Picor

Sinónimo: prurito

¿Qué es el picor?

El picor tiene muchas similitudes con el dolor. Ambas son experiencias sensoriales desagradables: el dolor provoca un reflejo de retirada y el picor, un reflejo de rascado. Sin embargo, ambos pueden provocar un deterioro grave de la calidad de vida. El prurito se define como el deseo de rascarse. Puede ser periférico, debido a estímulos que ocurren en la piel, o central, cuando el picor se percibe como si ocurriera en la piel aunque se origina en el sistema nervioso central.

Fisiopatología del prurito¹

El picor puede estar asociado a una enfermedad cutánea o tener una causa sistémica

Dependiendo de la etiología, se ha encontrado un complejo número de factores que pueden estar implicados. Se han identificado muchas células diferentes y mediadores y moduladores que desempeñan un papel, tanto periféricos como centrales. Las células inmunitarias y gliales pueden estar implicadas en mayor medida de lo que se pensaba. Entre los agentes que pueden estar implicados se encuentran las histaminas, los leucotrienos, los opioides, la serotonina, las citoquinas (por ejemplo, la interleucina-31), los neuropéptidos, las neuronas específicas del prurito y las interneuronas. El estrés también puede afectar al picor, junto con el ciclo picor-recompensa.

Síntomas de picor

• Esto dependerá de la causa subyacente.

• Aunque el prurito es frecuente y la gran mayoría de los casos tienen una causa obvia y benigna, es esencial tener en cuenta posibles causas menos comunes pero graves. Por lo tanto, la exploración debe incluir una evaluación cuidadosa del abdomen y los ganglios linfáticos.

• El examen de la piel puede ayudar a dilucidar la etiología del prurito. Un examen minucioso puede revelar lesiones que el paciente no ha alterado al rascarse y, por tanto, ayudar al diagnóstico.

• La anamnesis debe adaptarse a las causas sospechosas: ciertos síntomas pueden orientar al clínico en una dirección u otra:

  • El prurito nocturno sugiere uremia, colestasis o prurito psicógeno.

  • El picor que aparece cuando la piel se enfría después de un baño o una ducha caliente puede estar asociado a la policitemia vera.

  • Un picor que recuerda a insectos arrastrándose por la piel puede deberse a una parasitosis delirante: haga una historia psiquiátrica cuidadosa.

  • El ardor puede deberse a un linfoma o a un dolor neuropático.

  • La fiebre asociada, los sudores nocturnos, la fatiga o la pérdida de peso deben tomarse en serio como señales de alarma de una posible neoplasia maligna.

  • El prurito en la familia al mismo tiempo puede sugerir sarna.

Diagnóstico diferencial²

Causas cutáneas

• Dermatitis de contacto.

• Urticaria.

• Sarna.

• Piojos.

• Dermatofitosis (infecciones por tiña)

• Mordeduras y picaduras de insectos.

• Eczema atópico.

• Pitiriasis rosada.

• Psoriasis.

• Dermatitis herpetiforme.

• Liquen plano.

• Liquen simple crónico.

• Atrofia senil.

• Calor espinoso.

Causas sistémicas

• Hepáticas: colestasis, especialmente cirrosis biliar primaria y colestasis inducida por fármacos.

• Embarazo.

• Endocrino: diabetes mellitus, hipertiroidismo, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo.

• Renal: enfermedad renal crónica.

• Hematológicos: policitemia vera, ferropenia, trastornos mieloproliferativos.

• Neurológicos: esclerosis múltiple, neuropatía, irritación o compresión de la raíz nerviosa.

• Malignidad: linfoma de Hodgkin, leucemia, carcinoma (especialmente de pulmón, próstata o estómago).

• Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

• Alergias a fármacos o efectos secundarios (p. ej., analgésicos opiáceos, alopurinol, amiodarona, estatinas).

• Psicológicos: estados obsesivos, esquizofrenia, dermatitis artefacta.

Investigaciones

Para determinar la causa es necesario realizar una anamnesis detallada y una exploración cuidadosa. Cualquier sospecha de una causa sistémica, la ausencia de una causa obvia de prurito o cualquier paciente con prurito que no responda al tratamiento conservador debe ser evaluado para detectar una enfermedad sistémica subyacente.

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sugiere las siguientes pruebas cuando no hay signos de enfermedad cutánea activa que expliquen el prurito generalizado:

• Hemograma, VSG, ferritina sérica (anemia ferropénica, policitemia, aumento de eosinófilos en alergia. Aumento del recuento de leucocitos en la leucemia y aumento de la VSG en la neoplasia maligna).

• Hematología.

• Función renal y electrolitos.

