Hepatitis inducida por medicamentos

¿Qué es la hepatitis inducida por medicamentos?

La hepatitis inducida por medicamentos implica inflamación del hígado, causada por medicamentos. La hepatitis inducida por medicamentos es similar a la hepatitis viral aguda, pero la destrucción parenquimatosa tiende a ser más extensa. Ciertos medicamentos pueden causar daño al hígado de diversas maneras:

• Daño hepatocelular agudo:

  • No relacionado con la dosis - por ejemplo, medicamentos antituberculosos, halotano, anticonvulsivos.

  • Relacionado con la dosis - por ejemplo, intoxicación por alcohol, paracetamol, amiodarona, metotrexato.

  • Tanto el daño celular hepático no relacionado con la dosis como el relacionado con la dosis - por ejemplo, azatioprina.

• Hepatitis autoinmune: los medicamentos implicados en la hepatitis autoinmune inducida por fármacos incluyen antimicrobianos, como nitrofurantoína y minociclina, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, estatinas, así como agentes anti-factor de necrosis tumoral.¹

• Cirrosis - por ejemplo, alcohol, metotrexato.

• Tumores hepáticos - por ejemplo, esteroides anabólicos, anticonceptivos orales combinados.

• Colestasis intrahepática: ya sea no relacionado con la dosis (por ejemplo, carbimazol, eritromicina, fenotiazinas) o relacionado con la dosis (por ejemplo, esteroides anabólicos, azatioprina, estrógenos).

• Cálculos biliares - por ejemplo, clofibrato, estrógenos.

La lesión hepática inducida por fármacos puede ocurrir por sobredosis o a dosis terapéuticas, ya sea debido a la hepatotoxicidad directa e intrínseca del fármaco o como resultado de una hepatotoxicidad idiosincrásica (impredecible).² Aproximadamente el 10% de los casos son idiosincrásicos.³

¿Qué tan común es la hepatitis inducida por medicamentos? (Epidemiología)⁴

• La lesión hepática inducida por fármacos es la causa más común de insuficiencia hepática aguda en el mundo occidental. Sin embargo, la lesión hepática idiosincrásica inducida por fármacos es un evento adverso poco común al tomar medicamentos con o sin receta.

• Es difícil evaluar la verdadera incidencia debido a los diferentes criterios de diagnóstico y la subnotificación. Sin embargo, estudios recientes basados en la población estiman que la incidencia varía entre 13.9-19.1 casos por cada 100,000 personas por año.

• Aproximadamente el 15% de los pacientes con hepatitis autoinmune tienen enfermedad hepática inducida por medicamentos.⁵

• El desarrollo de la enfermedad hepática inducida por fármacos depende del medicamento, así como de factores individuales del paciente, incluyendo predisposición genética, edad, género, enfermedad hepática preexistente y comorbilidades.

Síntomas de hepatitis inducida por medicamentos

No existe una presentación clínica específica o diagnóstica, prueba de laboratorio o patrón histológico que ayude en el diagnóstico de la enfermedad hepática inducida por fármacos. Las características clínicas varían según el patrón y la gravedad de la lesión, que varían con el fármaco en particular y el paciente individual.⁶

• A menudo detectado por el monitoreo rutinario de medicamentos, por ejemplo, medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad.

• Los síntomas y signos son similares a otras causas de daño hepático. Por lo tanto, identificar la hepatitis inducida por medicamentos depende más del historial de exposición que de cualquier hallazgo particular en el examen o investigación.

• La evidencia clínica de sensibilidad a un medicamento puede ocurrir el primer día de su uso o no hasta varios meses después, dependiendo del medicamento.

• Por lo general, el inicio es abrupto, con escalofríos, fiebre, erupción cutánea, prurito, artralgia, dolor de cabeza, dolor abdominal, anorexia, náuseas y vómitos.

• Más tarde, pueden desarrollarse evidencias evidentes de daño hepático, como ictericia, orina oscura y un hígado agrandado y sensible.

