Intoxicación por opiáceos

¿Qué es la intoxicación por opiáceos?

La intoxicación por opiáceos puede producirse en cualquier momento, desde el nacimiento (cuando la petidina administrada a la madre en el parto puede suprimir la ventilación) hasta los cuidados terminales. El resultado puede variar desde efectos adversos menores como estreñimiento hasta la muerte por depresión respiratoria. Véase también el artículo sobre Analgésicos opiáceos.

¿Es frecuente la intoxicación por opiáceos? (Epidemiología)¹

• En 2020, se registraron 4.561 muertes relacionadas con la intoxicación por drogas en Inglaterra y Gales, lo que supone un 3,8% más que el número de muertes registradas en 2019.

• Dos tercios de las muertes por intoxicación registradas en 2020 estaban relacionadas con el consumo de drogas, lo que supone 52,3 muertes por millón de personas.

• Las tasas de mortalidad por consumo de drogas siguen siendo elevadas entre los nacidos en la década de 1970, con la tasa más alta en las personas de 45 a 49 años.

• El noreste sigue teniendo la tasa más alta de muertes relacionadas con el consumo de drogas. Londres tiene la tasa más baja.

• Aproximadamente la mitad de las muertes por intoxicación por drogas registradas en 2020 fueron por opiáceos. 777 muertes estuvieron relacionadas con la cocaína.

Factores de riesgo

• Los estudios sobre los antecedentes psicosociales de los toxicómanos que murieron por intoxicación de opiáceos muestran una fuerte correlación entre las condiciones de salud mental, los problemas económicos y la delincuencia. Estar en pareja tiende a tener un efecto protector.

• Se ha identificado una incidencia significativa en presos recién liberados. Se ha observado que está asociada a desventajas sociales extremas, consumo múltiple de drogas y pautas de consumo de riesgo.²

• Los opiáceos producen taquifilaxia. Esto significa que, con el tiempo, se necesitan dosis cada vez mayores para obtener el mismo efecto y se desarrolla tolerancia a los efectos adversos. No es raro encontrar a un toxicómano o a un paciente en fase terminal que toma una dosis diaria que sería mortal para una persona normal. Si se reduce o interrumpe la dosis, esta tolerancia desaparece rápidamente. Si toman lo que antes era "una buena dosis", se convierte en una sobredosis mortal.³

• El alcohol y otros sedantes potencian el efecto de los opiáceos, especialmente la depresión respiratoria. A los toxicómanos les suele gustar potenciar el efecto de la heroína con benzodiacepinas. Esto es muy peligroso.³

Consejo MHRA/CHM: Benzodiacepinas y opiáceos: recordatorio del riesgo de depresión respiratoria potencialmente mortal (marzo de 2020): Los opioides prescritos conjuntamente con benzodiacepinas y fármacos similares a las benzodiacepinas pueden producir efectos depresores del SNC aditivos, aumentando así el riesgo de sedación, depresión respiratoria, coma y muerte. Se aconseja a los profesionales de la salud que sólo los prescriban conjuntamente si no hay otra alternativa y que, en caso necesario, se administren las dosis más bajas posibles y durante el menor tiempo posible.⁴

Los siguientes grupos presentan riesgo de toxicidad por morfina y suelen requerir una dosis más baja:⁴

• Reducir la dosis o evitar en insuficiencia renal, ancianos y personas debilitadas.

• Hipotensión.

• Hipotiroidismo.

• Asma (evitar durante un ataque) y disminución de la reserva respiratoria.

• Hipertrofia prostática.

Síntomas de intoxicación por opiáceos⁵

• La intoxicación por opiáceos puede ser un problema crónico, en cuyo caso la principal queja será el estreñimiento. Puede haber náuseas, vómitos o simplemente pérdida de apetito. Puede haber sedación y ansia por la siguiente dosis.

• La toxicidad aguda se presenta con somnolencia que será más severa si también hay alcohol implicado, o participación de otros sedantes. Puede haber náuseas o vómitos.

Señales

• Puede aparecer depresión respiratoria. Es posible que se produzca hipotensión y taquicardia. Suele haber pupilas puntiformes, pero este signo puede estar ausente si hay otras drogas implicadas.

• Se ha identificado el signo de la "incisión post mortem en la planta del pie". Se trata de una incisión realizada en la planta del pie por un conocido en la creencia de que la subsiguiente pérdida de sangre reducirá la probabilidad de muerte en un individuo que ha tomado una sobredosis accidental de un opiáceo.⁶

Diagnóstico diferencial

Puede que no haya indicios claros de lo que ha tomado el paciente. Puede ser un drogadicto conocido o puede haber marcas de agujas en las extremidades. Hay que tener cuidado con la ingestión de múltiples fármacos (por ejemplo, antidepresivos, alcohol o benzodiacepinas), especialmente en drogadictos o con intención suicida. Considerar otras posibles causas de coma:

• Cetoacidosis diabética.

• Hipercalcemia.

• Hipernatremia.

• Coma hiperglucémico hiperosmolar no cetósico.

• Hipoglucemia.

• Hiponatremia.

• Hipotermia.

• Meningitis.

• Accidente cerebrovascular.

• Hematoma subdural.

• Síncope.

