Infección por hantavirus

¿Qué es el hantavirus?¹²

Las enfermedades por hantavirus son enfermedades víricas agudas en las que se daña el endotelio vascular, lo que provoca un aumento de la permeabilidad vascular, hipotensión, manifestaciones hemorrágicas y shock.

Los hantavirus están compuestos por ARN monocatenario de sentido negativo trisegmentado y pertenecen a la familia Bunyaviridae. Los hantavirus están distribuidos por todo el mundo y son importantes patógenos zoonóticos que pueden tener graves efectos adversos en los seres humanos. Se mantienen de forma natural en hospedadores reservorios específicos sin inducir una infección sintomática.³

Los hantavirus causan dos síndromes principales: El síndrome pulmonar por hantavirus (SPH) y la fiebre hemorrágica con síndrome renal (FHSR). Estos síndromes difieren significativamente en su distribución geográfica y en su gravedad:

• El SPH es una enfermedad grave de tipo gripal seguida de una inflamación pulmonar aguda que conduce a una insuficiencia respiratoria causada por un edema pulmonar agudo no cardiogénico. Tiene una tasa de mortalidad de alrededor del 40-50%. El SPH se da principalmente en América del Norte y del Sur.⁴

• La HFRS provoca una enfermedad similar a la gripe, seguida de hipotensión, fuga vascular y lesión renal aguda. El curso de la enfermedad es más lento que el del SPH. La mortalidad varía según los patógenos y es del 1-15%. El HFRS se da principalmente en Asia, Rusia oriental y partes de Europa. Incluye varias enfermedades que antes tenían otros nombres, como fiebre hemorrágica coreana y fiebre hemorrágica epidémica. A veces se sigue utilizando "Nefropatía epidémica" para una forma leve de HFRS causada por el virus Puumala (PUUV) o el virus Saaremaa (SAAV).⁵

La principal vía de infección de ambas enfermedades es la inhalación de virus vivos presentes en los excrementos aerosolizados de roedores infectados.

Hantavirus patógenos humanos²

• Se han descubierto más de una docena de variaciones del hantavirus.

• Se encuentran en todo el mundo, cada una asociada a un reservorio de roedores específico.

• Los hantavirus de las Américas incluyen el virus sin nombre (SNV) y el virus de los Andes (ANDV). Los virus Laguna Negra, Río Mamoré, Orán, Lechiguanas y Pergamino se consideran variantes del ANDV. Los virus Nueva York y Monongahela son variantes del SNV. Todos causan HPS.

• Los virus europeos incluyen el PUUV (que es el más común en Europa y lo transmite el topillo campesino) y los virus Dobrava-Belgrado (DOBV) y SAAV (transmitidos por determinados ratones). Todos estos virus causan el HFRS.

• Para 2020 en Europa, 28 países notificaron 1.647 casos de infección por hantavirus (0,4 casos por cada 100.000 habitantes), causados principalmente por el virus Puumala (98%). Durante el período 2016-2020, la tasa de notificación global fluctuó entre 0,4 y 1,0 casos por 100.000 habitantes, sin una tendencia obvia a largo plazo.

• Los principales virus de Asia oriental son el virus de Seúl (SEOV) y el virus Hantaan. Ambos causan el HFRS.

• Cada virus es específico de una especie concreta de roedor.

• Los datos de Public Health England (PHE) sugieren la presencia de una variante de la PUUV en poblaciones de roedores en el Reino Unido.⁶

¿Es frecuente la infección por hantavirus? (Epidemiología)

Los hantavirus existen en casi todo el mundo y son transmitidos por varias especies de roedores. En todo el mundo se producen más de 200.000 casos al año; en un momento dado, sólo en China se producían más de 100.000 al año, aunque su número ha disminuido drásticamente.⁷ En Europa, la mayoría de los casos se registran en Rusia, Finlandia y Suecia.⁸

HFRS

La mayoría de los pacientes con HFRS son varones de entre 20 y 50 años. Los pacientes con HFRS viven sobre todo en zonas rurales, donde los roedores hospedadores son populosos. El único hantavirus que causa enfermedades en zonas urbanas es el SEOV, ya que su hospedador son las ratas domésticas(Rattus norvegicus y Rattus rattus).

