Paracentesis de ascitis

Sinónimo: paracentesis

A general discussion of ascitis is found elsewhere, including the medical management.

La punción de ascitis es sinónimo de paracentesis. Describe un procedimiento para extraer líquido ascítico de la cavidad peritoneal.

La paracentesis incluye la paracentesis diagnóstica, en la que se extrae una pequeña cantidad de ascitis únicamente con fines diagnósticos (a veces denominada «punción ascítica»), y la paracentesis terapéutica, en la que se extrae una gran cantidad de ascitis para controlar los síntomas (también conocida como paracentesis de gran volumen o «drenaje ascítico»).

Indicaciones

Diagnóstico (mediante punción ascítica o paracentesis)

La paracentesis diagnóstica puede utilizarse para determinar la etiología de la ascitis.

Es especialmente útil para descartar la peritonitis bacteriana espontánea (PBE) como causa de un deterioro agudo en personas con cirrosis.

La Sociedad Británica de Gastroenterología recomienda realizar una paracentesis diagnóstica:¹

• En todos los pacientes con ascitis de nueva aparición.

• En todos los pacientes con cirrosis y ascitis al ingresar en el hospital (de forma urgente, para descartar una PBE).

• En pacientes con ascitis y cualquier signo que sugiera una PBE, como hemorragia gastrointestinal, shock, fiebre u otros signos de inflamación sistémica, síntomas gastrointestinales, encefalopatía hepática o empeoramiento de la función hepática o renal.

• En pacientes que reciben antibióticos para la PBE, 48 horas después de iniciar el tratamiento, si la respuesta a los antibióticos parece inadecuada o se sospecha peritonitis bacteriana secundaria.

Terapéutico (generalmente mediante paracentesis)

La paracentesis de gran volumen, generalmente con un drenaje ascítico, puede utilizarse para:¹

• Alivio de la dificultad respiratoria o del dolor abdominal causado por ascitis a tensión, junto con diuréticos.

• Drenaje de ascitis resistente al tratamiento con diuréticos.

Contraindicaciones y precauciones

La paracentesis diagnóstica se considera, por lo general, un procedimiento seguro, con pocas contraindicaciones.² Large-volume paracentesis (therapeutic paracentesis) is more invasive, and requires more caution.³

Las contraindicaciones absolutas son:^{2 4}

• Coagulación intravascular diseminada o fibrinólisis clínicamente evidente. (Considere administrar primero plaquetas o plasma fresco congelado.)

• Un abdomen agudo.

• Infección cutánea en el lugar de punción previsto. (Debe elegirse otro lugar.)

Se debe tener precaución en las siguientes situaciones:

• Embarazo.

• Distensión intestinal grave (p. ej., obstrucción o íleo).

• Organomegalia.

• Distensión vesical.

• Coagulopatía (INR >2) o trombocitopenia (plaquetas < 50).

  • Ambos son frecuentes en pacientes con cirrosis. La paracentesis diagnóstica conlleva un riesgo muy bajo de hemorragia clínicamente significativa, incluso cuando están presentes.² Platelet or FFP transfusion may be considered if there is particular concern of bleeding risk, including with large volume paracentesis.³

Investigaciones

Antes de la punción

Antes de realizar la punción, deben llevarse a cabo ciertas investigaciones:

• Hemograma completo y pruebas de coagulación.

• Urea y electrolitos, creatinina y pruebas de función hepática.

• Ecografía abdominal: no siempre es necesaria antes de la paracentesis. Se utiliza para examinar el hígado, el páncreas, el bazo y los ganglios linfáticos. La ecografía es un método muy sensible para evaluar la extensión de la ascitis y también puede mostrar la patología causante, como un carcinoma de ovario o una enfermedad hepática metastásica.

Después de la paracentesis

Después de una punción diagnóstica, se pueden solicitar las siguientes pruebas.

Microscopía: recuento de glóbulos blancos, recuento de glóbulos rojos, tinción de Gram

• Un recuento de neutrófilos superior a 250 células/mm³es diagnóstico de PBE.

• El recuento de glóbulos rojos suele ser <1.000 células/mm³; los niveles más elevados aumentan la sospecha de una neoplasia subyacente, por ejemplo, un carcinoma hepatocelular.

