Insomnio

¿Qué es el insomnio?

Las necesidades normales de sueño varían mucho y no existe una definición estándar de lo que es normal. La cantidad de sueño necesaria tiende a disminuir con la edad. El insomnio es una condición de sueño insatisfactorio, ya sea en términos de inicio del sueño, mantenimiento del sueño o despertar precoz.

Dado que se trata de un trastorno que afecta al bienestar diurno y a las capacidades y el funcionamiento subjetivos, se ha denominado "trastorno de 24 horas". Es una afección subjetiva. El insomnio puede asociarse a fatiga, alteraciones del estado de ánimo, problemas en las relaciones interpersonales, dificultades laborales y una menor calidad de vida. Tiene un impacto negativo tanto en la salud física como mental.

¿Hasta qué punto es frecuente el insomnio? (Epidemiología)

• Las estimaciones de prevalencia del insomnio varían según la definición utilizada.

• En un estudio reciente, el 29% de los participantes en el Biobanco del Reino Unido declararon síntomas de insomnio, pero sólo el 10% de ellos tenían un código de lectura de insomnio en su historial médico.¹

• La prevalencia del insomnio es aproximadamente 1,5 veces mayor en las mujeres que en los hombres.²

• El insomnio es un trastorno de larga duración y muchas personas lo padecen desde hace más de dos años.

• Aproximadamente la mitad de las personas con insomnio diagnosticado presentan también un trastorno psiquiátrico comórbido.³

• La incidencia aumenta en hombres y mujeres a medida que envejecen. Un estudio de cohortes de médicos de cabecera del Reino Unido de aproximadamente 100.000 pacientes realizado entre 2014 y 2015 descubrió que el porcentaje medio de pacientes registrados a los que se les habían recetado benzodiacepinas o fármacos Z durante más de un año en la muestra de la encuesta era del 0,69 %.⁴

• Las tasas de prescripción de benzodiacepinas son especialmente elevadas entre las personas mayores.⁵⁶⁷

Causas del insomnio (etiología)

El insomnio puede clasificarse en:

• Corto plazo: menos de cuatro semanas de duración.

• De larga duración o persistentes: duran más de cuatro semanas.

También puede clasificarse como:

• Primario: sin causa subyacente identificable. Diagnóstico de exclusión. Representa el 15-20% de los casos de insomnio de larga duración.

• Secundaria: cuando es un síntoma de otras enfermedades o está asociada a ellas.

El insomnio secundario puede estar causado por:

Otros trastornos del sueño

• Apnea del sueño.

• Trastornos del ritmo circadiano: trastornos del sueño causados por un desajuste entre los ritmos circadianos y el ciclo sueño-vigilia necesario. A veces se deben a un estilo de vida que entra en conflicto con el reloj interno. El trabajo por turnos y el jet lag son causas comunes.⁸

• Parasomnias: episodios, comportamientos o trastornos inusuales que ocurren durante el sueño y que perturban al paciente o a otras personas; por ejemplo, pesadillas, terrores nocturnos, sonambulismo, hablar dormido, trastornos del movimiento de las extremidades, síndrome de las piernas inquietas.

• Narcolepsia.

Estrés

• Estrés situacional:

  • Relaciones: el insomnio se asocia a una disminución del apoyo social en las personas mayores.⁹

  • Problemas financieros.

  • Estrés académico.

  • Estrés laboral.

  • Preocupaciones médicas.

• Estrés acústico.

Comorbilidad psiquiátrica

• Depresión y trastorno bipolar.

• Trastorno de ansiedad generalizada.

• Trastorno de pánico.

• Trastorno de estrés postraumático.

• Paranoia y esquizofrenia.

Medicación y abuso de sustancias

• Alcohol.

• Cafeína.

• Drogas recreativas.

• Nicotina.

• Abstinencia de drogas - por ejemplo, hipnóticos, alcohol (reduce el tiempo hasta el inicio del sueño, pero lo interrumpe más tarde por la noche).

• Abuso crónico de benzodiacepinas.

• Algunos antidepresivos, especialmente los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).

• Simpaticomiméticos - salbutamol, salmeterol, teofilina, pseudoefedrina.

• Corticosteroides (agitación).

• Antihipertensivos, betabloqueantes, antagonistas del calcio.

• Antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

Comorbilidad médica

• Trastornos del movimiento - por ejemplo, síndrome de piernas inquietas, enfermedad de Parkinson, enfermedad cerebrovascular.