Investigaciones

• Es posible obtener un análisis de orina para detectar drogas de abuso, e incluso existen algunas varillas que ofrecen un resultado rápido. Sin embargo, se limitan a detectar la presencia de opiáceos o metadona y no dan ninguna indicación sobre la cantidad.⁷

• Debe considerarse un nivel de paracetamol en sangre para todos los pacientes que hayan sufrido una sobredosis o una autointoxicación.⁵

• En los pacientes con toxicidad de moderada a grave deben realizarse estudios patológicos basales, como hemograma, análisis metabólico, nivel de creatina cinasa y gasometría arterial.^{8 9}

• Puede estar indicada una RxC si se sospecha un edema pulmonar.⁹

• La radiografía abdominal tiene una tasa de captación pobre en personas sospechosas de haber ingerido paquetes de droga y es aconsejable una combinación de radiografía y TC.¹⁰

• Como norma general, debe considerarse el ECG en todos los pacientes.¹¹

Enfermedades asociadas¹²

Los toxicómanos pueden ser portadores de hepatitis B (prevalencia del 5-10% en el Reino Unido). Los toxicómanos por vía intravenosa tienen un 60-80% de probabilidades de ser portadores de hepatitis C. Es posible que estén infectados por el VIH. La nutrición y el autocuidado suelen ser deficientes.

Tratamiento y gestión de la intoxicación por opiáceos

• No demore el establecimiento de una vía aérea despejada, ventilación y oxigenación adecuadas si la consciencia está alterada.¹³

• Administrar naloxona por vía intravenosa. Ver BNF para regímenes de dosificación.⁴
  

  • Administrar por vía intramuscular (IM) si no se dispone de vena. Repetir la dosis si no hay respuesta en dos minutos. La naloxona es un antagonista competitivo y pueden ser necesarias grandes dosis (4 mg) en un paciente gravemente intoxicado.

  • La falta de respuesta de una sobredosis de opiáceos definida a grandes dosis de naloxona sugiere la presencia de otro depresor del sistema nervioso central (SNC) o de daño cerebral.

  • Observar cuidadosamente al paciente por si reaparece la depresión del SNC y respiratoria. La semivida plasmática de la naloxona es más corta que la de todos los analgésicos opiáceos. Pueden ser necesarias dosis repetidas.

  • Si alguien sufre una sobredosis de heroína intravenosa, es importante administrarle naloxona lo antes posible. A menudo lo hacen los paramédicos, pero algunas personas han abogado por que los usuarios tengan un suministro en caso de que uno de los suyos sufra una sobredosis y pueda iniciarse el tratamiento sin demora.¹⁴

  • Las infusiones intravenosas de naloxona pueden ser útiles cuando se requieren dosis repetidas. La infusión continua suele mantener el esfuerzo respiratorio sin favorecer la abstinencia de opiáceos. Las infusiones no sustituyen la revisión frecuente del estado clínico del paciente.

• Administrar carbón activado por vía oral, siempre que se puedan proteger las vías respiratorias, si se ha ingerido una cantidad importante en las dos horas siguientes.⁴

• Naltrexona:

  • Está recomendado por el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) como opción de tratamiento para las personas que han sido dependientes de opiáceos pero que han dejado de consumirlos y que están muy motivadas para mantenerse libres de las drogas en un programa de abstinencia.¹⁵

  • Es un antagonista opiáceo competitivo que bloquea el efecto de la heroína. Sólo debe administrarse a personas a las que se haya informado de los problemas asociados al tratamiento y con la supervisión adecuada. El tratamiento con naltrexona debe administrarse como parte de un programa de apoyo para ayudar a la persona a controlar su dependencia de los opiáceos.

• No hay consenso sobre el manejo de los pacientes si se confirma el empaquetamiento corporal de opioides:

  • Las opciones incluyen la espera vigilante, con o sin el uso de laxantes, la irrigación de todo el intestino, la extirpación endoscópica o la cirugía. Debe realizarse un análisis de riesgos y beneficios, teniendo en cuenta si el paciente es sintomático o asintomático y si es probable que el tratamiento aumente o disminuya el riesgo de rotura del paquete.

  • La mayoría de los pacientes pueden ser tratados mediante espera vigilante y dados de alta del hospital tan pronto como el paquete haya sido evacuado con una deposición normal.¹⁶

  • La cirugía sólo debe realizarse en los body packers con signos de intoxicación o íleo.¹⁷

Para más información sobre el uso indebido y la dependencia de opiáceos, véanse también los artículos Desintoxicación de opiáceos y Prescripción sustitutiva para la dependencia de opiáceos.

Pronóstico

El desarrollo de edema pulmonar no cardiogénico (también conocido como lesión pulmonar aguda) conlleva un mal pronóstico (no es reversible a la naloxona). La ingestión múltiple de fármacos y la comorbilidad (p. ej., afecciones cardiacas o renales) también aumentan el riesgo de muerte.¹⁸

Prevención de la intoxicación por opiáceos¹⁹

Los consumidores de drogas deben ser educados sobre los riesgos a los que se enfrentan. Deben comprender la pérdida de tolerancia tras la terapia de reducción o la abstinencia forzosa, como en la cárcel. También deben comprender el mayor riesgo que conlleva el consumo de benzodiacepinas. Es mucho menos probable que sufran una sobredosis grave si la inhalan en lugar de inyectársela.

La dispensación diaria de metadona con consumo supervisado ha reducido considerablemente los riesgos.²⁰

Los programas de naloxona para llevar a casa son eficaces, pero puede ser necesario superar dificultades pragmáticas como evitar el uso indebido y garantizar un suministro adecuado.²¹