• La tinción de Gram del líquido ascítico suele ser negativa en la PBE, donde hay relativamente pocos microorganismos en el líquido ascítico, pero puede identificar una peritonitis bacteriana secundaria causada por la perforación de una víscera cuando se observan varios microorganismos.² Samples should also be sent for culture and sensitivity. These should be inoculated into blood culture bottles as soon as the sample is taken. This has almost double the yield of ascitic fluid sent in sterile containers.

Pruebas para detectar tuberculosis

Si se sospecha tuberculosis, solicite una tinción para bacilos ácido-alcohol resistentes y un cultivo.

Interferon-gamma release assays (IGRAs), adenosine deaminase (ADA) levels, and PCR diagnostic techniques may also be used to diagnose TB, if available. ⁵

Niveles de albúmina o proteínas
Tradicionalmente, la ascitis se clasificaba como exudado si los niveles de proteínas eran >25 g/L, o como trasudado si eran <25 g/L. Este criterio ha sido sustituido por el gradiente de albúmina sérica-ascitis (SA-AG), que es una medida más precisa.

Amilasa
Esto estará elevado en la ascitis asociada a la pancreatitis.

Triglicéridos

El líquido ascítico de color lechoso sugiere ascitis quilosa. Si está presente, deben medirse los niveles de triglicéridos. Los valores de referencia varían, pero se ha utilizado una concentración de triglicéridos en el líquido ascítico de 187 mg/dL (2,13 mmol/L) como punto de corte por encima del cual es probable que haya ascitis quilosa.⁶

Citología
El rendimiento es mayor con muestras de mayor volumen (>100 ml), especialmente cuando se utilizan técnicas de concentración.

Riesgos asociados con la punción de ascitis

La paracentesis es un procedimiento relativamente seguro. Es más probable que se produzcan complicaciones cuando existen otras comorbilidades. Actualmente, se estima que el riesgo de complicaciones graves de la paracentesis en casos de cirrosis es de aproximadamente 1 de cada 100⁷ for minor complications to less than 1 in 1,000 for major events. Risks include:

• Hemorragia significativa.

• Infección.

• Hipovolemia e hipotensión tras la extracción de grandes volúmenes de ascitis (más de cinco litros).

  • Se debe administrar una solución de albúmina humana cuando se drenan grandes volúmenes de ascitis para prevenir esto.

• Lesión o perforación de órganos.

• Fuga de líquido tras la paracentesis.

Precauciones

La paracentesis para aliviar los síntomas es habitual, especialmente si hay ascitis a tensión. La ascitis refractaria al tratamiento con diuréticos puede drenarse mediante paracentesis repetidas y periódicas; sin embargo, debe evaluarse si las personas con ascitis refractaria son candidatas a un trasplante de hígado (el único tratamiento curativo). Las derivaciones portosistémicas intrahepáticas transyugulares (TIPSS) son otra alternativa a las paracentesis repetidas en pacientes cuidadosamente seleccionados.¹

La paracentesis se realiza en condiciones asépticas, ya que existe el riesgo de introducir una infección en la cavidad peritoneal. Los drenajes de ascitis deben retirarse dentro de las seis horas posteriores a su colocación para minimizar el riesgo de infección.³

La paracentesis puede realizarse en un centro de cuidados paliativos o de forma ambulatoria.

Técnica^{1 2 4}

• Considere utilizar la guía ecográfica cuando esté disponible. Puede emplearse para confirmar la presencia de ascitis e identificar una zona con un volumen de líquido adecuado para la aspiración o el drenaje. La evidencia sugiere que reduce el riesgo de complicaciones, especialmente en la paracentesis de gran volumen. La ecografía puede utilizarse para marcar el lugar de inserción o, en tiempo real, para avanzar la aguja o el catéter bajo guía ecográfica directa.

• Check that the correct equipment has been assembled:

  • Agujas (de calibre 25 para infiltración y de calibre 22 para la extracción de líquidos), jeringas y anestésico local.

  • Preparación antiséptica de la piel y campos quirúrgicos.

  • Para la paracentesis de gran volumen: hay disponibles cánulas con vaina de plástico preempaquetadas; como alternativa, se puede utilizar una cánula intravenosa de calibre muy ancho; equipo de infusión intravenosa y bolsa de drenaje.

  • Cinta adhesiva.

  • Guantes estériles.

• Explique el procedimiento al paciente, incluidos los riesgos, y obtenga su consentimiento.

