Trastorno dismórfico corporal

¿Qué es el trastorno dismórfico corporal?

El trastorno dismórfico corporal (TDC) se caracteriza por una preocupación con un defecto imaginado en la apariencia de uno mismo, o en el caso de una anomalía física leve, la preocupación de la persona es marcadamente excesiva. El TDC se caracteriza por comportamientos que consumen mucho tiempo, como mirar fijamente al espejo, comparar características particulares con las de otros, tácticas de camuflaje excesivas para ocultar el defecto, rascarse la piel y buscar tranquilidad.¹ Los síntomas a menudo comienzan en la adolescencia.²

Se cree que entre el 0.5% y el 0.7% de la población tiene TDC.¹ Sin embargo, una revisión encontró:³

• Se estimó que el TDC en adultos de la comunidad era del 1.9%.

• En adolescentes, del 2.2%.

• En las poblaciones estudiantiles 3.3%.

• En pacientes psiquiátricos adultos hospitalizados 7.4%.

• En pacientes psiquiátricos adolescentes hospitalizados, 7.4%.

• En pacientes psiquiátricos ambulatorios adultos 5.8%.

• En general, cirugía estética 13.2%.

• En la cirugía de rinoplastia 20.1%.

• En cirugía ortognática 11.2%.

• En entornos de ortodoncia/odontología estética 5.2%.

• En pacientes ambulatorios de dermatología 11.3%.

• En pacientes ambulatorios de dermatología cosmética 9.2%.

• En las clínicas de dermatología para el acné, 11.1%.

• Las mujeres superaron en número a los hombres en la mayoría de los entornos, pero no en los entornos cosméticos o dermatológicos.

Aunque hay muchas similitudes entre las dos condiciones, que a menudo coexisten, se han identificado algunas diferencias. Los pacientes con TDC tienen un conocimiento significativamente más pobre que aquellos con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y son más propensos a ser delirantes. También tienen una probabilidad significativamente mayor de tener ideación suicida a lo largo de su vida, así como trastorno depresivo mayor y un trastorno por uso de sustancias a lo largo de su vida. Vea también el apartado separado Trastorno Obsesivo-Compulsivo artículo.

La baja autoestima es una característica importante del TDC más allá de la influencia de los síntomas depresivos. Parece que la evaluación negativa en el TDC no se limita a la apariencia, sino que también se extiende a otros dominios de la autoimagen.⁶

El Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) recomienda la derivación a un equipo multidisciplinario especializado que ofrezca atención adecuada a la edad. Es poco probable que esto esté disponible en muchas áreas, debido a la falta de recursos; sin embargo, vale la pena ponerse en contacto con los fideicomisos locales de salud mental para ver qué está disponible actualmente. El papel del médico de cabecera depende de su experiencia, pero se debe recordar que el manejo de medicamentos debe ser parte de un paquete que incluya atención psicológica.

En todos los pacientes, sin embargo, el médico de cabecera necesitará:

• Identificar casos.

• Para pacientes en riesgo de TDC (depresión, fobia social, abuso de sustancias, TOC,⁷ trastorno alimentario, desfiguración leve o imperfección) que busca una derivación a dermatología o cirugía estética, haga las siguientes preguntas:
  

  • ¿Te preocupas mucho por tu apariencia y desearías poder pensar menos en ello?

  • ¿Qué preocupaciones específicas tienes sobre tu apariencia?

  • En un día típico, ¿cuántas horas al día piensas en tu apariencia? (Más de una hora al día se considera excesivo).

  • ¿Qué efecto tiene en tu vida?

  • ¿Hace que sea difícil hacer tu trabajo o estar con amigos?

• Evaluar la gravedad - es decir, cuánto está afectando la capacidad del paciente para funcionar en la vida cotidiana.

• Evaluar el riesgo de autolesiones o suicidio y la presencia de comorbilidades como la depresión.

• Organizar la derivación a la atención secundaria adecuada.

• Asegurar la continuidad del cuidado para evitar múltiples evaluaciones, lagunas en el servicio y una transición fluida de los servicios infantiles a los de adultos (muchos pacientes tienen síntomas de por vida).

• Fomentar la comprensión: hacer que los pacientes/familias sean conscientes de la naturaleza involuntaria de los síntomas. Considere folletos informativos para pacientes, números de contacto de grupos de autoayuda, etc.

• Considera el panorama general: las necesidades culturales, sociales, emocionales y de salud mental.

• Si el paciente es un padre, considere los problemas de protección infantil.

Los tratamientos recomendados para el TDC son la terapia cognitivo-conductual (TCC) y los antidepresivos, como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Tanto la TCC como la farmacoterapia han demostrado ser efectivas para el TDC tanto en poblaciones adultas como en jóvenes.⁹

Los pacientes con deterioro funcional leve pueden ser tratados con un tratamiento psicológico de baja intensidad. Esto puede implicar:

• Terapia cognitivo-conductual terapia cognitivo-conductual (TCC) más 'exposición y prevención de respuesta' (ERP).

• CBT y ERP individual por teléfono.

