Reacciones a transfusiones sanguíneas

¿Qué es una transfusión de sangre?

La transfusión de sangre puede salvar vidas y proporciona un gran beneficio clínico a muchos pacientes, pero no está exenta de riesgos¹ :

• Complicaciones inmunológicas.

• Errores y episodios de "sangre equivocada": el informe Serious Hazards of Transfusion (SHOT) para el Reino Unido documentó una incidencia de errores de 2.623 de algo más de 2 millones de componentes transfundidos en 2020² .

• Infecciones (bacterianas, víricas, posiblemente priónicas).

• Inmunomodulación.

• Litigios.

La creciente concienciación sobre los riesgos evitables y la mejora de los sistemas de notificación han dado lugar a una cultura de mejora de los procedimientos de seguridad, así como a la adopción de medidas para minimizar el uso de transfusiones. La tasa de notificación de errores de transfusión está mejorando, aunque ocasionalmente siguen sin notificarse algunas reacciones adversas graves.² .

Siempre que sea posible, deben utilizarse métodos alternativos de tratamiento de los pacientes para reducir o eliminar la necesidad de transfusión.³ .

Causas de las complicaciones agudas de la transfusión⁴

Las complicaciones tempranas de la transfusión son poco frecuentes, se producen en menos de 1 de cada 1.000 transfusiones; sin embargo, tienden a ser más graves⁵ .

Reacción hemolítica aguda a la transfusión

• Los hematíes transfundidos incompatibles reaccionan con los anticuerpos anti-A o anti-B del propio paciente u otros aloanticuerpos (p. ej., anti-rhesus (Rh) D, RhE, Rhc y Kell) frente a los antígenos de los hematíes. El complemento puede activarse y provocar una coagulación intravascular diseminada (CID).

• La infusión de sangre ABO incompatible casi siempre se debe a errores en el etiquetado de los tubos de muestras/formularios de solicitud o a controles inadecuados en el momento de la transfusión. Cuando se administran erróneamente glóbulos rojos, el riesgo de incompatibilidad ABO es de aproximadamente 1 de cada 3 y la mortalidad del 10%; la reacción más grave se observa en una persona del grupo O que recibe glóbulos rojos del grupo A.

• Las reacciones hemolíticas por anticuerpos de hematíes no ABO suelen ser menos graves, pero los antígenos Kidd y Duffy también activan el complemento y pueden provocar una hemólisis intravascular grave.

Shock infeccioso

• La contaminación bacteriana de un componente sanguíneo es una causa poco frecuente, pero grave y a veces mortal, de reacciones transfusionales.

• La aparición aguda de hipertensión o hipotensión, rigores y colapso sigue rápidamente a la transfusión.

• El SHOT no confirmó ningún caso británico de contaminación bacteriana de hemoderivados en 2020² .

• Las plaquetas son más propensas a la contaminación bacteriana que los hematíes, ya que se almacenan a una temperatura más elevada.

Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI)

• La TRALI es una forma de dificultad respiratoria aguda debida a que el plasma del donante contiene anticuerpos contra los leucocitos del paciente.

• La transfusión va seguida en las seis horas siguientes por el desarrollo de tos prominente no productiva, disnea, hipoxia y esputo espumoso⁶ . Puede haber fiebre y rigores.

• La RxC muestra múltiples nódulos perihiliares con infiltración de los campos pulmonares inferiores.

• Los donantes implicados suelen ser mujeres multíparas (que tienen más probabilidades de haberse aloinmunizado) y deben eliminarse del panel sanguíneo siempre que sea posible. El intercambio gaseoso fue significativamente peor tras la transfusión de productos sanguíneos de donantes femeninos, pero no masculinos, en un estudio de transfusiones de alto volumen de plasma en enfermos críticos.⁷ .

Sobrecarga de líquidos

• La sobrecarga de líquidos se produce cuando se transfunde demasiado líquido o demasiado rápido, lo que provoca un edema pulmonar y una insuficiencia respiratoria aguda.

• Los pacientes de especial riesgo son los que padecen anemia crónica normovolémica o hipervolémica y los que presentan síntomas de insuficiencia cardiaca antes de la transfusión.

