Síndrome de Felty

¿Qué es el síndrome de Felty?¹

El síndrome de Felty se refiere a una forma grave de artritis reumatoide (AR) que suele presentarse clínicamente con esplenomegalia y neutropenia. Esta tríada de características no tiene por qué estar completa en todos los pacientes, pero la neutropenia (recuento absoluto de neutrófilos inferior a 1500/mm3) debe estar presente para el diagnóstico. El síndrome de Felty fue descrito por primera vez por el Dr. Augustus Felty en 1924.

¿Es frecuente el síndrome de Felty? (Epidemiología)¹

• El síndrome de Felty es una enfermedad rara que se ha descrito en el 1-3% de los pacientes con artritis reumatoide.

• Es más frecuente en las mujeres y suele diagnosticarse entre la quinta y la séptima década de vida.

• La incidencia es mayor en la población blanca.

• El síndrome de Felty también suele observarse en pacientes con AR crónica activa durante 10 o más años, positivos para el factor reumatoide (FR) y positivos para el HLA-DR4.

Etiología

Se desconoce la causa exacta.

• El síndrome de Felty es una enfermedad autoinmune. La pérdida de tolerancia inmunológica a los autoantígenos puede causar neutropenia tanto por destrucción inmunológica periférica como por alteración de la granulopoyesis. Esto se describe tradicionalmente como una destrucción mediada por células. Sin embargo, la inmunidad humoral también puede ser importante en la neutropenia.²

• El síndrome de Felty está asociado al genotipo HLA-DR4. Este genotipo es un marcador de AR más agresiva con mayores manifestaciones extraarticulares.³

• NB: existe un considerable solapamiento clínico-laboratorial entre la leucemia linfocítica granular de células T (T-LGL) asociada a la AR y el síndrome de Felty.⁴ Esto sugiere que se trata simplemente de diferentes epónimos para la misma entidad clínica.³

Síntomas del síndrome de Felty (presentación)¹

Visión general

• El síndrome de Felty puede ser asintomático, pero las infecciones locales o sistémicas graves pueden ser la primera pista para el diagnóstico.⁵

• Como consecuencia de la neutropenia, las personas afectadas son cada vez más susceptibles a las infecciones (véase "Complicaciones", más adelante).

• El cuadro clínico de la AR en este escenario suele ser de destrucción articular grave que contrasta con una inflamación articular moderada o ausente; y enfermedad extraarticular grave -por ejemplo, incluyendo nódulos reumatoides, linfadenopatía, hepatopatía, vasculitis, úlceras en las piernas y pigmentación de la piel-.

• Otras características asociadas al síndrome de Felty son la anemia y la trombocitopenia.

Síntomas

• Fatiga.

• Anorexia.

• Pérdida de peso.

• Fiebre.

• Ulceración de mucosas y piel.

• Síntomas oculares (incluida la sequedad ocular y la irritación debidas al síndrome de Sjögren y el enrojecimiento y dolor ocular debidos a la epiescleritis).

• Infecciones recurrentes debidas a la neutropenia (las infecciones pulmonares y cutáneas son las más frecuentes).

• Dolor en el cuadrante superior izquierdo (debido a esplenomegalia o infartos esplénicos).

• Síntomas relacionados con la AR, como inflamación articular, dolor, rigidez y deformidad.

Señales

• Esplenomegalia.

• Hepatomegalia.

• Linfadenopatía.

• Deformidades articulares típicas de la AR ± sinovitis activa que causa hinchazón y sensibilidad articular.

• Palidez.

• Nódulos reumatoides.

• Características de la vasculitis: úlceras en las piernas, pigmentación marrón en las piernas, infartos periungueales, isquemia de las extremidades.

• Neuropatía periférica.

• Afectación ocular, incluida la epiescleritis.

Investigaciones y diagnóstico

No existe un criterio diagnóstico específico para el síndrome de Felty. Es un diagnóstico clínico en pacientes con AR con neutropenia y esplenomegalia inexplicables.⁶

Las investigaciones pertinentes pueden incluir:

• Análisis de sangre:
  

  • FBC - para neutropenia ± anemia de enfermedad crónica.