• Trastornos respiratorios y cardíacos - por ejemplo, angina de pecho, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), asma; debido a dolor, disnea o tos.

• Dolor - por ejemplo, artrosis, artritis reumatoide, lesiones, cefaleas, fibromialgia.

• Enfermedad gastrointestinal - por ejemplo, reflujo, síndrome del intestino irritable (SII).

• Nicturia: p. ej., hiperplasia prostática benigna, diabetes mellitus o diabetes insípida, diuréticos.

• Incontinencia.

• Enfermedad de Alzheimer.

• Endocrino - por ejemplo, hipertiroidismo (sudores).

• Síntomas perimenopáusicos .

• Otros síntomas físicos - por ejemplo, prurito, calambres en las piernas.

Factores fisiológicos

• Mala higiene del sueño - por ejemplo, cafeína, siestas diurnas, estimulación antes de acostarse.

• Entorno de sueño inadecuado: ruido, luz, etc.

Evaluación

• Anamnesis cuidadosa para establecer una posible causa subyacente.

• La exploración física y psicológica puede ser útil para identificar una posible causa subyacente. También pueden estar indicados otros estudios, como análisis de sangre para detectar hipertiroidismo y niveles bajos de ferritina, que pueden estar asociados al síndrome de las piernas inquietas.

• Diarios de sueño: proporcionan un registro del patrón de sueño y deben mantenerse durante al menos dos semanas. Los pacientes deben anotar la hora de acostarse y levantarse, el tiempo que tardan en conciliar el sueño, el número de veces que se despiertan por la noche, el cansancio diurno y las siestas, los horarios de las comidas, la ingesta de alcohol y cafeína y una valoración de la calidad del sueño. Los diarios de sueño permiten a menudo identificar tendencias o patrones de sueño predominantes. Los diarios de sueño pueden utilizarse como punto de partida para tratar el insomnio y controlar los progresos.

• Polisomnografía (estudio nocturno del sueño): mide la actividad cerebral y muscular y evalúa la saturación de oxígeno durante la noche. Puede utilizarse para confirmar la apnea del sueño y los trastornos del movimiento de las extremidades o el síndrome de las piernas inquietas.

Tratamiento del insomnio

El tratamiento es apropiado cuando el insomnio causa una angustia personal significativa o un deterioro marcado. Los afectados suelen consultar al médico, a menudo con la esperanza de que les recete un "somnífero".

Las actitudes hacia el tratamiento farmacológico del insomnio en las guías y documentos de consenso han cambiado a lo largo de los años,¹⁰ y ahora recomiendan que la TCC-I es el tratamiento de primera línea, y el más eficaz, para el insomnio crónico.¹⁰¹¹

El Comité de Seguridad de los Medicamentos (que ahora forma parte de la Comisión de Medicamentos de Uso Humano), la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA) y el Real Colegio de Psiquiatras llevan mucho tiempo aconsejando que los fármacos hipnóticos se limiten a la dosis eficaz más baja durante el menor tiempo posible, con un periodo de tratamiento máximo de dos semanas, y que se eviten en la medida de lo posible en los ancianos.¹¹

Tratar la causa subyacente cuando se haya identificado una. Si existe alguna duda sobre el diagnóstico o si se ha detectado algún problema de seguridad (por ejemplo, somnolencia diurna excesiva o parasomnias que causen lesiones), está indicada la derivación del paciente para que lo evalúe un especialista del sueño.

Consejos de higiene del sueño

Los malos hábitos de higiene del sueño están asociados al insomnio. Sin embargo, la provisión de educación sobre la higiene del sueño como única intervención tiene una base de pruebas relativamente débil como tratamiento del insomnio crónico.¹²¹³ Directrices recientes de la Academia Americana de Medicina del Sueño afirman que las pruebas no apoyan el uso de consejos sobre la higiene del sueño como terapia independiente para el insomnio crónico, favoreciendo en su lugar la TCC-I (en la que la educación sobre la higiene del sueño es una de las múltiples intervenciones).¹⁴ Sin embargo, el asesoramiento sobre la higiene del sueño sigue figurando en la mayoría de las directrices, y puede ser útil en casos de insomnio agudo, o cuando la TCC-I no está disponible o no se desea.¹⁵

Los principios de higiene del sueño incluyen:

• Limite la cafeína a una taza de café por la mañana, evite el alcohol y los cigarrillos por la noche y reduzca o evite cualquier otra sustancia que pueda afectar al sueño.