• Fuertes aumentos de las infecciones por Hantavirus en el sur de Alemania, con casi 1.000 casos en el invierno de 2011/12, relacionados con un aumento de la población del topillo campesino.^{9 10}

• El Hantavirus más común en Europa es el PUUV transmitido por el topillo campesino. Otros dos importantes son el DOBV y el SAAV. El DOBV tiene un alto índice de mortalidad, mientras que el PUUV y el SAAV causan una enfermedad más leve.

• En Escandinavia y el norte de Europa prevalece una forma más leve de HFRS, denominada nefropatía epidémica.

• Los hantavirus de Asia oriental incluyen el virus Hantaan (HTNV), causante de HFRS grave, y el SEOV. El SEOV se encuentra en todo el mundo y se ha asociado a algunos casos de HFRS en EE.UU.

• Aunque la HFRS fue muy epidémica en China durante las décadas de 1980 y 1990, la incidencia ha disminuido drásticamente durante un periodo de ocho años, como resultado de medidas preventivas integrales y de la mejora de las condiciones de vida. Las tasas de mortalidad asociadas también disminuyeron drásticamente. Sin embargo, ha seguido siendo una de las nueve principales enfermedades transmisibles de China.^{7 11}

HPS

Aunque el SPH se encuentra en todo EE.UU., la mayoría de los casos se registran en el oeste y están causados por el SNV, la especie vírica predominante.

• Se han notificado casos de SPH en muchos países de Sudamérica y Centroamérica, como Argentina, Brasil, Chile, Bolivia, Paraguay, Uruguay y Panamá.

• Los brotes de HPS en Norteamérica se han asociado a un aumento de la población del ratón ciervo hospedador.

Otros hantavirus

Algunos hantavirus aún no se han relacionado con enfermedades humanas, ya sea porque no son patógenos para el ser humano o porque es improbable que sus hospedadores roedores los transmitan al ser humano.

• Aunque no se han notificado casos clínicos en África u Oriente Medio, se han notificado anticuerpos contra los hantavirus en seres humanos de ambas regiones, y recientemente se ha descubierto un hantavirus en el ratón africano de bosque(Hylomyscus simus).

• Actualmente no hay pruebas de que en Australia exista una enfermedad asociada al hantavirus. Sin embargo, es probable que algunos roedores o insectívoros australianos sean portadores de hantavirus.

Factores de riesgo

La infección humana suele producirse por inhalación del virus en aerosol procedente de la orina, las heces o la saliva de roedores infectados. Otras vías son la transmisión directa a través de los dedos a las mucosas y la ingestión de alimentos o mordiscos contaminados; sin embargo, todas ellas son relativamente raras.

• La variante andina se ha propagado por contacto entre humanos.

• Barrer en seco o aspirar las zonas de excrementos de roedores infectados es un riesgo elevado, ya que las partículas se introducen en el aire.

• Los trabajadores de la construcción, los servicios públicos y el control de plagas que entran en edificios vacíos sucios corren un riesgo especial.

Hantavirus en el Reino Unido¹²

En el Reino Unido el Hantavirus es poco frecuente pero no desconocido. PHE ha estado vigilando el riesgo de Hantavirus en el Reino Unido durante algunos años. Ha llegado a la conclusión de que la seroprevalencia es mayor de lo que se pensaba. En otras palabras, el Hantavirus ya está aquí, pero en general puede causar una forma leve de HFRS que en gran medida está pasando "por debajo del radar".⁶ Su estudio concluyó que:

• Los hantavirus están muy extendidos entre los roedores del Reino Unido.

• Más del 30% de los propietarios de ratas domésticas tienen anticuerpos contra los hantavirus.

• Es probable que la mayoría de las infecciones humanas en el Reino Unido sean leves e inespecíficas.

• Entre las personas ocupacionalmente expuestas, como agricultores, trabajadores de alcantarillado y eliminación de residuos, veterinarios y trabajadores de control de plagas, silvicultura y conservación de la naturaleza, la seropositividad es del 1-3% (similar a la del público en general).

• Cuando se diagnostican casos, los animales del entorno dan positivo.

• En los últimos años se han tenido que hospitalizar algunos casos de SEOV adquiridos por ratas domésticas en el norte de Gales, Yorkshire, Humberside y Escocia.

• Estudios de roedores atrapados en Cheshire, mostraron la existencia de un nuevo Hantavirus, que está relacionado con el PUUV y el virus de Tula (TULV).