• Se reconocen dos mecanismos patogénicos generales:
  

  • Predecible o directo: generalmente sigue rápidamente a la exposición a un nuevo medicamento. El mecanismo parece deberse a toxicidad directa o a un metabolito tóxico, por ejemplo, paracetamol.

  • Impredecible o idiosincrásico: puede estar relacionado con la hipersensibilidad inmune; típicamente están presentes erupción cutánea, fiebre y eosinofilia. Estas reacciones ocurren unas semanas después de la exposición, por ejemplo, Augmentin®.

• Las reacciones idiosincráticas de aparición tardía son difíciles de reconocer. Ocurren muchos meses después de la exposición y generalmente no presentan características de hipersensibilidad, por ejemplo, isoniazida.

Diagnóstico diferencial⁷

• Otras causas de pruebas de función hepática anormales.

• Otras causas de hepatitis, incluyendo:
  

  • Hepatitis viral.

  • Otras infecciones virales - por ejemplo, fiebre glandular, citomegalovirus, infección por VIH.

  • Hepatitis autoinmune.

  • enfermedad de Wilson, hemocromatosis.

  • Toxinas - por ejemplo, enfermedad hepática alcohólica.

  • Envenenamiento - por ejemplo, intoxicación por paracetamol, y intoxicación por setas y hongos venenosos.

  • Otras causas de insuficiencia hepática y trastornos de coagulación.

Investigaciones

La lesión hepática inducida por medicamentos generalmente se presenta en uno de tres patrones clínicos:

• Hepatitis: elevación de AST/ALT - por ejemplo, intoxicación por paracetamol, tiazolidinedionas, estatinas.

• Colestasis: fosfatasa alcalina elevada - por ejemplo, clorpromazina, eritromicina, estrógenos.

• Cuadro mixto con daño tanto a los canalículos biliares como a los hepatocitos: elevaciones variables en aminotransferasas y fosfatasa alcalina - por ejemplo, Augmentin®.

• Las investigaciones también pueden necesitar incluir una evaluación de otras causas de hepatitis y pueden incluir serología viral de hepatitis, anticuerpos antinucleares, niveles de cobre y hierro, ecografía abdominal, tomografía/IRM y biopsia hepática.

Vea también el artículo sobre Pruebas de Función Hepática Anormales.

Tratamiento y manejo de la hepatitis inducida por medicamentos^{8 9}

• No hay un tratamiento específico para la hepatitis inducida por medicamentos, aparte de suspender el medicamento que está causando el problema.

• Las personas con hepatitis aguda deben evitar el esfuerzo físico, el alcohol, el paracetamol y cualquier otra sustancia hepatotóxica.

• Desafortunadamente, aparte del uso de N-acetilcisteína para la hepatotoxicidad por paracetamol, no existen antídotos específicos para la enfermedad hepática inducida por medicamentos.

• Cuidado de apoyo para insuficiencia hepática aguda e incluso trasplante de hígado puede ser requerido.

Complicaciones

La insuficiencia hepática es una complicación posible pero poco común de la hepatitis inducida por medicamentos. El riesgo de insuficiencia hepática aguda depende del grado de anormalidad de los niveles de enzimas hepáticas y de la presencia de enfermedad hepática preexistente. El riesgo es mayor en las mujeres.^{10 11}

Pronóstico

• Por lo general, los síntomas disminuyen cuando se ha suspendido el medicamento causante y la hepatitis relacionada con el medicamento disminuye dentro de días o semanas después de que se detiene el medicamento ofensivo.

• Las reacciones pueden ser graves e incluso fatales.

• Los pacientes con ictericia tienen aproximadamente un 10% de riesgo de mortalidad relacionada con el hígado y/o necesidad de trasplante de hígado.⁹

Prevención de la hepatitis inducida por medicamentos

• Prescripción cuidadosa y, cuando se recomiende, monitoreo de todos los medicamentos de acuerdo con las pautas establecidas.

• Siempre considere los medicamentos como una causa en cualquier paciente que presente hepatitis para proporcionar un manejo efectivo temprano.