• Evite dormir la siesta durante el día.

• El ejercicio diario regular puede ayudar a mejorar el sueño, pero debe evitarse el ejercicio a última hora de la tarde.

• Aconseje realizar sólo actividades tranquilas y relajantes antes de acostarse. Deben evitarse las comidas copiosas justo antes de acostarse, pero un tentempié ligero puede ser útil.

• Asegúrese de que el entorno a la hora de acostarse sea cómodo y propicio para el sueño.

• Uso de ordenadores: mirar la pantalla de un ordenador en las horas previas a acostarse puede retrasar el inicio del sueño.

• Mirar el reloj al despertarse puede aumentar la frustración por estar despierto y retrasar aún más el sueño.

• Aconsejar restringir el tiempo total en la cama a su tiempo total de sueño estimado.

• Utiliza la cama/dormitorio sólo para dormir y para la actividad sexual.

• Levántese de la cama a la misma hora todos los días. Evita acostarte después de una noche de sueño agitado.

Terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I)

• El tratamiento del insomnio crónico basado en la TCC, que incluye la restricción del sueño y el control de estímulos, es eficaz y debe ofrecerse a los pacientes como tratamiento de primera línea, ya sea individualmente o en grupos pequeños.¹⁰ Los pacientes deben ser derivados a los servicios psicológicos a través de la Mejora del Acceso a las Terapias Psicológicas (IAPT).

• La TCC-I implica un "paquete" multimodal de intervenciones, que suele incluir higiene del sueño, terapia de relajación, terapia de restricción del sueño, terapia de control de estímulos y terapéutica cognitiva.¹⁰

• También hay buenas pruebas de la eficacia de la TCC-I administrada digitalmente.¹⁶

• Se cree que la TCC-I aborda directamente los factores cognitivos y conductuales que mantienen el insomnio, a diferencia de los fármacos hipnóticos.¹¹

• La TCC-I tiene pocos efectos secundarios y los beneficios persisten en el seguimiento a medio y largo plazo.¹¹

• Sin embargo, la principal limitación de la TCC-I es su disponibilidad, con listas de espera potencialmente largas para la terapia presencial.¹¹

• Las intervenciones digitales de TCC-I pueden ser más fáciles y rápidas de acceder que la terapia presencial.

  • El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomendó el uso de Sleepio, un servicio digital de TCC-I, en 2022.¹⁷

  • Sleepio está disponible en el NHS en algunas zonas, dependiendo de los acuerdos locales de puesta en servicio; los servicios alternativos de CBT-I digital también pueden encargarse y estar disponibles a nivel local.

Tratamientos farmacológicos

Los tratamientos farmacológicos para el insomnio pueden producir mejoras a corto plazo de los síntomas, pero su eficacia a largo plazo no está clara. Algunos, en particular las benzodiacepinas y los fármacos Z, presentan importantes riesgos a largo plazo, como tolerancia, dependencia, exceso de sedación, efectos de resaca, confusión nocturna y caídas.

Los fármacos hipnóticos también son tratamientos sintomáticos, más que modificadores de la enfermedad, y los síntomas de insomnio suelen reaparecer en el insomnio crónico al dejar de tomarlos.¹⁰

Por lo tanto, deben utilizarse con precaución y, en el mejor de los casos, como tratamiento de segunda línea si los enfoques no farmacológicos no han funcionado o no son adecuados.

Benzodiacepinas y "drogas Z

• Los fármacos hipnóticos comercializados en la actualidad son eficaces para conciliar el sueño a corto plazo, pero existen pocas pruebas fiables de su eficacia a largo plazo y hay serias dudas sobre el riesgo de dependencia cuando estos fármacos se utilizan de esta forma.

• Los fármacos Z (zopiclona, zaleplon, zolpidem) y las benzodiacepinas de acción corta (nitrazepam, loprazolam, lormetazepam, temazepam) son eficaces para el insomnio.

• Los problemas relacionados con la seguridad (acontecimientos adversos y efectos de arrastre) son menores y menos graves con los fármacos de semivida corta. El nitrazepam es de acción más prolongada que el loprazolam, el lormetazepam y el temazepam, por lo que es más probable que produzca efectos de "resaca" al día siguiente, y las dosis repetidas pueden llegar a acumularse. Sin embargo, es menos probable que provoquen fenómenos de abstinencia que las benzodiacepinas de acción corta. El diazepam (de acción prolongada) se utiliza a veces como dosis única nocturna para tratar la ansiedad diurna asociada al insomnio.