En función de la presentación clínica, la sospecha diagnóstica y los factores de riesgo, puede ser conveniente realizar otras pruebas:

• Función tiroidea

• HbA1c

• Perfil óseo

• VIH

• Hepatitis B y C

• Radiografía de tórax

Puede ser necesaria la derivación cuando no se haya identificado una causa subyacente.

Tratamiento y gestión del prurito³

El tratamiento del prurito tiene por objeto identificar y tratar la causa subyacente, así como el tratamiento sintomático del picor. El tratamiento sintomático consiste principalmente en mantener la piel húmeda y fresca.

Medidas generales

• Aconsejar al paciente que evite rascarse la piel y que lleve las uñas cortas. Puede ser útil llevar guantes por la noche y dar golpecitos o tamborilear con los dedos sobre la piel en lugar de rascarse.

• Enfriamiento: medidas sencillas para crear un ambiente más fresco, como llevar ropa ligera y mantenerse fresco en la cama, pueden ayudar. Evitar el uso de vasodilatadores (cafeína, alcohol, especias, agua caliente) y la sudoración excesiva.

• Aconsejar evitar irritantes como jabones, baños de burbujas y detergentes. La ropa de algodón suele ser preferible a la de lana.

Farmacológico

• Los emolientes simples pueden ser eficaces cuando el picor se asocia a piel seca o en ancianos sanos. Aconsejamos una aplicación abundante tantas veces como sea necesario.

• A veces se utilizan preparados que contienen crotamitón (p. ej., Eurax®), pero su valor es incierto. Alternativamente, la crema acuosa que contiene mentol al 0,5% o al 1% puede ser útil para algunas personas.

• No se recomiendan los antihistamínicos tópicos ni los anestésicos locales, ya que no son eficaces, o lo son sólo marginalmente, y ocasionalmente pueden causar sensibilización.

• Los antihistamínicos orales pueden ser eficaces, pero principalmente en la urticaria y las picaduras de insectos, en las que la histamina es el principal mediador. Son ineficaces en la mayoría de las dermatosis y causas sistémicas. Los antihistamínicos sedantes pueden ser útiles para uso nocturno. (Nótese la advertencia de 2015 sobre el riesgo de prolongación del intervalo QT con hidroxizina, y las restricciones de prescripción).⁴

Otros tratamientos que se utilizan, en la mayoría de los casos con el asesoramiento de dermatólogos especializados, para causas específicas de picor son:

• Corticosteroides tópicos (afecciones inflamatorias de la piel como el eccema).

• Colestiramina oral. Es el tratamiento de elección para el prurito debido a la obstrucción biliar, pero su efecto puede ser temporal y sólo es eficaz si la obstrucción biliar es incompleta.⁵ También se utilizan la rifampicina, los antagonistas opiáceos y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).

• Talidomida y naltrexona (uremia). La nalfurafina ha resultado eficaz para el prurito relacionado con la uremia, pero no está disponible en el Reino Unido.⁶

• Gabapentina (enfermedad renal crónica).

• Cimetidina y corticosteroides (linfoma de Hodgkin).

• Paroxetina (prurito paraneoplásico).⁷

• Aspirina y paroxetina (policitemia vera).

• Indometacina (pacientes seropositivos).⁷

Si estos remedios específicos fracasan, la paroxetina y la mirtazapina pueden ser eficaces. La aplicación tópica o sistémica de agonistas específicos como los cannabinoides o los inhibidores de la calcineurina puede influir en los neurorreceptores de las fibras nerviosas sensoriales de la piel y suprimir el prurito.⁸ Las neuronas selectivas del picor en el asta dorsal de la médula espinal pueden ser el objetivo para inhibir la transmisión del prurito a la corteza somatosensorial. Los anticonvulsivantes, los antidepresivos y los antagonistas de los receptores microopioides interfieren con la sensación de prurito en el sistema nervioso central.

Otros^{1 9}

La fototerapia ultravioleta puede ser más eficaz que la medicación para el picor en determinadas afecciones, como la enfermedad renal crónica, el VIH y algunas causas dermatológicas.

En el prurito localizado, el uso de la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET) puede ayudar a corto plazo. La acupuntura se ha utilizado para el prurito localizado. La evidencia de estas opciones es anecdótica.

Las estrategias psicológicas, como el entrenamiento en la inversión de hábitos, la terapia de relajación y la terapia cognitivo-conductual (TCC), pueden desempeñar un papel en la ruptura del ciclo prurito-rascado y en el tratamiento del prurito crónico.

Se están realizando ensayos con varios agentes nuevos.

Complicaciones

El picor es un síntoma angustioso y subjetivo que puede interferir significativamente en la calidad de vida del paciente.