Displasia broncopulmonar

Sinónimos: enfermedad pulmonar crónica (EPC) del prematuro, DBP

¿Qué es la displasia broncopulmonar?

La DBP es una enfermedad pulmonar crónica que se presenta con mayor frecuencia en niños prematuros que han necesitado ventilación mecánica y oxigenoterapia para el SDR infantil. Sin embargo, también puede aparecer en lactantes inmaduros con pocos signos de enfermedad pulmonar inicial.¹ Aunque este trastorno se asocia con mayor frecuencia a los nacimientos prematuros, también puede aparecer en lactantes nacidos a término que precisan un tratamiento ventilatorio agresivo por una enfermedad pulmonar aguda grave.²

Definición³

La DBP se diagnostica en todos los recién nacidos prematuros que necesitaron oxígeno a los 28 días. Sin embargo, se considera DBP:

• Leve si, en el momento de la evaluación final (a las 36 semanas de edad gestacional), el niño puede tolerar el aire ambiente.

• Moderado si necesita menos del 30% de oxígeno.

• Grave si se requiere más del 30% de oxígeno. La necesidad de CPAP nasal o ventilación mecánica apoya aún más la definición de DBP grave.

Epidemiología de la displasia broncopulmonar⁴

Los factores de riesgo más importantes de DBP son la prematuridad y el bajo peso al nacer.

• Casi el 80% de los bebés que nacen entre las 22 y 24 semanas de edad gestacional son diagnosticados de TLP, mientras que sólo el 20% de los bebés nacidos a las 28 semanas de gestación desarrollan TLP.

• Entre los lactantes con DBP, el 95% tienen muy bajo peso al nacer.

Otros factores de riesgo perinatal son el retraso del crecimiento intrauterino (RCIU), el sexo masculino y, de forma poco sistemática, la corioamnionitis, la raza o etnia y el tabaquismo. Los factores de riesgo genéticos también pueden contribuir al desarrollo de la DBP.

Síntomas de la displasia broncopulmonar (Presentación)²

Los bebés afectados suelen ser inmaduros y tener muy bajo peso al nacer.

• El escenario clínico más común es el de un bebé de 23 a 26 semanas de gestación que, en un periodo de 4 a 10 semanas, pasa de necesitar ventilación a CPAP hasta necesitar oxígeno suplementario.

• La mayoría de los bebés presentan un SDR inicial y precisan asistencia respiratoria en forma de ventilación o CPAP.

• Responden bien al surfactante inicial y a la ventilación, con mejoría de la dificultad respiratoria. Sin embargo, en algunos puede haber un aumento de sus necesidades de oxígeno y ventilación en las dos primeras semanas de vida.

• Esta dependencia de la asistencia respiratoria tiende a continuar y, aunque muchos dejarán el respirador o la CPAP, la dependencia del oxígeno continúa.

• Muchos de estos bebés seguirán presentando taquipnea, taquicardia y signos de dificultad respiratoria, como recesión intercostal y aleteo nasal.

• Los lactantes con DBP grave tienen problemas para alimentarse y engordan poco debido a ello y a sus mayores necesidades energéticas.

• También puede producirse hiperreactividad bronquial y sibilancias.

• Algunos bebés pueden desarrollar hipertensión pulmonar.

Diagnóstico diferencial

En un lactante con diagnóstico de DBP, el empeoramiento del estado respiratorio puede indicar la presencia de una afección adicional como:

• Atelectasia pulmonar.

• Neumonía.

• Síndromes de fuga de aire (incluyen enfisema intersticial pulmonar, neumomediastino, neumotórax, neumopericardio, neumoperitoneo y enfisema subcutáneo).

• Conducto arterioso persistente.

• Estenosis subglótica o traqueomalacia.

Investigaciones

• CXR:
  

  • Las imágenes torácicas son importantes para establecer el diagnóstico y evaluar las complicaciones.

  • A medida que evoluciona la DBP, la RxC cambia con el desarrollo de una nebulosidad difusa y un patrón intersticial grueso que refleja atelectasia, inflamación y/o edema pulmonar. Pueden alternarse zonas de atrapamiento gaseoso con zonas de atelectasia.

  • En los casos de aumento de la dificultad respiratoria o de las necesidades de oxígeno, la RXC ayuda a diferenciar la BRD de otras afecciones como la neumonía o el síndrome de fuga de aire.

  • La utilidad diagnóstica y pronóstica de la RXC en la DBP es muy variable.⁵

• La tomografía computarizada (TC) ha permitido comprender mejor la fisiopatología de la DBP.⁶ La TC y la RM permiten obtener imágenes muy detalladas de los pulmones.