Patogénesis

Hantavirus recibe su nombre del río Hantaan, en Corea. Los hantavirus son Bunyavirus que suelen clasificarse con las fiebres hemorrágicas víricas (FHV).⁸

• Los hantavirus infectan las células endoteliales.

• En el HFRS, las células del riñón están infectadas.

• En el SDHC, la microvasculatura pulmonar y las células del bazo y los ganglios linfáticos están infectadas, lo que provoca una respuesta inmunitaria masiva específica de los pulmones. La lesión del endotelio pulmonar aumenta la permeabilidad capilar y provoca un edema pulmonar fulminante.

• La sintomatología común se debe al aumento de la permeabilidad vascular y a la activación inmunitaria.

Síntomas de la infección por hantavirus (presentación)⁷

Síndrome pulmonar por hantavirus (SPH) - también llamado síndrome cardiopulmonar por hantavirus (SCPH)

• El periodo de incubación es de dos o tres semanas, aunque puede ser de hasta cuatro semanas.

• La fase prodrómica consiste en fiebre, escalofríos y mialgias que duran de 3 a 5 días.

• La fase cardiopulmonar se caracteriza por un rápido deterioro durante 24 horas.

• Se produce un fallo cardiopulmonar con edema pulmonar. Los pacientes desarrollan disnea, tos no productiva y colapso circulatorio. Esta fase sólo dura 24-48 horas. El 75% de los pacientes con edema pulmonar requieren ventilación mecánica.

• La insuficiencia renal oligúrica es infrecuente. Cuando se produce, se debe a necrosis tubular aguda, en comparación con el daño celular tubular renal observado en la HFRS.

• Los que se recuperan pueden hacerlo rápidamente. La resolución de la fase cardiopulmonar del SPH se anuncia con el inicio de la diuresis significativa.

• Después de que esto ocurra, el paciente mejora con bastante rapidez (es decir, fase de convalecencia). Las secuelas crónicas del SPH son mínimas.

• El diagnóstico precoz es difícil, ya que los síntomas se parecen a los de muchas otras infecciones víricas.

Fiebre hemorrágica con síndrome renal (HFRS)

• El periodo de incubación es de dos o tres semanas.

• Las características clínicas son fiebre, hemorragia e insuficiencia renal.

• El periodo de incubación es de 12-16 días, pero puede llegar hasta 42 días.

• Las infecciones subclínicas son frecuentes, sobre todo en los niños.

• La enfermedad consta de cinco fases: febril, hipotensiva, oligúrica, diurética y convaleciente. No todos los pacientes experimentan todas las etapas.

• La fase febril se presenta en todos los pacientes y dura de 3 a 7 días, con aparición brusca de fiebre, temperatura en torno a los 40°C, cefalea, escalofríos, dolor abdominal, malestar general, visión borrosa y dolor lumbar. Puede observarse rubefacción. Pueden aparecer petequias en la axila y el paladar blando. En un tercio de los casos hay hemorragia subconjuntival. Puede observarse bradicardia. Hay trombocitopenia, que se relaciona con el pronóstico y la gravedad de la insuficiencia renal. Aparecen proteinuria y microhematuria.

• La fase hipotensiva se produce en alrededor del 10% y dura de unas horas a dos días. Hay presión arterial baja y taquicardia. Los pacientes pueden presentar abdomen agudo debido a íleo paralítico. En los casos más graves, tras un periodo de unas horas a dos días, aparecen hemorragias. Puede producirse coagulopatía intravascular diseminada, shock y fallo multiorgánico. Las características neurológicas pueden incluir meningoencefalitis, encefalomielitis, convulsiones y síndrome de Guillain-Barré. También pueden aparecer shock cardiogénico, perimiocarditis y edema pulmonar.

• La fase oligúrica se debe a una lesión renal aguda, que puede merecer diálisis. Ocurre en el 65% de los casos y dura entre 3 y 6 días. Hay oliguria, hipertensión, tendencia al sangrado, uremia y edema. La urea y la creatinina sérica aumentan. Los pacientes pueden desarrollar edema pulmonar.

• La fase diurética dura 2-3 semanas. Diuresis de 3-6 L diarios. Durante esta etapa puede producirse deshidratación y shock.

• La fase de convalecencia dura entre 3 y 6 meses.