• CBT en grupo.

ERP es una técnica en la que los pacientes son expuestos repetidamente a la situación que les causa ansiedad (por ejemplo, exposición a la suciedad) y se les impide realizar acciones repetitivas que disminuyen esa ansiedad (por ejemplo, lavarse las manos). Este método solo se utiliza después de un extenso asesoramiento y discusión con el paciente, quien sabe completamente qué esperar. Después de un aumento inicial en la ansiedad, el nivel disminuye gradualmente. Esto es extremadamente terapéutico, ya que el paciente siente que ha enfrentado sus peores miedos sin que ocurra nada terrible.

• A los adultos con síntomas leves se les debe ofrecer un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) si no pueden participar en un tratamiento psicológico de baja intensidad, si dicho tratamiento ha fallado, o si optan por no recibir un tratamiento psicológico más intensivo.

• A los adultos con síntomas moderados o donde el tratamiento psicológico de baja intensidad ha fallado, se les debe ofrecer TCC y ERP de alta intensidad (más de 10 horas por paciente) o un ISRS.

• Adultos con síntomas graves: ofrecer terapia psicológica de alta intensidad más un ISRS.

• Disfunción leve: ofrecer autoayuda guiada. En caso de moderada a severa, si esto falla.

• Moderado a severo: ofrecer terapia cognitivo-conductual y prevención de exposición y respuesta (TCC ERP) como para adultos, pero involucrar a la familia/cuidadores: individual o grupal dependiendo de la preferencia del paciente.

• Si el tratamiento psicológico falla, pueden estar involucrados factores que requieran otras intervenciones, por ejemplo, la coexistencia de condiciones comórbidas, trastornos del aprendizaje, factores de riesgo psicosocial persistentes como discordia familiar, presencia de problemas de salud mental en los padres. En niños mayores de 8 años, añadir un ISRS podría ser apropiado, tras una revisión multidisciplinaria (pero vea a continuación los problemas de seguridad).

Uso de ISRS^{1 10}

Ver artículo separado Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina y a continuación:

ISRS en adultos
La evidencia del uso de ISRS en el TOC es más fuerte que para el TDC. No está claro si esto se aplica a personas con TOC o TDC en ausencia de otras comorbilidades; se espera más orientación.

Al prescribir, discuta lo siguiente y proporcione material de apoyo por escrito:

• El deseo y la tolerancia no ocurren.

• Existe un riesgo de síntomas de discontinuación/abstinencia al dejar de tomar el medicamento, omitir dosis o reducir la dosis.

• Existe una variedad de efectos secundarios potenciales (ver medicamentos individuales) que incluyen el empeoramiento de la ansiedad, pensamientos suicidas y autolesiones, los cuales deben ser monitoreados cuidadosamente, especialmente en las primeras semanas de tratamiento.

• Comúnmente hay un retraso en el inicio de hasta 12 semanas, aunque los síntomas depresivos mejoran más rápidamente.

• En pacientes de alto riesgo, prescriba cantidades limitadas, mantenga el contacto, especialmente durante las primeras semanas, y monitoree activamente la acatisia (inquietud y el impulso de moverse), la ideación suicida, el aumento de la ansiedad y la agitación.

• Monitoree a todos los pacientes alrededor del momento de los cambios de dosis.

• NICE recomienda fluoxetina ya que hay más evidencia de apoyo que para otros ISRS.

• Si no hay respuesta a una dosis estándar, verifique el cumplimiento, revise la interacción con medicamentos y alcohol, luego considere ajustar a la dosis máxima según las características del producto.

• Continúe durante al menos doce meses; retire gradualmente.

ISRS en niños y jóvenes (8-18 años)

• Para niños y jóvenes, los ISRS solo son recetados por especialistas, junto con terapia psicológica tras la evaluación de un psiquiatra infantil y adolescente, quien también debe estar involucrado en los cambios de dosis y la discontinuación.

• La fluoxetina es el ISRS de primera línea para el TDC. En presencia de depresión, siga la guía del NICE para el tratamiento de la depresión infantil.

• Discuta los efectos adversos, la dosificación, el monitoreo, etc., con el paciente/familia/cuidadores según lo indicado para adultos (ver arriba).

Fracasos del tratamiento (aplicable a adultos, niños y jóvenes)^{1 11}

Lo siguiente debe realizarse en conjunto con la evaluación de especialistas y la revisión multidisciplinaria:

• Prueba con otro ISRS.

• Cambiar a clomipramina; sin embargo, esta tiene una mayor tendencia a producir efectos adversos. Realizar un ECG basal y comprobar la presión arterial; comenzar con una dosis pequeña, ajustar según la respuesta y monitorear regularmente.

• Antipsicóticos - a veces se utilizan para aumentar el efecto de un ISRS.

• Tratamiento hospitalario - para fracasos en tratamientos de 'último recurso'.

• Cuidado residencial/de apoyo - para pacientes con disfunción crónica severa.

• Los pacientes con TDC generalmente no se benefician del tratamiento quirúrgico.¹²