Esplenectomía e hipoesplenismo

El bazo participa en la producción de anticuerpos humorales protectores¹la producción y maduración de linfocitos B y T y células plasmáticas, la eliminación de partículas no deseadas (por ejemplo, bacterias) y también actúa como reservorio de células sanguíneas, especialmente glóbulos blancos y plaquetas.

Esplenectomía

La esplenectomía puede producirse de tres formas diferentes:

• Planificada, en la que se pueden utilizar medidas profilácticas para evitar complicaciones posteriores.

• Traumático, debido a un accidente o durante una intervención quirúrgica.

• La autoesplenectomía, que se refiere a la pérdida fisiológica de la función del bazo (hipoesplenismo), por ejemplo, asociada a la anemia falciforme (el daño crónico del bazo provoca atrofia), la enfermedad celíaca, la dermatitis herpetiforme, la trombocitopenia esencial y la colitis ulcerosa.

Indicaciones de la esplenectomía

• Traumatismos: el 25% de las lesiones son iatrogénicas.

• Rotura espontánea: suele producirse en pacientes con esplenomegalia masiva (por ejemplo, mononucleosis infecciosa) y a menudo se precipita por un traumatismo menor.

• Hiperesplenismo: esferocitosis o eliptocitosis hereditaria, trombocitopenia inmunitaria.

• Neoplasia: linfoma o infiltración leucémica.

• Con otras vísceras: gastrectomía total, pancreatectomía distal.

• Otras indicaciones: quistes esplénicos, quistes hidatídicos, abscesos esplénicos.

Complicaciones de la esplenectomía

Puede dividirse en intraoperatorio, postoperatorio temprano y postoperatorio tardío.²
Intraoperatorio:

• Hemorragia.

• Daños a estructuras cercanas.

• Bazo accesorio perdido.

• Rotura esplénica.

Postoperatorio precoz:

• Infección abrumadora post-esplenectomía, OPSI.²

• Hemorragia.

• Absceso intraabdominal.

• Tromboembolismo venoso. Un estado hipercoagulable comienza 24 horas después de la esplenectomía y continúa hasta el día 5 y conduce a un mayor riesgo de TEV.

• Neumonía.

• Pancreatitis.

• Íleo.

• Infecciones de la pared abdominal, hematomas y hernias.

Complicaciones postoperatorias tardías:

• Infecciones: el riesgo de OPSI a lo largo de la vida es del 1-3%.³
  

  • Debido a bacterias encapsuladas como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis.

  • Se produce tras una esplenectomía en el 4% de los pacientes sin profilaxis.

  • El mayor riesgo de mortalidad se da en los dos primeros años y se estima en un 50%.

  • Tratamiento: inmunización y profilaxis antibiótica, como se indica en el apartado "Tratamiento".

• Cáncer: existe un mayor riesgo de cáncer y de mortalidad relacionada con el cáncer a lo largo de la vida, que es mayor en los 2-5 años posteriores a la esplenectomía.²

• Hernias de la pared abdominal.

Hipoesplenismo

Causas

• Esplenectomía quirúrgica: en caso de traumatismo esplénico grave, quistes esplénicos o como parte de un procedimiento de resección de un tumor abdominal.

• Hipoesplenismo funcional: anemia falciforme (HbSS) y enfermedad de la hemoglobina C falciforme (HbSC), talasemia mayor, trombocitopenia esencial y enfermedades linfoproliferativas (linfoma de Hodgkin y linfoma no Hodgkin, leucemia linfocítica crónica (LLC)), enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal. A menudo, los cuerpos de Howell-Jolly en la placa de sangre periférica dan una pista importante para diagnosticar el hipoesplenismo.

• Trasplante de médula ósea: irradiación esplénica o enfermedad crónica de injerto contra huésped.

• Asplenia congénita: asociada a anomalías cardíacas y atresia biliar.

Investigaciones

• Película sanguínea: las características del hipoesplenismo incluyen cuerpos de Howell-Jolly, cuerpos de Pappenheimer, células en diana y glóbulos rojos de contracción irregular.

• Técnicas de imagen: ecografía, tomografía computarizada y resonancia magnética.

• Otras investigaciones, que dependerán del contexto clínico.

Complicaciones del hipoesplenismo⁴

• Los individuos con un bazo ausente o disfuncional corren un mayor riesgo de sufrir infecciones graves, en particular las causadas por bacterias encapsuladas. El organismo más comúnmente asociado con la infección grave es S. pneumoniae (neumococo), pero otros organismos también parecen ser una causa más común de infección abrumadora, incluyendo H. influenzae tipo b (Hib) y N. meningitidis.

• Otras infecciones son Escherichia colipaludismo, babesiosis y Capnocytophaga canimorsus (asociada a mordeduras de perro).

• La infección fulminante, potencialmente mortal, es uno de los principales riesgos a largo plazo del hipoesplenismo; sin embargo, dicha infección puede prevenirse en gran medida.

• Los pacientes asplénicos deben ser advertidos del mayor riesgo de malaria falciparum grave, deben tomar todas las precauciones/profilaxis antipalúdicas e idealmente evitar las vacaciones en zonas donde la malaria es endémica.