• La recuperación suele comenzar a mediados de la segunda semana. La capacidad de concentración de los túbulos renales se recupera a lo largo de muchos meses.

• Los pacientes pueden seguir teniendo falta de resistencia y quejarse a menudo de dolores musculares. Algunos pueden tener temblor intencional.

• La infección secundaria es frecuente.

• La recuperación completa de la función renal es habitual.

Diagnóstico de la infección por hantavirus (investigaciones)¹³

• El diagnóstico de HFRS y HCPS se basa en datos clínicos y epidemiológicos y en pruebas de laboratorio.

• Los síntomas que sugieren una posible infección por hantavirus son fiebre alta, cefalea, dolores abdominales y de espalda y hallazgos patológicos de laboratorio con leucocitosis, trombocitopenia, aumento de la creatinina sérica, proteinuria y hematuria.

• El diagnóstico de laboratorio de las infecciones agudas por hantavirus se basa en la serología, ya que prácticamente todos los pacientes presentan anticuerpos IgM y normalmente también IgG en suero al inicio de los síntomas.

• Las pruebas serológicas más utilizadas son los ensayos inmunoenzimáticos (ELISA) indirectos de IgM e IgG, así como los ELISA de captura de IgM, que tienen mayor especificidad que los ELISA indirectos. Los ensayos de inmunofluorescencia indirecta también se utilizan regularmente para el diagnóstico, pero su especificidad es menor.

• La infección por hantavirus también puede confirmarse mediante la detección del genoma del hantavirus en muestras de sangre o suero por reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT-PCR). Para detectar la viremia se utilizan tanto la RT-PCR tradicional como la cuantitativa.

• Aunque la presencia de viremia varía, normalmente puede detectarse ARN viral si se dispone de una muestra aguda. También se ha sugerido que la viremia es mayor en las infecciones por hantavirus más graves que en las más leves.

Tratamiento de la infección por hantavirus

• El tratamiento consiste principalmente en el soporte de la función cardiovascular, respiratoria y renal, con homeostasis de líquidos y electrolitos. Puede ser necesario el apoyo inotrópico para mantener la presión arterial media por encima de 70 mm Hg.¹⁴

• La ribavarina antiviral no es beneficiosa, aunque pueden ser necesarios antibióticos para la infección secundaria.¹⁵

• En el HPS puede ser necesaria la intubación y la asistencia respiratoria. El uso de oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC) en pacientes descompensados también ha demostrado ser beneficioso. La OMEC mantiene el corazón y los pulmones insuficientes el tiempo suficiente para permitir la recuperación.¹⁶

Pronóstico¹³

• El HPS tiene una mortalidad del 40-50%.

• La HFRS suele ser menos grave, pero también puede ser catastrófica. La presentación clínica de la HFRS varía de subclínica, leve y moderada a grave, dependiendo en parte del agente causal de la enfermedad. En general, el HFRS causado por el virus Hantaan, el virus Amur y el virus Dobrava son más graves con tasas de mortalidad del 5 al 15%, mientras que el virus Seoul causa formas moderadas y el virus Puumala y el virus Saaremaa causan formas leves de la enfermedad con tasas de mortalidad inferiores al 1%.

• La mayoría de los fallecimientos se producen en las 24 horas siguientes al ingreso hospitalario.

• La escala mundial de la mortalidad por Hantavirus sigue siendo muy significativa. En China, entre 1950 y 2007 se notificaron más de 1,5 millones de casos de HFRS, que causaron más de 46.000 muertes (alrededor del 3,4%).^{7 17}

• La recuperación sintomática suele ser completa, aunque algunos supervivientes han informado de mialgia persistente, aumento de peso y cansancio persistente.¹⁸ Algunos estudios sugieren que los supervivientes del SPH tienen secuelas renales persistentes, incluida la enfermedad renal crónica.¹⁷

Prevención de la infección por hantavirus²¹⁹

El hantavirus es una zoonosis. El contacto con roedores infectados o sus excrementos es el medio de propagación.

• Los hantavirus son estables en el aire y pueden sobrevivir >10 días a temperatura ambiente y >18 días a 4°C y -20°C.

• Los roedores liberan hantavirus en su orina, excrementos y saliva. Las personas suelen infectarse al inhalar diminutas partículas de estos excrementos de roedores contaminados por el virus. Los hantavirus europeos no se transmiten de persona a persona, y ningún insecto es portador de los virus.

