.

• Evitar posibles interacciones con otros medicamentos y con el alcohol.

Posibles resultados al dejar las benzodiacepinas

• Recurrencia del trastorno original.

• Síntomas de rebote: duran unos días.

• Síndrome de abstinencia:
  

  • Síntomas comunes: aumento de la ansiedad, temblores, irritabilidad, inquietud, depresión, mareos, sudoración, insomnio, pesadillas, dolor abdominal, taquicardia e hipertensión (generalmente leve).

  • Síntomas graves: convulsiones, delirio, confusión. Suelen deberse a una retirada brusca.

  • Otros síntomas: anorexia, náuseas, acúfenos, sensibilidad excesiva a la luz y al sonido, despersonalización y desrealización.

Tratamiento de la dependencia de las benzodiacepinas³

Evaluación

• ¿Es el momento adecuado para iniciar un programa de deshabituación? Es menos probable que sea eficaz si existen tensiones importantes, problemas sociales, problemas médicos, etc.

• ¿Desea la persona dejar de consumir benzodiacepinas o reducir la dosis? La motivación aumentará las probabilidades de éxito, y el hecho de que la persona desee o no dejar de consumir benzodiacepinas orientará el plan de tratamiento.

• ¿Se ha resuelto el problema para el que se utilizó originalmente la benzodiacepina? Si todavía existen síntomas de ansiedad, insomnio o depresión, éstos se deberían tratar antes de intentar dejar las benzodiacepinas.

• ¿Están consumiendo benzodiacepinas con regularidad? ¿Ha habido síntomas cuando se reducen o suspenden las benzodiacepinas? ¿Cumplen los criterios de la CIE-11 para la dependencia o el consumo nocivo?

• ¿Existe comorbilidad? Por ejemplo, las personas con abuso simultáneo de sustancias, enfermedades psiquiátricas importantes o enfermedades médicas graves pueden requerir la intervención de especialistas en esos campos. En estos casos, puede que no sea posible tratar la abstinencia en atención primaria.

• Evalúe en qué categoría encaja la persona:

  • Usuarios de dosis "terapéuticas": aquellos que toman benzodiacepinas a largo plazo en dosis terapéuticas, generalmente prescritas inicialmente para el insomnio o la ansiedad.

  • Quienes abusan de la medicación recetada u obtenida de otras formas. Este grupo tiende a consumir dosis elevadas y también puede abusar de otras sustancias.

Tratamiento de la dependencia de las benzodiacepinas en usuarios "terapéuticos" que desean dejarlas

• Sólo se diagnostica dependencia si el paciente cumple los criterios anteriores.

• Empezar con cartas de asesoramiento e información al paciente. Las intervenciones mínimas de motivación por parte de los médicos de cabecera, como una única consulta o escribir una carta, han resultado eficaces.¹¹

• Intentar una consulta con el médico de cabecera y la enfermera de la consulta: proporcionar educación sobre por qué las benzodiacepinas son perjudiciales cuando se utilizan de forma crónica. Explicar las dificultades que pueden surgir con la prescripción continuada.

• Reducción gradual de la dosis:
  

  • Adaptar el régimen a las necesidades del paciente. Negociar un horario que sea flexible. Ajustar el ritmo de retirada si es necesario, en función de la gravedad de los síntomas.

  • La retirada puede durar entre tres meses y un año.

  • Algunas personas, aunque no todas, pueden beneficiarse del cambio a una benzodiacepina de acción más prolongada (diazepam) antes de reducir la dosis. Es menos probable que las benzodiacepinas de acción prolongada produzcan una rápida aparición de síntomas de abstinencia. Esto puede ser útil a veces para quienes toman benzodiacepinas potentes de acción corta, como el lorazepam y el alprazolam, o para aquellos preparados que no permiten pequeños cambios en la dosis. Utilice la tabla de equivalencias de conversión de benzodiacepinas que aparece a continuación.

  • Reducir gradualmente la dosis. Los Resúmenes de Conocimientos Clínicos (SCC) del NICE ofrecen varios ejemplos de regímenes que pueden utilizarse.³

  • Mantenga contactos regulares y considere la posibilidad de prescribir sólo durante una semana cada vez.

• Otras terapias psicológicas -considerar en todos los pacientes-, por ejemplo, terapia cognitivo-conductual y terapias de apoyo. Se ha demostrado que las tasas de éxito son más altas en los que reciben TCC a los tres meses, pero esto no se mantiene a los seis meses .¹² Las técnicas de relajación también pueden ser útiles, pero se carece de pruebas sobre la entrevista motivacional.

• La medicación complementaria no suele recomendarse, pero en algunos casos puede ser necesaria. Una revisión Cochrane de 2018 concluyó que había muy pocos estudios con bajo número de participantes y que la evidencia era baja o de muy baja calidad, por lo que aún no se podían extraer conclusiones útiles.¹³ Además, la notificación de efectos adversos no fue consistente, pero sí observaron que un ensayo con flumazenilo se interrumpió debido a reacciones de pánico graves.

Tabla de conversión de fármacos para la abstinencia de benzodiacepinas: dosis equivalentes³

Tratamiento de la dependencia de las benzodiacepinas en quienes no desean dejarlas

• No presiones a una persona para que deje de fumar si no lo desea. Discute sus preocupaciones.

• Explíqueles y tranquilíceles en la medida de lo posible. Dígales que el régimen de reducción puede ajustarse al ritmo que más les convenga.

• Explicar los beneficios de dejar las benzodiacepinas.

• Revisar y reevaluar la motivación más adelante.

• Considere la posibilidad de comprometerse con una pequeña reducción de la dosis. Si esta reducción no tiene efectos nocivos, puede ayudar a disipar los temores.

Tratamiento de la dependencia de las benzodiacepinas en consumidores ilícitos o de altas dosis

• ¿El paciente abusa de otras drogas (alcohol, cannabis, opiáceos, etc.)? Los análisis de drogas pueden ser apropiados.

• Educar al paciente - explicarle los problemas que conlleva el abuso de las benzodiacepinas, ofrecerle apoyo y ayuda, aconsejarle sobre los métodos disponibles para dejar de abusar de las benzodiacepinas - por ejemplo, la reducción gradual.

• Se les puede ofrecer una terapia alternativa, como la terapia cognitivo-conductual (TCC) o la terapia de relajación para su insomnio.

• Si el paciente está de acuerdo en reducir el consumo de benzodiacepinas, un contrato firmado puede ayudarle a comprometerse.

• No es necesario igualar las dosis elevadas autodeclaradas utilizadas ilícitamente. Rara vez deben prescribirse dosis superiores al equivalente de diazepam 30 mg al día.¹⁴

• A menudo se trata de una situación que se gestiona mejor en equipos especializados en abuso de sustancias que en atención primaria.

• La carbamazepina se utiliza a veces para tratar los síntomas de abstinencia en unidades especializadas.

• Seguimiento regular: dependerá de la evolución de cada paciente. Si el paciente desarrolla síntomas de abstinencia con frecuencia, deberá ser visitado más a menudo. De lo contrario, se recomienda una revisión semanal a medida que se disminuye la dosis de benzodiacepina.