Punción ascitis

Sinónimo: paracentesis

En otro lugar se encuentra una discusión general de la ascitis, incluido el tratamiento médico.

¿Qué es la punción ascitis?

La punción de la ascitis es sinónimo de paracentesis. Describe un procedimiento para extraer líquido ascítico de la cavidad peritoneal.

La paracentesis incluye la paracentesis diagnóstica, en la que se extrae un pequeño volumen de ascitis sólo con fines diagnósticos (a veces denominada "punción ascítica"), y la paracentesis terapéutica, en la que se extrae un gran volumen de ascitis con fines de control de los síntomas (también denominada paracentesis de gran volumen o "drenaje ascítico").

Indicaciones

Diagnóstico (mediante punción ascítica o paracentesis)

La paracentesis diagnóstica puede utilizarse para determinar la etiología de la ascitis.

Es especialmente útil para descartar la peritonitis bacteriana espontánea (PBE) como causa de deterioro agudo en personas con cirrosis.

La Sociedad Británica de Gastroenterología recomienda realizar una paracentesis diagnóstica:¹

• En todos los pacientes con ascitis de nueva aparición.

• En todos los pacientes con cirrosis y ascitis al ingreso hospitalario (urgentemente - para descartar PBE).

• En pacientes con ascitis y cualquier característica sugestiva de PBE como: Hemorragia digestiva; shock, fiebre u otros signos de inflamación sistémica; síntomas gastrointestinales; encefalopatía hepática; o empeoramiento de la función hepática o renal.

• En pacientes que reciben antibióticos para la PBE, 48 horas después de iniciar el tratamiento, si la respuesta a los antibióticos parece inadecuada o si se sospecha una peritonitis bacteriana secundaria.

Terapéutico (normalmente mediante paracentesis)

La paracentesis de gran volumen -generalmente con un drenaje ascítico- puede utilizarse para:¹

• Alivio de la dificultad respiratoria o de los dolores abdominales debidos a una ascitis tensa, junto con los diuréticos.

• Drenaje de la ascitis refractaria al tratamiento diurético.

Contraindicaciones y precauciones

En general, la paracentesis diagnóstica se considera un procedimiento seguro, con pocas contraindicaciones.² La paracentesis de gran volumen (paracentesis terapéutica) es más invasiva y requiere más precaución.³

Las contraindicaciones absolutas son:^{2 4}

• Coagulación intravascular diseminada o fibrinólisis clínicamente evidente. (Considere la posibilidad de administrar primero plaquetas o PFC).

• Un abdomen agudo.

• Infección cutánea en el lugar de punción propuesto. (Debe elegirse un sitio diferente).

Se debe tener precaución en las siguientes situaciones:

• Embarazo.

• Distensión intestinal grave (por ejemplo, obstrucción o íleo).

• Organomegalia.

• Distensión de la vejiga.

• Coagulopathy (INR >2) or thrombocytopenia (platelets < 50).

  • Ambas son frecuentes en pacientes con cirrosis. La paracentesis diagnóstica tiene un riesgo muy bajo de hemorragias clínicamente significativas, aunque éstas estén presentes.² Puede considerarse la transfusión de plaquetas o PFC si existe una preocupación especial por el riesgo de hemorragia, incluso con paracentesis de gran volumen.³

Investigaciones

Antes del grifo

Antes de intervenir hay que realizar ciertas investigaciones:

• Hemograma y análisis de coagulación.

• U&E, creatinina y pruebas de función hepática.

• Ecografía abdominal: no siempre es necesaria antes de la punción. Se utiliza para revisar el hígado, el páncreas, el bazo y los ganglios linfáticos. La ecografía es un medio muy sensible para evaluar la extensión de la ascitis y también puede mostrar la patología causante, como el carcinoma de ovario o la enfermedad hepática metastásica.

Tras el grifo

Tras una punción diagnóstica, pueden solicitarse las siguientes investigaciones.

Microscopía: recuento de glóbulos blancos, recuento de glóbulos rojos, tinción de Gram.

• Un recuento de neutrófilos >250 ^células/mm3es diagnóstico de PAS.

• The red blood cell count is usually <1,000 cells/mm³; higher levels raise the suspicion of an underlying malignancy - eg, hepatocellular carcinoma.