• El NICE recomienda que hay pocas pruebas convincentes para distinguir clínicamente entre los fármacos Z y las benzodiacepinas de acción más corta, por lo que debería utilizarse el fármaco más barato. El NICE sólo sugiere cambiar a otro hipnótico si aparecen efectos secundarios específicos de ese fármaco. No hay pruebas de que sea beneficioso cambiar de un fármaco a otro de la clase Z.

Melatonina
La melatonina es una hormona de la glándula pineal que ayuda a regular el ciclo sueño-vigilia.

La melatonina puede adquirirse libremente sin receta en EE.UU. y en algunos otros países,¹⁸ pero en el Reino Unido es un medicamento de venta con receta. No obstante, algunas personas en el Reino Unido pueden obtener melatonina comprándola en otros países, incluso a través de Internet.

En el Reino Unido existen varias formas de melatonina autorizadas, de las cuales la más recetada es la melatonina de liberación prolongada (Circadin®). Está autorizada como monoterapia para el tratamiento a corto plazo del insomnio primario caracterizado por una mala calidad del sueño en personas de 55 años o más, con una duración máxima de 13 semanas de tratamiento.¹⁹

La melatonina de liberación instantánea puede ser útil para los trastornos del ritmo circadiano, como el jet lag,¹¹ pero se carece de pruebas que respalden su eficacia en el insomnio crónico por otras causas.¹⁰

La melatonina de liberación prolongada puede producir mejoras modestas del sueño en los adultos mayores. Si los hipnóticos están indicados en pacientes mayores de 55 años, normalmente debe probarse primero la melatonina, sobre todo antes que los fármacos Z y las benzodiacepinas.¹⁰

Los datos disponibles sobre el uso a largo plazo de la melatonina son, en general, tranquilizadores, pero este campo no se ha estudiado lo suficiente, por lo que es necesario seguir investigando.²⁰

Los especialistas también utilizan cada vez más la melatonina en niños con trastornos del sueño en los que han fracasado las medidas no farmacológicas, sobre todo en niños autistas y niños con TDAH.¹¹ Los datos existentes no han mostrado daños significativos derivados del uso de melatonina, pero los datos de seguridad a largo plazo son escasos.²¹

Daridorexant

Daridorexant es un antagonista dual de los receptores de orexina. Fue aprobado por el NICE como opción para el tratamiento del insomnio de larga duración en 2023.²²

En dos estudios controlados de fase III, el daridorexant produjo mejoras de pequeñas a moderadas en los parámetros del sueño, con efectos adversos leves únicamente. Inicialmente se estudió hasta 3 meses de uso, pero un estudio de extensión hasta 1 año demostró una eficacia mantenida durante ese periodo, sin efectos de resaca, ni síntomas relacionados con la abstinencia, ni insomnio de rebote tras la interrupción del tratamiento.¹⁰

El NICE ha aconsejado que puede considerarse en adultos con síntomas de insomnio durante 3 o más noches a la semana, que duren al menos 3 meses y cuya función diurna esté gravemente alterada, si:²²

• Se ha probado la TCC-I pero no ha funcionado, o;

• CBT-I no está disponible.

El NICE recomienda que la duración del tratamiento sea lo más breve posible. El tratamiento debe reevaluarse a los 3 meses de iniciarse y suspenderse en las personas cuyo insomnio no haya respondido adecuadamente. Si se continúa el tratamiento, debe evaluarse periódicamente si sigue funcionando.

Antidepresivos
Hay pruebas limitadas de la eficacia de los antidepresivos en el insomnio. Los antidepresivos pueden afectar a una amplia gama de receptores cerebrales y tener efectos de arrastre más duraderos que los fármacos hipnóticos tradicionales: los antidepresivos se asocian a un mayor riesgo de accidentes de tráfico, especialmente al principio del tratamiento de la depresión. Los antidepresivos sedantes, como la amitriptilina, la mirtazapina y la trazodona, no están autorizados para el insomnio, pero se utilizan con frecuencia fuera de lo indicado, sobre todo si el insomnio es comórbido con otro trastorno mental.¹⁰

Las pruebas que apoyan su uso en el insomnio son muy limitadas.¹⁰ Pueden ser adecuados en algunos pacientes, pero sólo tras una cuidadosa consideración y discusión de los riesgos y beneficios, incluidos los posibles efectos secundarios.