  • Autoanticuerpos - factor reumatoide y anticuerpo anti-CCP.

  • Los marcadores inflamatorios (VSG y PCR) pueden estar elevados.

  • Las pruebas de función hepática pueden elevarse si hay afectación hepática (véase "Complicaciones", más adelante).

• Radiología:

  • Ecografía o TC para evaluar la esplenomegalia.

• Biopsia de médula ósea:
  

  • Puede ser necesario para diferenciar el síndrome de Felty de neoplasias hematológicas, como el linfoma no Hodgkin.

Tratamiento y gestión del síndrome de Felty

Dado que el síndrome de Felty es poco frecuente, la información sobre su tratamiento se basa en pequeños estudios y casos clínicos. Esta afección es difícil de tratar y se asocia a un mal pronóstico debido al importante riesgo de infecciones.

Tratamiento para mejorar la neutropenia

• Fármacos inmunomoduladores: algunos de ellos pueden ser los mismos fármacos utilizados para tratar la AR subyacente.

• El metotrexato suele ser la primera opción, ya que se tiene más experiencia con este fármaco.

• Se han utilizado diversos fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) con éxito desigual y se dispone de pocos datos sobre el uso de agentes biológicos que podrían incluso aumentar el riesgo de infección.²

• Otros DMARD, como la hidroxicloroquina, la ciclosporina A, la sulfasalazina, la leflunomida, la azatioprina y la ciclofosfamida, también se han utilizado en el tratamiento del síndrome de Felty.⁷

• Se ha utilizado rituximab con resultados alentadores.^{2 8 9} Suele reservarse para su uso como tratamiento de segunda línea en aquellos pacientes con síndrome de Felty refractario.¹⁰

• Otros agentes biológicos son los agentes antifactor de necrosis tumoral alfa, etanercept, infliximab y adalimumab.

• El tratamiento con factor estimulante de colonias de granulocitos es un tratamiento seguro y eficaz en el tratamiento de la neutropenia asociada al síndrome de Felty.¹¹

• La dosis y la frecuencia del factor estimulante de colonias de granulocitos humanos recombinantes deben ajustarse a la dosis eficaz más baja.

• La esplenectomía suele reservarse para los pacientes que no responden al tratamiento médico. La esplenectomía es también el tratamiento de elección para las complicaciones de la hipertensión portal en pacientes con síndrome de Felty.¹²

• Prevención de la infección:
  

  • Vacunación contra la gripe y el neumococo.

  • Concienciación del paciente para que busque tratamiento inmediato ante los síntomas de infección.

  • Los pacientes esplenectomizados requieren medidas adicionales para la prevención de infecciones (véase el artículo separado Esplenectomía, hiposplenismo y asplenia).

Tratamiento de la esplenomegalia

Aconsejar a los pacientes sobre las actividades, en función de su riesgo de infección y del tamaño del bazo. Por ejemplo, aconseje a los pacientes que eviten cualquier actividad que pueda provocar un traumatismo contuso en el cuadrante superior izquierdo (por el riesgo de rotura esplénica).

Tratamiento de las complicaciones infecciosas

Las infecciones más comunes en este escenario afectan a la piel, la boca y las vías respiratorias superiores e inferiores. Cualquier infección debe identificarse y tratarse con prontitud (p. ej., tomar frotis/cultivos, administrar el tratamiento antibacteriano o antifúngico adecuado, etc.).

Pronóstico

• En general, los pacientes con síndrome de Felty tienen peor pronóstico que los que padecen AR sin complicaciones. Presentan una mayor morbilidad y mortalidad por infecciones y neoplasias.

• La infección grave es la principal causa de muerte.

• Al igual que todos los pacientes con AR, los pacientes con síndrome de Felty también presentan un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.

• El grado de neutropenia en el síndrome de Felty varía con el tiempo, y puede producirse una remisión espontánea de la neutropenia en hasta el 40% de los pacientes sin tratamiento específico. Sin embargo, estos pacientes siguen teniendo un mayor riesgo de infección a pesar de que el recuento de neutrófilos sea normal.