• Estos pacientes deben recibir concentrados celulares en lugar de sangre total mediante transfusión lenta, con diuréticos si es necesario.

Reacciones febriles no hemolíticas a la transfusión de plaquetas y glóbulos rojos

• Durante la transfusión de glóbulos rojos o plaquetas pueden aparecer fiebre (>1°C por encima del valor basal) y rigores debido a los anticuerpos del paciente frente a los glóbulos blancos transfundidos.

• Este tipo de reacción afecta al 1-2% de los pacientes.

• Las mujeres multíparas y las que han recibido múltiples transfusiones previas son las que corren mayor riesgo. Las reacciones son desagradables pero no ponen en peligro la vida. Los síntomas suelen aparecer hacia el final de la transfusión o en las dos horas siguientes. La mayoría de las reacciones febriles pueden tratarse ralentizando o deteniendo la transfusión y administrando paracetamol.

Reacción alérgica grave o anafilaxia

• Las reacciones alérgicas se producen cuando los pacientes tienen anticuerpos que reaccionan con las proteínas de los componentes sanguíneos transfundidos.

• La anafilaxia se produce cuando un individuo ha estado previamente sensibilizado a un alérgeno presente en la sangre y, al volver a exponerse, libera anticuerpos de inmunoglobulina E (IgE) o IgG. Los pacientes con anafilaxia se vuelven disneicos agudos debido al broncoespasmo y al edema laríngeo y pueden quejarse de dolor torácico, dolor abdominal y náuseas.

• Las personas con deficiencia grave de IgA pueden desarrollar anticuerpos contra la IgA y, con las transfusiones repetidas, corren un alto riesgo de sufrir reacciones alérgicas.

• La urticaria y el prurito son frecuentes a los pocos minutos de iniciarse una transfusión.

• Los síntomas suelen controlarse ralentizando la transfusión y administrando antihistamínicos, y la transfusión puede continuar si no hay progresión a los 30 minutos.

• Debe administrarse un tratamiento previo con clorfenamina cuando un paciente haya experimentado reacciones alérgicas repetidas a la transfusión.

Síntomas de la reacción a una transfusión sanguínea⁴

Pueden aparecer síntomas o signos tras sólo 5-10 ml de transfusión de sangre incompatible, por lo que los pacientes deben ser observados atentamente al inicio de cada unidad de sangre transfundida.

Síntomas

• Sensación de aprensión o de que "algo va mal".

• Tirando de la cadena.

• Escalofríos.

• Dolor en la zona de venopunción.

• Mialgia.

• Náuseas.

• Dolor en el abdomen, el costado o el pecho.

• Falta de aliento.

Señales

• Fiebre (aumento de 1,5°C o más) y rigores.

• Hipotensión o hipertensión.

• Taquicardia.

• Dificultad respiratoria.

• Supuración de heridas o pinchazos.

• Hemoglobinemia.

• Hemoglobinuria.

Diagnóstico de las reacciones a transfusiones sanguíneas (investigación)^{4 8}

El tratamiento inicial de las reacciones transfusionales agudas (RTA) debe guiarse por los síntomas y signos. El tratamiento de las reacciones graves no debe retrasarse hasta que se disponga de los resultados de las investigaciones. En todas las reacciones transfusionales moderadas y graves, deben realizarse las investigaciones estándar, incluyendo hemograma, pruebas de función renal y hepática y determinación de hemoglobina en orina.

Si se mantienen los síntomas febriles de gravedad moderada, las unidades implicadas deben devolverse al laboratorio para una investigación adicional, se debe contactar inmediatamente con el servicio de sangre para que se puedan retirar los componentes asociados de la donación implicada y se tomen muestras del paciente para repetir la compatibilidad y el cultivo.

Los pacientes que han sufrido reacciones alérgicas moderadas o graves deben someterse a una medición de los niveles de IgA. Los niveles bajos encontrados en el cribado, en ausencia de hipogammaglobulinemia generalizada, deben confirmarse mediante un método más sensible y deben comprobarse los anticuerpos IgA. Los pacientes con deficiencia de IgA diagnosticada después de una RTA deben consultar a un alergólogo o inmunólogo sobre el tratamiento futuro.

