Infección por hantavirus

¿Qué es el hantavirus?¹²

Hantavirus diseases are acute viral diseases in which the vascular endothelium is damaged, leading to increased vascular permeability, hypotension, haemorrhagic manifestations and shock.

Los hantavirus están compuestos por ARN monocatenario de sentido negativo y segmentado en tres partes, y son miembros de la familia Bunyaviridae. Los hantavirus están distribuidos por todo el mundo y son patógenos zoonóticos importantes que pueden tener efectos adversos severos en los humanos. Se mantienen naturalmente en huéspedes reservorios específicos sin inducir infección sintomática.³

Los hantavirus causan dos síndromes principales: el síndrome pulmonar por hantavirus (SPH) y la fiebre hemorrágica con síndrome renal (FHSR). Estos difieren significativamente en distribución geográfica y en severidad:

• El HPS es una enfermedad grave similar a la gripe, seguida de una inflamación pulmonar aguda que conduce a insuficiencia respiratoria causada por edema pulmonar agudo no cardiogénico. Tiene una tasa de mortalidad de aproximadamente 40-50%. El HPS se encuentra principalmente en América del Norte y del Sur.⁴

• El HFRS causa una enfermedad similar a la gripe seguida de hipotensión, fuga vascular y lesión renal aguda. La condición tiene un curso más lento que el HPS. La mortalidad varía entre los patógenos y es del 1-15%. El HFRS se encuentra principalmente en Asia, el este de Rusia y partes de Europa. Incluye varias enfermedades que anteriormente tenían otros nombres, incluyendo fiebre hemorrágica coreana y fiebre hemorrágica epidémica. 'Nefropatía epidémica' todavía se utiliza a veces para una forma leve de HFRS causada por el virus Puumala (PUUV) o el virus Saaremaa (SAAV).⁵

La principal vía de infección para ambas enfermedades es la inhalación del virus vivo presente en los excrementos aerosolizados de roedores infectados.

• Se han descubierto más de una docena de variaciones del Hantavirus.

• Se encuentran en todo el mundo, cada uno asociado con un reservorio específico de roedores.

• Los hantavirus en las Américas incluyen el virus sin nombre (SNV) y el virus Andes (ANDV). Los virus Laguna Negra, Río Mamoré, Orán, Lechiguanas y Pergamino se consideran variantes del ANDV. El virus de Nueva York y el virus Monongahela son variantes del SNV. Todos causan HPS.

• Los virus europeos incluyen PUUV (que es el más común en Europa y es portado por el ratón de campo) y el virus Dobrava-Belgrado (DOBV) y SAAV (portado por ratones particulares). Todos estos virus causan FHSR.

• En 2020 en Europa, 28 países reportaron 1,647 casos de infección por hantavirus (0.4 casos por 100,000 habitantes), principalmente causados por el virus Puumala (98%). Durante el período 2016–2020, la tasa general de notificación fluctuó entre 0.4 y 1.0 casos por 100,000 habitantes, sin una tendencia a largo plazo obvia.

• Los principales virus del este de Asia son el virus de Seúl (SEOV) y el virus de Hantaan. Ambos causan FHSR.

• Cada virus es específico de una especie particular de roedor.

• Los datos de Public Health England (PHE) sugieren la presencia de una variante de PUUV en las poblaciones de roedores en el Reino Unido.⁶

Los hantavirus existen en la mayor parte del mundo y son portados por varias especies de roedores. En todo el mundo hay más de 200,000 casos al año; en un momento, más de 100,000 al año ocurrieron solo en China, aunque los números allí han disminuido drásticamente.⁷ In Europe most HFRS cases are registered in Russia, Finland and Sweden.⁸

HFRS

La mayoría de los pacientes con FHSR son hombres de entre 20 y 50 años. Los pacientes con FHSR viven principalmente en áreas rurales donde los hospedadores roedores son numerosos. El único hantavirus que causa enfermedades en áreas urbanas es el SEOV porque su hospedador se encuentra en ratas domésticas (Rattus norvegicus y Rattus rattus).