Gestión

En resumen, la gestión puede considerarse doble:

1. Vacunas

2. Profilaxis antibiótica

Vacunas⁴⁵⁶

Se recomienda encarecidamente la vacunación contra S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae tipo b y el virus de la gripe.

• Debido al alto riesgo de infección abrumadora, se recomienda la vacunación adicional contra la infección neumocócica a todas las personas que tengan o corran un alto riesgo de desarrollar una disfunción esplénica en el futuro, incluidas las que padezcan celiaquía y drepanocitosis.

• Dado el alto riesgo de infección bacteriana secundaria, también se recomienda la vacuna anual contra la gripe. Se recomiendan dosis adicionales de refuerzo de la vacuna antineumocócica polisacárida (PPV) cada cinco años.

• Debe ofrecerse una vacunación adicional contra los grupos meningocócicos A, C, W, Y y B a los pacientes con bazos ausentes o disfuncionales, en las oportunidades adecuadas.

• El hiposplenismo en la enfermedad celíaca es infrecuente en niños, y la prevalencia se correlaciona con la duración de la exposición al gluten. Por lo tanto, es poco probable que los pacientes diagnosticados de enfermedad celíaca en una fase temprana de la vida y bien controlados requieran dosis adicionales de estas vacunas además de las administradas en el calendario de vacunación sistemática. Sólo aquellos con disfunción esplénica conocida deben recibir una vacunación adicional contra la infección meningocócica.

• Aunque la vacunación adicional contra el H. influenzae tipo b (Hib) solía recomendarse para los pacientes asplénicos, el control actual del Hib es excelente debido al éxito del programa de vacunación infantil desde hace mucho tiempo, y el riesgo de enfermedad por Hib es extremadamente bajo. Por lo tanto, ya no se recomienda la vacunación adicional contra el Hib.

En el capítulo 7 del Libro Verde (véanse las referencias) figura un calendario práctico para la vacunación de pacientes asplénicos, en función de la edad del diagnóstico. Debe considerarse la posibilidad de administrar dosis de refuerzo adicionales de otras vacunas en función de la enfermedad subyacente de la persona. Puede ser necesario el asesoramiento de un especialista.

Si se dispone de ensayos validados, se recomienda comprobar la respuesta a la vacunación antineumocócica y el momento de repetir las dosis.

Antibióticos profilácticos

Se recomiendan en pacientes con alto riesgo de infecciones neumocócicas. Los antibióticos de elección son la fenoximetilpenicilina oral o los macrólidos.⁶

Los pacientes que desarrollen una infección, a pesar de las medidas, deben recibir antibióticos sistémicos e ingresar urgentemente en el hospital.

Los factores de alto riesgo en el hiposplenismo incluyen:

• Age <16 years or >50 years.

• Escasa respuesta a la vacunación antineumocócica.

• Enfermedad neumocócica invasiva previa.

• Neoplasia hematológica subyacente que requiera esplenectomía (mayor riesgo si el paciente está inmunodeprimido).

Dado que el riesgo de infección es mayor en los primeros años tras la esplenectomía, se recomienda a todos los pacientes esplenectomizados que tomen profilaxis antibiótica diaria durante los primeros años.

Las directrices varían en sus recomendaciones sobre la duración del uso diario de antibióticos tras la esplenectomía. A las personas con alto riesgo de infecciones debido a otras comorbilidades se les recomienda tomar antibióticos diarios de por vida.³

La profilaxis antibacteriana puede suspenderse en niños mayores de 5 años con anemia falciforme que hayan recibido la inmunización antineumocócica y que no tengan antecedentes de infección neumocócica grave.⁷

Utilizar fenoximetilpenicilina, amoxicilina o eritromicina por vía oral. Puede ser necesario modificar los antibióticos debido a las diferentes sensibilidades locales a los antibióticos, siguiendo el consejo del departamento de salud pública local.

Considere recomendar al paciente que tome una dosis terapéutica completa de antibióticos si desarrolla síntomas infecciosos como pirexia, malestar, escalofríos, etc. y que acuda inmediatamente al médico.

Permitir que los pacientes tengan un suministro de reserva de antibióticos en casa o de vacaciones también puede parecer apropiado, aunque se les debe animar a buscar ayuda médica si es necesario.

La resistencia neumocócica a las penicilinas sigue siendo baja en el Reino Unido. El conocimiento de los patrones locales de resistencia debe utilizarse para orientar la elección del antibiótico.⁶

Se puede abogar por la creación de un registro de enfermedades de pacientes hiposplénicos y por la realización de auditorías periódicas:⁶. El British Committee for Standards in Haematology recomienda lo siguiente⁶

• Los pacientes deben recibir información escrita y llevar una tarjeta para alertar a los profesionales sanitarios del riesgo de infección abrumadora. Los pacientes deben llevar una pulsera o colgante de alerta.

• Los pacientes deben ser conscientes de los riesgos potenciales de los viajes al extranjero, sobre todo en lo que respecta al paludismo y a las infecciones inusuales (por ejemplo, las derivadas de mordeduras de animales).

• Los historiales de los pacientes deben estar claramente etiquetados para indicar el riesgo subyacente de infección. El estado de vacunación y revacunación debe documentarse clara y adecuadamente.