En ausencia de refractariedad a la transfusión de plaquetas o granulocitos, o de trombocitopenia o leucopenia aguda postransfusional, no está indicada la investigación de anticuerpos específicos de leucocitos, plaquetas o neutrófilos en el paciente con RTA.

• En caso de sospecha de RTA grave, interrumpa la transfusión, extraiga la sangre del donante y envíela al banco de sangre con notificación del acontecimiento.

• Para detectar una reacción hemolítica, envíe sangre postransfusional (para hemograma y coagulación, repetición del tipo y pruebas cruzadas, detección de anticuerpos y prueba directa de anticuerpos) y una muestra de orina (para detectar hemoglobinuria urinaria) del receptor de la transfusión.

• En caso de sospecha de reacción anafiláctica, solicite asesoramiento. Las investigaciones habituales requieren muestras de sangre coagulada e incluyen niveles séricos de Ig, investigaciones de anticuerpos HLA y triptasa de mastocitos.

• En caso de sospecha de contaminación bacteriana, enviar hemocultivos del paciente y restos de bolsas.

• Si el paciente está disneico, obtener gasometría, RxC y lectura de la presión venosa central (PVC). En caso de sospecha de TRALI, realizar pruebas de anticuerpos antileucocitarios.

Tratamiento y gestión de las reacciones a las transfusiones sanguíneas^{4 8}

Todos los pacientes deben ser transfundidos en áreas clínicas donde puedan ser observados directamente y donde el personal esté formado en la administración de componentes sanguíneos y el manejo de pacientes transfundidos, incluyendo el tratamiento de emergencia de la anafilaxia. Debe pedirse a los pacientes que informen de los síntomas que aparezcan en las 24 horas siguientes a la realización de la transfusión.

Si un paciente que está siendo transfundido por una hemorragia desarrolla hipotensión, se requiere una cuidadosa evaluación clínica del riesgo. Si la hipotensión está causada por una hemorragia, la continuación de la transfusión puede salvar la vida del paciente. Sin embargo, si se considera que el componente sanguíneo es la causa más probable de la hipotensión, debe interrumpirse la transfusión o cambiarse a un componente alternativo e iniciarse el tratamiento y la investigación adecuados.

• Where the only feature is a rise in temperature of <1.5°C from baseline or urticaria, recheck that the correct blood is being transfused, give paracetamol and antihistamine, reset the transfusion at a slower rate and observe more frequently.
  

  Aunque la fiebre o los rigores no son infrecuentes en respuesta a una transfusión y pueden representar una reacción febril no hemolítica, también pueden ser el primer signo de una reacción adversa grave.

• Cuando la reacción es más grave:

  • Detenga la transfusión y llame urgentemente a un médico para que revise al paciente.

  • Deben comprobarse y registrarse los signos vitales (temperatura, PA, pulso, frecuencia respiratoria, niveles de saturación de _O2 o gasometría) y el estado respiratorio (disnea, taquipnea, sibilancias y cianosis).

  • Compruebe la identidad del paciente y vuelva a cotejarla con los datos de la unidad de sangre y la etiqueta de compatibilidad.

• El tratamiento inicial en caso de sospecha de incompatibilidad ABO es el siguiente:

  • Mantenga abierta la vía intravenosa con suero fisiológico.

  • Administre oxígeno y líquidos.

  • Controlar la diuresis, normalmente tras el sondaje. Mantener la diuresis por encima de 100 ml/hora, administrando furosemida si disminuye.

  • Considerar soporte inotrópico si la hipotensión es prolongada.

  • Tratar la CID de forma adecuada: buscar asesoramiento experto precozmente y transfundir plaquetas/plasma fresco congelado (PFC) en función del análisis de coagulación y el estado hemorrágico.

  • Informar inmediatamente al servicio de transfusión del hospital.

• Cuando se sospeche otra reacción hemolítica o infección bacteriana de la unidad de sangre:

  • Enviar las investigaciones hematológicas y microbiológicas como se ha indicado anteriormente.

  • El tratamiento de apoyo general es el mismo que para la incompatibilidad ABO.

