Staphylococcus aureus PVL positivo

¿Qué es el Staphylococcus aureus PVL-positivo?

El Staphylococcus aureus Panton-Valentine leucocidin (PVL)-positive (PVL-SA) causa infecciones recurrentes de piel y tejidos blandos (SSTIs), pero también puede causar infecciones invasivas, incluyendo neumonía hemorrágica necrotizante en jóvenes por lo demás sanos en la comunidad. Los genes PVL se asocian sistemáticamente con las SSTI y son comparativamente raros en la enfermedad invasiva.¹ La toxina fue descrita por primera vez por Panton y Valentine en 1932.

Some S. aureus strains carry genes for PVL and at least 14 strains of PVL-SA are known.² It is carried by <2% of isolates of S. aureus, both meticillin-sensitive S. aureus (MSSA) and meticillin-resistant S. aureus (MRSA).³

Las cepas de S. aureus PVL-positivas suelen asociarse a infecciones adquiridas en la comunidad y generalmente afectan a niños pequeños y adultos jóvenes previamente sanos. En 6 de cada 10 niños hay antecedentes que sugieren una colonización por PVL-SA en el paciente o en familiares cercanos antes del ingreso hospitalario.⁴

Hasta ahora, la mayoría de las infecciones se han asociado a MSSA PVL-positivo en el Reino Unido. El SARM adquirido en la comunidad tiene más probabilidades de producir PVL que el SARM adquirido en el hospital. La portación del gen PVL por sí sola puede no ser el principal factor de virulencia. Los factores que aumentan la síntesis de toxinas in vivo también podrían contribuir a una enfermedad más grave y a peores resultados.⁵⁶

Existe un artículo aparte sobre el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM).

¿Es frecuente el S. aureus PVL-positivo ?

• Los datos del Reino Unido muestran que entre el 20,8 y el 46% de los aislados de S. aureus procedentes de infecciones cutáneas o de tejidos blandos contenían S. aureus PVL positivos .⁷ Aunque la muestra puede haber estado sesgada hacia las infecciones cutáneas o de tejidos blandos más graves, se considera que la prevalencia es superior al 2% registrado en 2005.⁸

• Se han producido brotes en entornos hospitalarios y comunitarios.

• La mayoría se han asociado a infecciones leves de la piel o los tejidos.

Factores de riesgo⁷

• Objetos contaminados compartidos: toallas, maquinillas de afeitar, etc.

• Contacto estrecho y hacinamiento.

• Limpieza: higiene deficiente.

• Cortes y otras alteraciones de la integridad cutánea: infecciones recurrentes.

• Los grupos de riesgo suelen ser jóvenes y sanos, e incluyen comunidades cerradas con contacto estrecho, deportes de contacto estrecho (por ejemplo, lucha, rugby, judo), campos de entrenamiento militar, gimnasios y prisiones.

Presentación

Existe un estado de portador asintomático.

Las infecciones cutáneas recurrentes incluyen forúnculos (furunculosis), carbuncos, foliculitis y celulitis. Las lesiones cutáneas pueden medir más de 5 cm y pueden asociarse a necrosis. El dolor y el eritema pueden ser desproporcionados en relación con la gravedad de los signos.

Las infecciones invasivas incluyen:

• Neumonía necrotizante, a menudo tras una enfermedad gripal.

• Fascitis necrotizante.

• Osteomielitis, artritis séptica y piomiositis.

• Púrpura fulminans.

Infección cutánea

• Considerar el cribado en cualquier persona si hay abscesos/furunculosis recurrentes.

• El tratamiento incluye el drenaje de los abscesos y pruebas de sensibilidad para encontrar los antibióticos adecuados.

• Deben tomarse hisopos según las indicaciones y, si existen motivos específicos para sospechar la presencia de S. aureus PVL-positivo, como un contacto reciente, debe indicarse en el formulario de solicitud.

• Si se aísla MSSA o MRSA (este último suele ser susceptible a la ciprofloxacina), diríjase al Departamento de Referencia de Bacteriología de los Servicios de Microbiología de PHE en Colindale para realizar la prueba PVL. Para solicitudes urgentes, póngase en contacto con la Unidad de Referencia de Estafilococos (Tel: 020 8327 7227).

• Recientemente se ha desarrollado una prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para los genes de virulencia de la PVL y la discriminación simultánea del SARM del SASM.⁹ La unidad de Colindale puede proporcionar un resultado en un día laborable.

• Las infecciones leves pueden resolverse sin tratamiento.

• Las infecciones moderadas deben tratarse con flucloxacilina, eritromicina o clindamicina.

• Si se produce una infección por SARM-PVL adquirida en la comunidad y no se considera apropiada la hospitalización, puede considerarse un tratamiento de 5 a 7 días de uno de los siguientes fármacos, dependiendo de la susceptibilidad microbiológica, pero siempre debe consultarse con un microbiólogo:

  • Rifampicin 300 mg bd PLUS doxycycline (100 mg bd - not for children <12 years).

  • Rifampicina 300 mg al día MÁS ácido fusídico 500 mg al día.

  • Rifampicina 300 mg al día MÁS trimetoprima 200 mg al día.

  • Clindamicina 450 mg qds.

• Las medidas de control de infecciones incluyen el cribado de los pacientes para detectar la presencia de S. aureus (frotis nasal, faríngeo, perineal, axilar, lesiones cutáneas). Puede ser necesaria la descolonización, como en el caso del SARM.