• Aumentos pronunciados en las infecciones por hantavirus en el sur de Alemania, con casi 1,000 casos en el invierno de 2011/12, relacionados con un aumento en la población del ratón de campo.^{9 10}

• El hantavirus más común en Europa es el PUUV, transmitido por el ratón de campo. Otros dos importantes son el DOBV y el SAAV. El DOBV tiene una alta tasa de mortalidad, mientras que el PUUV y el SAAV causan enfermedades más leves.

• En Escandinavia y el norte de Europa, prevalece una forma más leve de HFRS, denominada nefropatía epidémica.

• Los hantavirus del este de Asia incluyen el virus Hantaan (HTNV), que causa HFRS severo, y SEOV. SEOV se puede encontrar en todo el mundo y se ha asociado con algunos casos de HFRS en los EE. UU.

• Aunque el HFRS fue altamente epidémico en China durante las décadas de 1980 y 1990, la incidencia ha disminuido drásticamente durante un período de ocho años, como resultado de medidas preventivas integrales y mejores condiciones de vida. Las tasas de mortalidad asociadas también disminuyeron drásticamente. Sin embargo, ha seguido siendo una de las nueve principales enfermedades transmisibles en China.^{7 11}

HPS

Aunque el HPS se encuentra en todo Estados Unidos, la mayoría de los casos se registran en el Oeste y son causados por el SNV, la especie viral predominantemente encontrada.

• Se ha reportado el HPS en muchos países de América del Sur y Central, incluyendo Argentina, Brasil, Chile, Bolivia, Paraguay, Uruguay y Panamá.

• Los brotes de HPS en América del Norte se han asociado con un aumento en la población del ratón ciervo hospedador.

Otros hantavirus

Algunos hantavirus aún no se han relacionado con enfermedades humanas, ya sea porque no son patógenos para los humanos o porque es poco probable que sus hospedadores roedores los transmitan a los humanos.

• Aunque no se han reportado casos clínicos en África o el Medio Oriente, se han reportado anticuerpos contra hantavirus entre humanos en ambas regiones, y recientemente se descubrió un hantavirus en el ratón de campo africano (Hylomyscus simus).

• Actualmente no hay evidencia de enfermedades asociadas al hantavirus en Australia. Sin embargo, es probable que los hantavirus sean portados por algunos roedores o insectívoros australianos.

Factores de riesgo

La infección humana generalmente ocurre por inhalación del virus en aerosol proveniente de la orina, heces o saliva de roedores infectados. Otros medios incluyen la transmisión directa a través de los dedos a las membranas mucosas, y el consumo de alimentos contaminados o mordeduras; sin embargo, todos estos son relativamente raros.

• La variante de los Andes se ha propagado por contacto humano a humano.

• Barrer en seco o aspirar áreas con excrementos de roedores infectados es un alto riesgo, ya que las partículas se dispersan en el aire.

• Los trabajadores de construcción, servicios públicos y control de plagas que ingresan a edificios vacíos y sucios están en particular riesgo.

Hantavirus en el Reino Unido¹²

En el Reino Unido, el hantavirus es raro pero no desconocido. PHE ha estado monitoreando el riesgo de hantavirus en el Reino Unido durante algunos años. Concluyó que la seroprevalencia es más alta de lo que se pensaba anteriormente. En otras palabras, el hantavirus ya está aquí, pero generalmente puede causar una forma leve de FHSR que en gran medida pasa 'desapercibida'.⁶ Its study concluded that:

• Los hantavirus están ampliamente distribuidos entre los roedores en el Reino Unido.

• Más del 30% de los dueños de ratas como mascotas tienen anticuerpos contra los hantavirus.

• La mayoría de las infecciones humanas en el Reino Unido probablemente sean leves y no específicas.

• Entre las personas expuestas ocupacionalmente, como agricultores, trabajadores de alcantarillado y eliminación de residuos, veterinarios y control de plagas, trabajadores forestales y de conservación de la naturaleza, la seropositividad es del 1-3% (similar al público en general).

• Cuando se diagnostican casos, los animales en el entorno circundante dan positivo.

• En los últimos años, algunos casos de SEOV adquiridos por ratas mascota han tenido que ser hospitalizados en el norte de Gales, Yorkshire, Humberside y Escocia.

• Estudios de roedores atrapados en Cheshire mostraron la existencia de un nuevo Hantavirus, que está relacionado con PUUV y el virus Tula (TULV).