  • Iniciar antibióticos de amplio espectro si se considera probable una infección bacteriana. Si no se dispone inmediatamente de asesoramiento microbiológico experto, la orientación actual es seguir los protocolos locales de sepsis neutropénica.

  • Implicar a hematología y cuidados intensivos en una fase temprana.

• En caso de sospecha de anafilaxia o reacción alérgica grave:

  • Adrenalina (epinefrina) 0,5-1 mg por vía intramuscular (IM) y repetir cada 10 minutos hasta que se produzca una mejoría.

  • Oxígeno de alto flujo.

  • Líquidos intravenosos.

  • Salbutamol nebulizado mediante mascarilla facial si es necesario.

  • Los corticoides son tratamientos de segunda línea y los antihistamínicos de tercera. Los antihistamínicos intravenosos deben utilizarse con mucha precaución, ya que pueden reducir aún más la presión arterial.

  • NB: llamar al anestesista si hay dificultad para mantener la vía aérea.

• En caso de sospecha de TRALI:

  • Busque la ayuda de un experto.

  • Administrar oxígeno a alta concentración, líquidos intravenosos e inotrópicos (como en el síndrome de dificultad respiratoria aguda).

  • Monitorizar gases sanguíneos, RxC seriada y CVP/presión capilar pulmonar.

  • La ventilación puede ser necesaria urgentemente - discutir con la UCI.

  
  El TRALI mejora en 2-4 días en más del 80% de los casos con un manejo adecuado en la UCI y soporte respiratorio.
  

• Cuando se sospeche una sobrecarga de líquidos:

  • Administre furosemida IV y oxígeno a alta concentración.

Complicaciones retardadas de la transfusión⁴

Hemólisis retardada de los hematíes transfundidos

• En las personas que han sido inmunizadas previamente a un antígeno eritrocitario durante el embarazo o por transfusión, el nivel de anticuerpos contra el antígeno del grupo sanguíneo puede ser tan bajo que resulte indetectable en la muestra previa a la transfusión.

• Sin embargo, tras la transfusión de glóbulos rojos portadores de ese antígeno, una rápida respuesta inmunitaria secundaria eleva drásticamente el nivel de anticuerpos, lo que provoca la rápida destrucción de las células transfundidas.

• Entre 5 y 10 días después de la transfusión, los pacientes presentan fiebre, descenso de la Hb (o aumento inesperadamente escaso de la Hb), ictericia y hemoglobinuria.

• También habrá un aumento de la bilirrubina y un DAT positivo.

Desarrollo de anticuerpos contra los hematíes en el plasma del paciente (aloinmunización)

• La transfusión de hematíes de un fenotipo diferente al del paciente provocará aloinmunización - por ejemplo, desarrollo de anti-RhD en pacientes RhD negativos que han recibido células RhD positivas.

• Esto es peligroso si el paciente recibe posteriormente una transfusión de glóbulos rojos, y puede causar la enfermedad hemolítica del recién nacido (EHRN).

Desarrollo de anticuerpos que reaccionan con antígenos de glóbulos blancos o plaquetas

• La transfusión de hematíes de fenotipo diferente al del paciente también puede provocar el desarrollo de anticuerpos leucocitarios y/o plaquetarios. Esto puede causar reacciones febriles no hemolíticas a la transfusión en el futuro.

• El uso de hematíes y plaquetas sin leucocitos reduce el riesgo.

Púrpura postransfusional

• Se trata de una complicación rara pero grave causada por aloanticuerpos plaquetarios específicos, que se observa con más frecuencia en mujeres receptoras de transfusiones.

• Suele producirse entre 5 y 9 días después de la transfusión.

• Se producen hemorragias asociadas a un recuento muy bajo de plaquetas.

• La Ig intravenosa a dosis altas es el tratamiento de elección actual.

Enfermedad de injerto contra huésped (EICH)

• La EICH es una complicación rara de la transfusión, causada por los linfocitos T.

• Los pacientes inmunodeficientes, especialmente los receptores de médula ósea alogénica y los fetos que reciben transfusiones intrauterinas, son los que corren mayor riesgo.

• La EICH asociada a la transfusión es casi siempre mortal (tasa de mortalidad del 75-90%) y no existe ningún tratamiento eficaz.