• Coloque al paciente, generalmente en posición supina. Puede utilizarse la posición de decúbito lateral si hay una pequeña cantidad de ascitis.

• Position of the tap:
  

  • Localice el área de matidez del flanco, lateral al músculo recto del abdomen, y desplácese aproximadamente 5 cm en dirección superior y medial respecto a las espinas ilíacas anterosuperiores.

  • Evite los vasos epigástricos inferiores, que ascienden por el lateral del recto abdominal para anastomosarse con los vasos epigástricos superiores, que descienden.

  • Evite la zona pélvica, las masas tumorales sólidas, las venas superficiales prominentes (cabeza de Medusa) y las cicatrices (puede haber vasos colaterales cerca o intestino adherido debajo).

  • Como se indicó anteriormente, la guía ecográfica puede ser útil para identificar un sitio adecuado.

• Con la aguja de calibre 25G, infiltre anestésico local en la piel y los tejidos subcutáneos. Aspire mientras avanza la aguja. Retire la aguja una vez aplicado el anestésico local.

• Con la aguja de calibre 22G y una jeringa grande (para una aspiración diagnóstica), o con la cánula intravenosa o el catéter de drenaje de ascitis (para una paracentesis de gran volumen), introduzca la aguja en el punto de punción anestesiado, perpendicularmente a la piel. Avance la aguja lentamente mientras aspira. Cuando la punta de la aguja entre en la cavidad peritoneal, notará una sensación de «ceder» y el líquido será aspirado hacia la jeringa.

  • Con fines diagnósticos, a continuación se deben aspirar entre 20 y 50 ml de líquido y retirar la aguja después.

  • Para la paracentesis de gran volumen, ahora se puede avanzar la cánula sobre la aguja hasta situarla en la cavidad peritoneal; después se retira la aguja y se conecta la cánula a un tubo y a una bolsa de drenaje.

• En ambos casos, la técnica en Z ayuda a reducir el riesgo de fuga. Tras perforar la piel, traccione de ella en dirección caudal antes de avanzar la aguja; así, cuando se retire la aguja o el drenaje, el punto de punción de la piel y el peritoneo ya no estarán alineados.

• Si se ha colocado un catéter o drenaje para una paracentesis de gran volumen:

  • Documente la hora límite para retirar el drenaje (normalmente, en un plazo de seis horas).

  • Prescriba una solución de albúmina humana de acuerdo con las directrices locales; por ejemplo, administre 100 ml de solución de albúmina humana al 20 % por cada 2,5 l de ascitis drenada.

  • Controle las constantes vitales del paciente; reduzca o detenga el drenaje si se desarrolla hipotensión.

Cuidado posterior

• La ascitis puede reaparecer y requerir paracentesis repetidas.

• Esté atento a una infección intraperitoneal, por ejemplo, a signos de irritación peritoneal y fiebre.

Disfunción circulatoria posterior a la paracentesis

La extracción de 5 L o más de ascitis puede precipitar una disfunción circulatoria posparacentesis (DCPP), lo que puede provocar:

• Síndrome hepatorrenal e hiponatremia.⁸

• Lesión renal aguda.

• Aumento de la actividad de la renina plasmática.

Las guías actuales sugieren que se infunda albúmina (en solución al 20 % o al 25 %) una vez finalizada la paracentesis de ≥5 L, a una dosis de 8 g de albúmina por litro de ascitis extraído. No hay pruebas concluyentes de que la albúmina o los expansores plasmáticos artificiales prevengan complicaciones o mejoren los resultados.⁹

Cuidados paliativos

La enfermedad subyacente es un factor de confusión importante y, en los cuidados terminales, la principal preocupación debe ser el bienestar del paciente. En la ascitis maligna, la paracentesis proporciona cierto alivio a aproximadamente el 90 % de los pacientes. Cuando se requiere un drenaje frecuente, se puede dejar colocado un drenaje permanente;¹⁰ although this increases the risk of infection, there is a notable reduction in symptom burden in most patients.

Tradicionalmente, se han evitado los catéteres permanentes de larga duración para el drenaje de ascitis en personas con cirrosis debido al riesgo de infección. Los datos preliminares sugieren que podrían presentar una tasa relativamente baja de complicaciones infecciosas, aunque se necesitan más estudios de alta calidad para establecer su seguridad y eficacia.¹¹