Hantavirus is named after the Hantaan River in Korea. Hantaviruses are Bunyaviruses usually classified with the viral haemorrhagic fevers (VHFs.⁸

• Los hantavirus infectan las células endoteliales.

• En el síndrome renal por hantavirus (HFRS), las células del riñón están infectadas.

• En el síndrome pulmonar por hantavirus (SPH), la microvasculatura pulmonar y las células del bazo y los ganglios linfáticos se infectan, provocando una respuesta inmune masiva y específica del pulmón. El daño al endotelio pulmonar aumenta la permeabilidad capilar y conduce a un edema pulmonar fulminante.

• La sintomatología común se debe al aumento de la permeabilidad vascular y a la activación inmunológica.

Síndrome pulmonar por hantavirus (SPH) - también llamado síndrome cardiopulmonar por hantavirus (SCPH)

• El período de incubación es de dos o tres semanas, aunque puede ser de hasta cuatro semanas.

• La fase prodrómica implica fiebre, escalofríos y mialgia que duran de 3 a 5 días.

• La fase cardiopulmonar se caracteriza por un rápido deterioro en 24 horas.

• Hay insuficiencia cardiopulmonar con edema pulmonar. Los pacientes desarrollan disnea, tos no productiva y colapso circulatorio. Esta etapa dura solo 24-48 horas. El 75% de los pacientes con edema pulmonar requieren ventilación mecánica.

• La insuficiencia renal oligúrica es poco común. Cuando ocurre, se debe a la necrosis tubular aguda, en comparación con el daño de las células tubulares renales observado en el síndrome renal por hantavirus (HFRS).

• Aquellos que se recuperan pueden hacerlo rápidamente. La resolución de la etapa cardiopulmonar del HPS se anuncia con el inicio de una diuresis significativa.

• Después de que esto ocurre, el paciente mejora bastante rápido (es decir, fase de convalecencia). Las secuelas crónicas del HPS son mínimas.

• El diagnóstico temprano es difícil, ya que los síntomas se asemejan a muchas otras infecciones virales.

Fiebre hemorrágica con síndrome renal (HFRS)

• El período de incubación es de dos o tres semanas.

• Las características clínicas son fiebre, hemorragia e insuficiencia renal.

• El período de incubación es de 12 a 16 días, pero puede ser de hasta 42 días.

• Las infecciones subclínicas son comunes, especialmente en los niños.

• La enfermedad tiene cinco etapas: febril, hipotensiva, oligúrica, diurética y convaleciente. No todos los pacientes experimentan cada etapa.

• La etapa febril ocurre en todos los pacientes y dura de 3 a 7 días, con un inicio abrupto de fiebre, temperatura en el rango de 40°C, dolor de cabeza, escalofríos, dolor abdominal, malestar, visión borrosa y dolor en la parte baja de la espalda. Puede observarse enrojecimiento. Pueden aparecer petequias en la axila y el paladar blando. La hemorragia subconjuntival está presente en un tercio. Puede notarse bradicardia. Hay trombocitopenia, que se relaciona con el pronóstico y la gravedad de la insuficiencia renal. Aparecen proteinuria y microhematuria.

• La etapa hipotensiva ocurre en aproximadamente el 10% y dura desde unas pocas horas hasta dos días. Hay presión arterial baja y taquicardia. Los pacientes pueden presentar abdomen agudo debido a íleo paralítico. En los casos más graves, después de un período de unas pocas horas a dos días, aparecen hemorragias. Puede ocurrir coagulopatía intravascular diseminada, shock y fallo multiorgánico. Las características neurológicas pueden incluir meningoencefalitis, encefalomielitis, convulsiones y síndrome de Guillain-Barré. También pueden desarrollarse shock cardiogénico, perimiocarditis y edema pulmonar.

• La etapa oligúrica se debe a una lesión renal aguda, que puede justificar la diálisis. Ocurre en el 65% y dura aproximadamente de 3 a 6 días. Hay oliguria, hipertensión, tendencia al sangrado, uremia y edema. La urea y la creatinina sérica aumentan. Los pacientes pueden desarrollar edema pulmonar.