• La EICH aguda comienza entre el día 4 y el día 30 tras la transfusión, con fiebre alta y erupción cutánea eritematosa difusa que evoluciona a eritrodermia, diarrea y función hepática anormal. Los pacientes se deterioran con insuficiencia de la médula ósea y la muerte se produce por infección abrumadora.

La EICH asociada a la transfusión se puede prevenir con la irradiación de productos sanguíneos celulares. Entre los pacientes que requieren sangre irradiada se incluyen:

• Receptores de aloinjertos de médula ósea y células madre (durante al menos seis meses y algunos centros recomiendan indefinidamente).

• Pacientes que hayan recibido en el pasado tratamiento con análogos de las purinas.

• Pacientes con enfermedad de Hodgkin.

• Pacientes con inmunodeficiencia celular congénita.

Deben recibir un folleto informativo y una tarjeta en los que se les informe de que necesitan sangre irradiada y deben informar a todo el personal clínico que les atienda en el futuro.

Sobrecarga de hierro

• Cada unidad de sangre contiene 250 mg de hierro y las personas que reciben glóbulos rojos durante un periodo prolongado pueden desarrollar una acumulación de hierro en los tejidos cardíacos y hepáticos.

• La terapia de quelación (con deferoxamina) se utiliza para minimizar la acumulación de hierro en las personas con mayor riesgo.

Infección

• En la actualidad, el riesgo de contraer VIH, hepatitis B o hepatitis C por transfusión es extremadamente pequeño. En 2020 se produjo 1 caso de hepatitis B transmitida por transfusión² . No hubo casos confirmados de hepatitis C o VIH transmitidos por transfusión. Antes de que se realizaran pruebas y cribados eficaces de los donantes de sangre y productos sanguíneos, se infectaba un número significativo de personas, lo que debería hacernos desconfiar.
  

  Dado que siempre existe la posibilidad de que una infección desconocida o no reconocida se propague a través de una transfusión, deben evitarse todas las transfusiones no esenciales.

• Hasta la fecha, no ha habido ninguna prueba de transmisión del SRAS-CoV-2 a través de la transfusión de componentes sanguíneos, por lo que este riesgo es actualmente teórico y se considera altamente improbable⁸ .

• Las infecciones locales no endémicas, como el virus de la leucemia humana de células T de tipo 1 (HTLV-1) y de tipo 2 (HTLV-2), el virus del Nilo Occidental, el paludismo y el Trypanosoma cruzi (causante de la enfermedad de Chagas) pueden transmitirse por transfusión, pero los procedimientos de selección de donantes han limitado el riesgo.

• En el Reino Unido, la variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (vECJ) causó gran preocupación, ya que la infección era transmisible por transfusión sanguínea. Para reducir el riesgo, se importaba plasma de países con menor incidencia de vECJ. En 2019 se consideró que el riesgo era mucho menor de lo que se pensaba inicialmente y se retiró la obligación de importar plasma. Se recomendó continuar con otras medidas como la depleción leucocitaria⁹ .

Inmunomodulación¹⁰

Se ha planteado la preocupación de que las tasas de recurrencia tumoral y de infección postoperatoria aumentan tras la transfusión de hematíes, concentrados de plaquetas o unidades de plasma alogénicos en pacientes con cáncer. Cada vez hay más pruebas clínicas de que, en realidad, esto puede conducir a resultados clínicos negativos al afectar a las defensas inmunitarias de los pacientes y estimular el crecimiento, la fijación y la diseminación del tumor. No hay duda de que los pacientes críticos con recuentos bajos de células sanguíneas o hemorragias potencialmente mortales necesitan transfusiones. Sin embargo, hasta que los ensayos clínicos aporten más pruebas, el uso rutinario de la transfusión en pacientes con cáncer en estado crítico debe considerarse de forma individual, y los riesgos y beneficios deben evaluarse como con cualquier otro tratamiento.

Vigilancia e informes¹

• Todas las sospechas de reacciones transfusionales deben notificarse inmediatamente al servicio de transfusión del hospital local por si se han transpuesto accidentalmente paquetes de sangre y otro paciente corre un riesgo inmediato.

• Las reacciones transfusionales deben registrarse de forma destacada en las notas clínicas del paciente.