• La tinción de Gram del líquido ascítico suele ser negativa en el SBP, en el que hay un número relativamente pequeño de organismos presentes en el líquido ascítico, pero puede identificar una peritonitis bacteriana secundaria de una víscera perforada cuando se observan múltiples organismos.² También deben enviarse muestras para cultivo y sensibilidad. Éstas deben inocularse en frascos de hemocultivo tan pronto como se tome la muestra. De este modo se obtiene casi el doble de rendimiento que con el líquido ascítico enviado en recipientes estériles.

Pruebas de detección de la tuberculosis

Si se sospecha tuberculosis, solicitar tinción para bacilos acidorresistentes y cultivo.

Los ensayos de liberación de interferón gamma (IGRA), los niveles de adenosina deaminasa (ADA) y las técnicas de diagnóstico por PCR también pueden utilizarse para diagnosticar la tuberculosis, si se dispone de ellos. ⁵

Albumin or protein levels
Traditionally ascites was labelled as an exudate if the protein levels were >25 g/L, or a transudate if protein levels were <25 g/L. This has been superseded by the serum ascites-albumin gradient (SA-AG) which is a better measure.

Amilasa
Estará elevada en la ascitis asociada a pancreatitis.

Triglicéridos

El líquido ascítico de color lechoso sugiere ascitis quilosa. Si está presente, deben medirse los niveles de triglicéridos. Los intervalos de referencia varían, pero se ha utilizado una concentración de triglicéridos ascíticos de 187 mg/dL (2,13 mmol/L) como punto de corte por encima del cual es probable la ascitis quilosa.⁶

Citología
El rendimiento es mayor con muestras de mayor volumen (>100 ml), especialmente cuando se utilizan técnicas de concentración.

Riesgos asociados a la punción de la ascitis

La paracentesis es un procedimiento relativamente seguro. Las complicaciones son más probables cuando existen otras comorbilidades. Actualmente, se calcula que el riesgo de complicaciones graves de la paracentesis para la cirrosis es de aproximadamente 1 de cada 100⁷ en el caso de complicaciones menores y de menos de 1 en 1.000 en el caso de complicaciones mayores. Los riesgos incluyen:

• Hemorragia significativa.

• Infección.

• Hipovolemia e hipotensión tras la extracción de grandes volúmenes de ascitis (más de cinco litros).

  • Para evitarlo, debe administrarse solución de albúmina humana cuando se drenen grandes volúmenes de ascitis.

• Lesión o perforación de órganos.

• Fuga de paracentesis.

Precauciones

La paracentesis para aliviar los síntomas es frecuente, sobre todo si hay ascitis tensa. La ascitis refractaria al tratamiento diurético puede drenarse con paracentesis repetidas y periódicas; sin embargo, los individuos con ascitis refractaria deben someterse a una evaluación de su idoneidad para un trasplante de hígado (el único tratamiento curativo). Las derivaciones portosistémicas intrahepáticas transyugulares (TIPSS) son otra alternativa a la paracentesis repetida, en pacientes cuidadosamente seleccionados.¹

La paracentesis se realiza en condiciones asépticas, ya que existe riesgo de introducción de infección en la cavidad peritoneal. Los drenajes ascíticos deben retirarse en las seis horas siguientes a su inserción, para minimizar el riesgo de infección.³

La paracentesis puede realizarse en un hospicio o en un entorno ambulatorio.

Técnica^{1 2 4}

• Considerar el uso de ecografía cuando esté disponible. Puede utilizarse para confirmar la presencia de ascitis e identificar una zona con un volumen adecuado de líquido para la aspiración o el drenaje. La evidencia sugiere que reduce el riesgo de complicaciones, especialmente en el caso de paracentesis de gran volumen. La ecografía puede utilizarse para marcar el lugar de inserción o, en tiempo real, para hacer avanzar la aguja o el catéter bajo control ecográfico directo.

• Compruebe que se ha montado el equipo correcto:

  • Agujas (calibre 25 para infiltración, calibre 22 para recogida de fluidos), jeringuillas y anestésico local.

  • Preparación antiséptica de la piel y paños.

  • Para paracentesis de gran volumen: hay disponibles cánulas de plástico preenvasadas - alternativamente, puede utilizarse una cánula intravenosa de diámetro muy ancho; tubo intravenoso y una bolsa de drenaje.

  • Cinta adhesiva.

  • Guantes estériles.