• La etapa diurética dura 2-3 semanas. Diuresis de 3-6 L diarios. La deshidratación y el shock pueden ocurrir durante esta etapa.

• La etapa de convalecencia dura de 3 a 6 meses.

• La recuperación generalmente comienza a mediados de la segunda semana. La capacidad de concentración de los túbulos renales se recupera durante muchos meses.

• Los pacientes pueden seguir teniendo falta de resistencia y quejarse a menudo de dolor muscular. Algunos pueden tener un temblor intencional.

• La infección secundaria es común.

• La recuperación completa de la función renal es habitual.

• The diagnosis of HFRS and HCPS is based on clinical and epidemiological data and laboratory tests.

• Los síntomas que sugieren una posible infección por hantavirus son fiebre alta, dolor de cabeza, dolores abdominales y de espalda, y hallazgos patológicos de laboratorio con leucocitosis, trombocitopenia, aumento de creatinina sérica, proteinuria y hematuria.

• Laboratory diagnosis of acute hantavirus infections is based on serology as virtually all patients have IgM and usually also IgG antibodies present in serum at the onset of symptoms.

• Las pruebas serológicas más comúnmente utilizadas son el ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA) indirecto de IgM e IgG, así como los ELISAs de captura de IgM, que tienen mayor especificidad que los ELISAs indirectos. Los ensayos de inmunofluorescencia indirecta también se utilizan regularmente para diagnósticos, pero tienen menor especificidad.

• La infección por hantavirus también puede confirmarse mediante la detección del genoma del hantavirus en muestras de sangre o suero mediante la reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT-PCR). Tanto la RT-PCR tradicional como la cuantitativa se utilizan para detectar la viremia.

• Aunque la presencia de viremia varía, el ARN viral generalmente puede detectarse si se dispone de una muestra aguda. También se ha sugerido que se encuentra una viremia más alta en infecciones más severas por hantavirus, en comparación con infecciones más leves.

• El tratamiento es principalmente de soporte cardiovascular, respiratorio y de la función renal, con homeostasis de fluidos y electrolitos. Puede ser necesario el soporte inotrópico para mantener la presión arterial media por encima de 70 mm Hg.¹⁴

• El antiviral ribavirina no es beneficioso, aunque pueden ser necesarios antibióticos para una infección secundaria.¹⁵

• En el HPS, puede ser necesario la intubación y el soporte respiratorio. También se ha demostrado que el uso de la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) en pacientes descompensados es beneficioso. ECMO apoya al corazón y los pulmones que fallan el tiempo suficiente para permitir la recuperación.¹⁶

• El HPS tiene una mortalidad del 40-50%.

• El HFRS es a menudo menos severo, pero también puede ser catastrófico. La presentación clínica del HFRS varía de subclínica, leve y moderada a severa, dependiendo en parte del agente causante de la enfermedad. En general, el HFRS causado por el virus Hantaan, el virus Amur y el virus Dobrava es más severo, con tasas de mortalidad del 5 al 15%, mientras que el virus de Seúl causa formas moderadas y los virus Puumala y Saaremaa causan formas leves de la enfermedad con tasas de mortalidad por debajo del 1%.

• La mayoría de las muertes ocurren dentro de las 24 horas posteriores a la admisión hospitalaria.

• La escala global de mortalidad por Hantavirus sigue siendo altamente significativa. En China, se reportaron más de 1.5 millones de casos de HFRS, resultando en más de 46,000 muertes (alrededor del 3.4%), entre 1950 y 2007.^{7 17}

• La recuperación sintomática suele ser completa, aunque algunos sobrevivientes han informado de mialgia persistente, aumento de peso y cansancio persistente.¹⁸ Some studies suggest that survivors of HPS have persisting renal sequelae, including chronic kidney disease.¹⁷

El hantavirus es una zoonosis. El contacto con roedores infectados o sus excrementos es el medio de propagación.

• Los hantavirus son estables en el aire y pueden sobrevivir más de 10 días a temperatura ambiente y más de 18 días a 4°C y −20°C.

• Los roedores liberan hantavirus en su orina, excrementos y saliva. Las personas generalmente se infectan al inhalar pequeñas partículas de estos excrementos de roedores contaminados con el virus. Los hantavirus europeos no se transmiten de persona a persona, y ningún insecto transporta los virus.