• Todas las reacciones transfusionales deben ser revisadas por el comité de transfusión del hospital.

• La legislación británica y europea exige que las reacciones adversas asociadas a derivados plasmáticos o hemoderivados autorizados se notifiquen de forma centralizada. En la actualidad, esto se lleva a cabo a través de un sistema en línea, Serious and Adverse Blood Reactions and Events (SABRE), vinculado a la Agencia Reguladora de Productos Médicos y Sanitarios del Reino Unido (MHRA).¹¹ .

• A escala nacional, el SHOT es el sistema de notificación confidencial y voluntaria del Reino Unido sobre acontecimientos graves tras la transfusión de componentes sanguíneos y autotransfusiones. Este organismo elabora informes anuales en los que pone de relieve los problemas sistémicos y formula recomendaciones para mejorar la seguridad de los pacientes.¹² .

Mejorar la seguridad^{1 4}

Reducir los errores de transfusión

• Introducción de protocolos sólidos de transfusión hospitalaria.

• Formación para todo el personal implicado en la administración de sangre/toma de muestras para pruebas cruzadas, incluido el personal interino y de agencia.

• La comprensión de la medicina transfusional debería ser un componente curricular básico para todos los médicos en formación.

• Tecnología de la información mejorada: uso de un código de barras único en la pulsera/muestra de sangre del paciente y en la sangre preparada.

• Nombramiento de profesionales especializados en transfusión: las funciones incluyen el desarrollo y la evaluación de protocolos y directrices de transfusión; la facilitación de auditorías y la mejora de los sistemas de pedido y administración de sangre; la educación del personal y los pacientes sobre los beneficios y los riesgos de la transfusión de sangre y, en ocasiones, la participación directa en las técnicas de análisis de pacientes cercanos y de rescate celular.

Reducir las transfusiones innecesarias

• Los riesgos de transfusión relacionados con el uso de sangre alogénica pueden eliminarse mediante el uso de sangre autóloga (en la que los pacientes recogen y almacenan su propia sangre para utilizarla en la cirugía planificada). Sin embargo, esto no está exento de riesgos.

• Del mismo modo, se desaconseja la "donación dirigida" (de familiares o amigos), ya que no existen pruebas de que sea más segura y hay una mayor incidencia de complicaciones, como la EICH asociada a la transfusión en personas emparentadas.

• Garantizar que los hemoderivados sólo se utilicen cuando se considere más probable que el paciente se beneficie de una transfusión que se vea perjudicado por ella.

• Basar las decisiones de prescripción en las mejores directrices clínicas disponibles, modificadas según las circunstancias individuales. Registre siempre la indicación de la donación de sangre en las notas del paciente.

• La necesidad de transfusión puede reducirse estimulando la producción de glóbulos rojos con eritropoyetina, reduciendo la hemorragia quirúrgica con fármacos como la aprotinina o técnicas quirúrgicas como la cirugía hipotensora, el uso de pistolas de fibrina y selladores, permitiendo más tiempo en quirófano para lograr una hemostasia segura y, en ocasiones, reutilizando la sangre perdida del paciente (rescate celular).

• Modificación de procedimientos como la comprobación y corrección de la anemia antes de una intervención quirúrgica planificada, la interrupción de los anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios antes de la intervención, la reducción al mínimo de la cantidad de sangre extraída para muestras de laboratorio y el uso de un protocolo sencillo para determinar cuándo debe comprobarse la Hb y cuándo deben transfundirse glóbulos rojos.

• Aceptar una concentración de Hb más baja como desencadenante de la transfusión. En el pasado, el valor desencadenante estándar era de 10 g/dL, pero las pruebas sugieren que en los enfermos críticos (estables hemodinámicamente y sin hemorragias activas) intentar mantener la concentración de Hb entre 7-9 g/dL era al menos equivalente, si no mejor, que intentar alcanzar 10-12 g/dL. Se cree que las únicas excepciones son los ancianos y las personas con enfermedades cardiacas, para quienes un objetivo más seguro es superar los 9 g/dl.

• Aceptar transfusiones más pequeñas para que la concentración de Hb supere el nivel de activación.

Información para el paciente⁴