• Explicar el procedimiento al paciente, incluidos los riesgos, y obtener su consentimiento.

• Colocar al paciente, normalmente en decúbito supino. Puede utilizarse la posición de decúbito lateral si el volumen de ascitis es pequeño.

• Posición del grifo:
  

  • Localice la zona de matidez del flanco lateral al músculo recto abdominal y vaya aproximadamente 5 cm superior y medial a las espinas ilíacas anterosuperiores.

  • Evita los vasos epigástricos inferiores que ascienden por el lado del recto abdominal para anastomosarse con los vasos epigástricos superiores que descienden.

  • Evitar la zona pélvica, las masas tumorales sólidas, las venas superficiales prominentes (caput medusa) y las cicatrices (pueden tener vasos colaterales cerca o intestino adherido debajo).

  • Como en el caso anterior, la ecografía puede ser útil para identificar un lugar adecuado.

• Con la aguja 25G, infiltrar anestesia local en la piel y los tejidos subcutáneos. Aspirar mientras se avanza con la aguja. Retirar la aguja una vez aplicado el anestésico local.

• Utilizando la aguja 22G y una jeringa grande (para una aspiración diagnóstica), o la cánula IV/catéter de drenaje ascítico (para una paracentesis de gran volumen), penetre en el lugar de punción anestesiado en ángulo perpendicular a la piel. Avanzar lentamente la aguja mientras se aspira. Una vez que la punta de la aguja penetre en la cavidad peritoneal, se sentirá un "ceder" y se aspirará líquido en la jeringa.

  • Con fines diagnósticos, se deben aspirar 20-50mL de líquido y retirar la aguja a continuación.

  • Para la paracentesis de gran volumen, la cánula puede avanzarse ahora sobre la aguja hasta situarse en la cavidad peritoneal, retirándose a continuación la aguja y conectándose la cánula a un tubo y a una bolsa de drenaje.

• En ambos casos, la técnica de la vía en Z es útil para reducir el riesgo de fuga. Tras puncionar la piel, aplique tracción a la piel caudalmente antes de avanzar la aguja; esto significa que el lugar de punción en la piel y el peritoneo ya no son adyacentes cuando se retira la aguja/drenaje.

• Si se ha colocado un catéter o un drenaje para una paracentesis de gran volumen:

  • Documentar la hora a la que debe retirarse el drenaje (normalmente antes de seis horas).

  • Prescribir solución de albúmina humana de acuerdo con las directrices locales; por ejemplo, 100 ml de solución de albúmina humana al 20% por cada 2,5 litros de ascitis drenada.

  • Vigilar las constantes vitales del paciente; ralentizar o detener el drenaje si se produce hipotensión.

Cuidado posterior

• La ascitis puede reaparecer y requerir paracentesis repetidas.

• Esté atento a la infección intraperitoneal: por ejemplo, signos de irritación peritoneal y fiebre.

Disfunción circulatoria post-paracentesis

La retirada de 5 L o más de ascitis puede precipitar una disfunción circulatoria posparacentesis (DCPP), que conduce a:

• Síndrome hepato-renal e hiponatremia.⁸

• Lesión renal aguda.

• Aumento de la actividad de la renina plasmática.

Las directrices actuales sugieren que la albúmina (como solución al 20% o al 25%) debe infundirse tras completar una paracentesis de ≥5 L, a una dosis de 8 g albúmina/L de ascitis extraída. No hay pruebas concluyentes de que la albúmina o los expansores plasmáticos artificiales prevengan las complicaciones o mejoren los resultados.⁹

Cuidados paliativos

La enfermedad subyacente es un importante factor de confusión y, en los cuidados terminales, la principal preocupación debe ser la comodidad del paciente. En la ascitis maligna, la paracentesis alivia al 90% de los pacientes. Cuando se requiere un drenaje frecuente, puede dejarse un drenaje permanente;¹⁰ Aunque esto aumenta el riesgo de infección, se produce una notable reducción de la carga sintomática en la mayoría de los pacientes.

Los catéteres permanentes de larga duración para el drenaje ascítico en personas con cirrosis se han evitado tradicionalmente debido a la preocupación por las infecciones. Los datos preliminares sugieren que pueden tener una tasa relativamente baja de complicaciones infecciosas, aunque se necesitan más estudios de alta calidad para establecer la seguridad y la eficacia.¹¹