• El control de roedores debe incluir la eliminación de las fuentes de alimento de roedores dentro y alrededor de la vivienda, medidas para evitar que los roedores entren en la vivienda, el uso de trampas para roedores y la eliminación de posibles lugares de anidamiento alrededor de la vivienda. La ventilación de las habitaciones antes de entrar, el uso de guantes de goma y desinfectantes, el uso de mascarillas para evitar la inhalación de partículas contaminadas mientras se limpian las zonas y habitaciones potencialmente infestadas de roedores son importantes para reducir el riesgo de exposición a los excrementos de roedores.

• El riesgo de infección es muy bajo para la mayoría de los viajeros. Los viajeros pueden estar en riesgo en cualquier entorno en el que haya roedores en gran número. Los aventureros, mochileros, campistas y viajeros con exposición profesional a roedores en países o zonas de riesgo de hantavirus deben tomar precauciones para excluir a los roedores de las tiendas de campaña u otros alojamientos y proteger todos los alimentos de la contaminación por roedores.

Vacunas²⁰

• A pesar de las investigaciones en curso, ninguna vacuna aprobada por la Organización Mundial de la Salud ha obtenido una aceptación generalizada. Sin embargo, en Extremo Oriente se utilizan dos vacunas contra el HFRS.

• En China se administran anualmente unos dos millones de dosis de vacunas inactivadas contra el HFRS derivadas de cerebro de roedor o de cultivos celulares.⁷ Esta vacunación, junto con la educación pública y las medidas de control de roedores, ha coincidido con una reducción de los casos de HFRS a menos de 20.000 al año. Sin embargo, China sigue teniendo el mayor número de casos y muertes por HFRS del mundo.⁷

• En la República de Corea también se ha utilizado una vacuna inactivada contra el HFRS derivada de cerebro de roedor desde principios de la década de 1990 y se ha correspondido de forma similar con una reducción del número de casos de HFRS, aunque la inmunidad conferida puede ser relativamente de corta duración.^{21 22}

• No existen vacunas contra el HFRS aprobadas para su uso en Europa. Incluso si las vacunas chinas o coreanas cumplieran las normas reguladoras europeas, los estudios en animales sugieren que las vacunas derivadas del HTNV o del SEOV no protegerían contra la PUUV.²⁰

Historia del hantavirus

• El hantavirus es una de las FHV más antiguas.

• En un texto chino del año 960 d.C. se menciona una enfermedad parecida a la HFRS.

• El mal del sudor inglés, una misteriosa enfermedad que asoló Inglaterra en el siglo XV, es compatible con una infección por Hantavirus. Hubo cinco grandes epidemias entre 1485 y 1551. Los brotes se produjeron durante los meses de verano, precedidos de duros inviernos y periodos de lluvias prolongadas. Esto coincide con las observaciones actuales de epidemias de Hantavirus. El SEOV y su vector, la rata negra(Rattus rattus), un roedor común en Europa, podrían haber sido los culpables.

• También se sugirió que la enfermedad por hantavirus era el agente causante de muchos casos de nefritis epidémica durante la Guerra Civil estadounidense y la Primera Guerra Mundial.

• Durante la Segunda Guerra Mundial, los brotes de nefritis entre las tropas alemanas en el frente oriental y en Finlandia, donde los hantavirus son endémicos, se clasificaron como transmitidos por roedores.

• Durante la guerra de Corea (1951-1976), 3.000 soldados desarrollaron una enfermedad caracterizada por fiebre e insuficiencia renal, con una tasa de letalidad del 10%.²³

• En 1993 se identificó un hantavirus denominado virus del Cañón del Muerto -que posteriormente pasó a denominarse virus sin nombre (SNV)- y su reservorio roedor (el ratón ciervo Paromyscus maniculatus). Esto ocurrió seis meses después de un brote de enfermedad pulmonar inexplicable en el sur de EE.UU. (Arizona, Nuevo México, Colorado y Utah).

• Investigaciones serológicas retrospectivas sobre muertes pulmonares inexplicables sitúan el caso probado más antiguo en 1959, aunque la enfermedad se reconoce en las tradiciones médicas más antiguas de los indios Navajo como asociada a los ratones.

La Dra. Mary Lowth es autora o autora original de este folleto.