• La gasometría arterial puede mostrar acidosis, hipercapnea e hipoxia relativa (para la concentración de oxígeno inspirado).

• La monitorización continua del oxígeno mediante pulsioximetría es muy útil para establecer las necesidades de oxígeno y garantizar una oxigenación adecuada.

Tratamiento y gestión de la displasia broncopulmonar⁷

El tratamiento actual de la DBP se limita a cuidados de apoyo que incluyen oxigenoterapia y farmacoterapia.⁸

• La CPAP nasal se utiliza cada vez más en el momento del nacimiento en lugar de la ventilación, incluso para los bebés muy prematuros.

• Si el bebé necesita intubación y ventilación, es importante minimizar las lesiones pulmonares asociadas a la ventilación. Se recomienda una monitorización estricta y el mantenimiento de los volúmenes corrientes junto con el uso de modos de ventilación sincronizados.

• Por lo general, las estrategias nutricionales se dirigen a un mayor aporte calórico con limitación de líquidos.

• Los diuréticos, los broncodilatadores y los corticosteroides (inhalados y sistémicos) se utilizan con frecuencia en los lactantes con DBP establecida.

Secuelas y pronóstico⁹

Resultado pulmonar
Los niños con antecedentes de DBP siguen teniendo una función pulmonar deteriorada y una mayor morbilidad respiratoria, con una disminución de la función pulmonar durante la infancia, un impacto considerable en la función pulmonar más adelante en la niñez y un mayor riesgo de desarrollar asma.

Los lactantes con DBP tienen un mayor riesgo de desarrollar infecciones pulmonares graves, sobre todo debidas al virus respiratorio sincitial (VRS).

• El Libro Verde recomienda el uso de profilaxis con palivizumab en recién nacidos prematuros con DBP durante la estación del VRS.¹⁰

• La vacunación contra la gripe debe administrarse a los niños con DBP a menos que esté contraindicada.¹¹

Resultados del desarrollo neurológico
En general, los recién nacidos prematuros están predispuestos a sufrir un desarrollo neurológico deficiente. Además de otros factores predeterminados, la DBP afecta negativamente a los resultados neurológicos de los recién nacidos prematuros, como un perímetro craneal más bajo, parálisis cerebral y menores capacidades cognitivas y lingüísticas. Se ha observado que la asistencia ventilatoria con presión positiva prolongada, la hemorragia intraventricular de grado III-IV y el alta con más de 43 semanas de edad gestacional son factores predictivos de un desarrollo neurológico deficiente.

Resultado cardiaco
Los lactantes con DBP tienen mayor riesgo de desarrollar hipertensión pulmonar y disfunción cardiaca. Los pacientes con DBP e hipertensión pulmonar tienen una morbilidad y una mortalidad sustancialmente mayores en comparación con los pacientes con DBP sin hipertensión pulmonar. La DBP con hipertensión pulmonar tiene una mortalidad de hasta el 50%. Los estudios sugieren que casi el 50% de los lactantes con DBP moderada/grave a las 36 semanas de AMPA tienen una función ventricular derecha inferior en la ecocardiografía en comparación con los lactantes sin DBP/con DBP leve. El rendimiento miocárdico anormal del ventrículo izquierdo también se correlaciona con la gravedad de la DBP.

Prevención

Administración de corticoides profilácticos a madres con riesgo de parto prematuro para reducir el riesgo de SDR infantil.¹²

Una revisión Cochrane ha confirmado que el tratamiento sustitutivo con surfactante precoz con extubación a CPAP nasal comparado con la administración selectiva de surfactante posterior con ventilación continuada se asocia con una menor necesidad de ventilación y una menor incidencia de DBP.¹³

El tratamiento sistémico postnatal precoz con corticosteroides (iniciado durante los seis primeros días tras el nacimiento) previene la DBP y el resultado combinado de mortalidad o DBP. Sin embargo, aumenta el riesgo de perforación gastrointestinal, parálisis cerebral y el resultado combinado de mortalidad o parálisis cerebral.¹⁴

Una revisión Cochrane sugiere que el tratamiento posnatal sistémico tardío con corticosteroides (iniciado a los siete días o más del nacimiento) reduce los riesgos de mortalidad y DBP, sin pruebas de un aumento de la parálisis cerebral. Sin embargo, concluye que las pruebas actuales son limitadas, por lo que el uso de corticosteroides tardíos debe reservarse para los recién nacidos a los que no se les puede retirar el respirador.¹⁵