Antipsicóticos
En el pasado, los antipsicóticos sedantes se utilizaban para el insomnio, pero la preocupación por su seguridad cardiaca impide su uso. Los antipsicóticos atípicos, en particular la olanzapina y la quetiapina, se utilizan ocasionalmente para mejorar el sueño, pero los datos sobre su eficacia no son concluyentes. Los efectos secundarios son frecuentes. El cuerpo de evidencia actual no apoya el uso de antipsicóticos para tratar el insomnio.¹⁰

Antihistamínicos sedantes
Tienen un papel limitado en la práctica psiquiátrica y de atención primaria para el tratamiento del insomnio. La hidroxizina y la prometazina pueden ser los más sedantes, pero su larga vida media puede provocar un efecto de resaca. La difenhidramina se adquiere ampliamente sin receta, pero no existen pruebas fehacientes de su eficacia y puede producirse insomnio de rebote tras un uso prolongado.

En general, la evidencia no apoya el uso de antihistamínicos sedantes para el tratamiento del insomnio.¹⁰

Remedios herbales
La valeriana y otros remedios herbales tienen muy poca evidencia de eficacia y no se recomiendan.¹⁰

Precauciones

• Fármacos hipnóticos: se asocian con tolerancia, dependencia y síndrome de abstinencia, y con insomnio de rebote al dejar de tomarlos. Sin embargo, los estudios sugieren que la dependencia (tolerancia/síndrome de abstinencia) no es inevitable con el tratamiento hipnótico hasta un año con algunos fármacos, incluido el zolpidem.¹¹ Las intervenciones breves en atención primaria, como una simple carta o consulta, han demostrado tener un impacto en la reducción del uso a largo plazo de hipnóticos. Véase el artículo separado Dependencia de las benzodiacepinas.

• Personas mayores: tienen mayor riesgo de desarrollar ataxia, confundirse y/o caerse debido al tratamiento hipnótico, ya que eliminan los fármacos más lentamente, son más susceptibles a la depresión del SNC y tienen más probabilidades de estar utilizando fármacos potencialmente interactuantes. El uso de benzodiacepinas de acción prolongada y algunos fármacos Z parece estar asociado a un mayor riesgo de caídas y fracturas de cadera en adultos mayores.²³ El consumo de benzodiacepinas en el pasado se asocia con un mayor riesgo de padecer la enfermedad de Alzheimer, aunque las pruebas existentes son insuficientes para demostrar una relación causal.²⁴

• Potencial de abuso: todos los hipnóticos tienen potencial de abuso. El temazepam es el fármaco del que más se abusa, pero otras benzodiacepinas y, más recientemente, la zopiclona, han estado implicadas en el consumo de drogas ilícitas.

• Conducción: los hipnóticos alteran el juicio y aumentan el tiempo de reacción, lo que afecta a la capacidad para conducir o manejar maquinaria y aumenta el riesgo de accidentes de tráfico. Los pacientes deben ser conscientes de ello y del hecho de que los efectos de la resaca de una dosis nocturna pueden seguir manifestándose al día siguiente. La Agencia para la Autorización de Conductores y Vehículos (DVLA) aconseja que cualquier paciente que sufra somnolencia excesiva durante la vigilia, independientemente de la causa (incluida la debida al propio insomnio), debe dejar de conducir hasta que haya un control satisfactorio de los síntomas. Las personas que toman las dosis recomendadas por el Formulario Nacional Británico de benzodiacepinas prescritas y no tienen ningún impedimento no necesitan informar a la DVLA, pero el uso indebido persistente no prescrito o la dependencia de las benzodiacepinas dará lugar a la denegación o revocación del permiso de conducir durante un mínimo de un año.

Complicaciones del insomnio

• El insomnio afecta a la calidad de vida.

• Existe un mayor riesgo de primer episodio o recaída posterior de depresión y trastorno de ansiedad en las personas con un insomnio persistente preexistente.

• El insomnio primario se asocia a un sueño objetivo deficiente y a un deterioro del rendimiento diurno medido objetivamente.

• Existe un mayor riesgo de hipertensión en el insomnio con corta duración del sueño medida objetivamente.

• El absentismo, los accidentes laborales y los accidentes de tráfico aumentan con el insomnio.

• El insomnio se asocia con hiperactivación fisiológica y, como resultado, la corta duración objetiva persistente del sueño puede asociarse con un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad cardiometabólica y neurocognitiva.