• El control de roedores debe incluir la eliminación de fuentes de alimento para roedores dentro y alrededor del hogar, medidas para evitar que los roedores entren en la casa, uso de trampas para roedores y la eliminación de posibles sitios de anidación alrededor del hogar. La ventilación de las habitaciones antes de entrar, el uso de guantes de goma y desinfectantes, el uso de mascarillas para evitar inhalar partículas contaminadas mientras se limpian áreas y habitaciones potencialmente infestadas de roedores son importantes para reducir el riesgo de exposición a excrementos de roedores.

• El riesgo de infección es muy bajo para la mayoría de los viajeros. Los viajeros pueden estar en riesgo en cualquier entorno donde haya una gran cantidad de roedores. Los viajeros de aventura, mochileros, campistas y viajeros con exposición ocupacional a roedores en países o áreas en riesgo de hantavirus deben tomar precauciones para excluir a los roedores de las tiendas de campaña u otros alojamientos y proteger todos los alimentos de la contaminación por roedores.

Vacunas²⁰

• A pesar de la investigación en curso, ninguna vacuna aprobada por la Organización Mundial de la Salud ha ganado aceptación generalizada. Sin embargo, dos vacunas contra el HFRS están en uso en el Lejano Oriente.

• Aproximadamente dos millones de dosis de vacunas contra el HFRS derivadas de cerebro de roedor inactivado o de cultivo celular se administran anualmente en China.⁷ This vaccination, along with public education and rodent control measures, has coincided with a reduction in HFRS cases to less than 20,000 per year, However, China still has the highest number of HFRS cases and deaths in the world.⁷

• Una vacuna inactivada contra el HFRS derivada del cerebro de roedores también se ha utilizado en la República de Corea desde principios de la década de 1990 y ha correspondido de manera similar con una reducción en el número de casos de HFRS, aunque la inmunidad conferida puede ser relativamente de corta duración.^{21 22}

• No hay vacunas contra el HFRS aprobadas para su uso en Europa. Incluso si las vacunas chinas o coreanas cumplieran con los estándares regulatorios europeos, estudios en animales sugieren que las vacunas derivadas de HTNV o SEOV no protegerían contra PUUV.²⁰

• El hantavirus es uno de los VHF más antiguos.

• Una enfermedad similar al HFRS fue mencionada en un texto chino del año 960 d.C.

• La enfermedad sudorosa inglesa, una misteriosa enfermedad que afectó a Inglaterra en el siglo XV, es consistente con una infección por Hantavirus. Hubo cinco grandes epidemias entre 1485 y 1551. Los brotes ocurrieron durante los meses de verano, precedidos por inviernos severos y períodos de lluvias prolongadas. Esto es consistente con las observaciones actuales de epidemias de Hantavirus. SEOV y su vector, la rata negra (Rattus rattus), un roedor común en Europa, podría haber sido el culpable.

• Se sugirió que la enfermedad por hantavirus también fue el agente causante de muchos casos de nefritis epidémica durante la Guerra Civil Americana y la Primera Guerra Mundial.

• Durante la Segunda Guerra Mundial, los brotes de nefritis entre las tropas alemanas en el frente oriental y en Finlandia, donde los hantavirus son endémicos, fueron clasificados como transmitidos por roedores.

• Durante la Guerra de Corea (1951-1976), 3,000 soldados desarrollaron una enfermedad caracterizada por fiebre e insuficiencia renal, con una tasa de mortalidad del 10%.²³

• In 1993 a Hantavirus named Muerto Canyon virus - later changed to sin nombre virus (SNV) - and its rodent reservoir (the deer mouse Paromyscus maniculatus) fueron identificados. Esto fue seis meses después de un brote de enfermedad pulmonar inexplicable en el sur de EE. UU. (Arizona, Nuevo México, Colorado y Utah).

• Investigaciones serológicas retrospectivas sobre muertes pulmonares inexplicadas sitúan el caso probado más antiguo en 1959, aunque la condición es reconocida en las tradiciones médicas antiguas de los indios navajos como asociada con los ratones.

La Dra. Mary Lowth es una autora o la autora original de este folleto.