Neumonía necrotizante¹⁰

Puntos generales

• Puede surgir de la propagación sanguínea de organismos procedentes de tejidos infectados, pero también puede seguir a infecciones respiratorias víricas. Es frecuente que preceda a una enfermedad similar a la gripe.¹¹

• Puede producirse vasculitis necrotizante con áreas masivas de infarto pulmonar y hemorragia.¹¹

• La infección tiende a ser rápidamente progresiva en individuos jóvenes e inmunocompetentes.

• La tasa de mortalidad de los pacientes con infección invasiva es elevada.

• También se han identificado algunos casos en personas con enfermedades pulmonares preexistentes, como la fibrosis quística.¹²

Investigaciones

• Infiltrados multilobulares en la RxC, generalmente acompañados de derrames y posteriormente de cavitación.

• Leucopenia marcada (la toxina PVL destruye los glóbulos blancos).

• Nivel de PCR muy elevado (>250-300 mg/L): refleja destrucción tisular macroscópica, trombosis y sepsis.¹¹

• Cocos grampositivos similares a los estafilococos en la película de Gram.

• La elevación de la creatina quinasa puede sugerir miositis.

• Hisopos:

  • Deben tomarse muestras (hisopos) en caso de forúnculos/abscesos recurrentes, IVE necrotizantes y cuando se produzcan uno o más casos en un hogar o comunidad cerrada.

  • Deben tomarse torundas (utilizar torundas humedecidas con agua o solución salina) de las lesiones cutáneas y de las fosas nasales anteriores y colocarlas en un medio de transporte.

• Para la neumonía necrotizante/hemorrágica adquirida en la comunidad, se requieren esputo e hisopos, así como la derivación hospitalaria inmediata.

Gestión

• Busque el consejo de un especialista si el paciente está inmunodeprimido o se deteriora clínicamente.

• Furunculosis leve, foliculitis y pequeños abscesos sin celulitis: no requieren antibióticos, pero pueden necesitar incisión y drenaje.¹³

• Otras SSTI menores no supurativas: la flucloxacilina oral es el tratamiento de primera línea. El tratamiento de segunda línea es el ácido fusídico tópico o la mupirocina.

• Dado que la resistencia está aumentando, los antibióticos tópicos deben reservarse para lesiones muy localizadas. La mupirocina sólo debe utilizarse para el SARM.

• ITAS moderadas - por ejemplo, celulitis o abscesos >5 cm con LPV sensible a la meticilina: flucloxacilina o clindamicina.

• Si es probable que la LPV sea SARM, tratar empíricamente con dos agentes y luego guiarse por los resultados de susceptibilidad antibiótica y por el consejo del microbiólogo/hospital: rifampicina más doxiciclina (no niños), fusidato sódico o trimetoprima; alternativamente clindamicina sola. Tratamiento de tercera línea: linezolid.

• ITS graves con síntomas sistémicos o neumonía: derivar inmediatamente.

Supresión de la PVL en pacientes y sus contactos cercanos

Al considerar la descolonización de pacientes y contactos cercanos, discutir los factores de riesgo, los grupos de riesgo, los entornos de empleo y el cumplimiento con la Unidad de Protección de la Salud/Microbiología.

Ofrecer la descolonización a todos los casos primarios. La supresión de la EVP es ineficaz si las lesiones cutáneas siguen supurando, por lo que se debe iniciar la supresión después de que se haya resuelto la infección primaria.⁷

El tratamiento tópico tiene como objetivo reducir la colonización y puede prevenir nuevas infecciones e interrumpir la transmisión. Los tratamientos repetidos ofrecen la mejor oportunidad de descolonización (especialmente en hogares compartidos), ya que cada tratamiento repetido reduce la probabilidad de infección cutánea, llegando a ser un 89% menos probable tras el 5º tratamiento.¹⁴

Cuerpo

• Utilizar jabón o champú corporal con clorhexidina al 4% o triclosán al 1-2%. Utilizar a diario como jabón líquido en el baño, la ducha o la palangana durante cinco días. Utilizar como champú los días 1, 3 y 5.

• Preste especial atención a las axilas, ingles, debajo de los pechos, manos y nalgas.

• Debe permanecer en contacto con la piel durante aproximadamente un minuto.

• Aclarar antes de secar bien, especialmente en caso de afecciones cutáneas.

• Dermol® debe tenerse en cuenta en pacientes con afecciones cutáneas o piel delicada.

• Puede ser necesaria la opinión de un dermatólogo en pacientes con afecciones cutáneas (por ejemplo, eczema).

Nariz

• Utilice una cantidad de mupirocina del tamaño de la cabeza de una cerilla (menos para un niño pequeño).

• Aplicar, con un bastoncillo de algodón, tres veces al día durante cinco días en la superficie interna de cada orificio nasal.

• Si se aplica correctamente, el paciente puede sentir el sabor de la mupirocina en la parte posterior de la garganta.

Seguimiento

• Aconsejar al paciente que vuelva si la infección persiste o reaparece.

• Los pacientes con infecciones recurrentes o colonización persistente deben mantener precauciones razonables para evitar la transmisión (véase más adelante).

• Repita el cribado o la descolonización sólo si el paciente está inmunodeprimido, supone un riesgo especial para otras personas (por ejemplo, si vive en la misma casa, si es trabajador sanitario, cuidador o manipulador de alimentos) o si la infección se propaga a través de contactos estrechos.

Pronóstico

• La neumonía necrotizante tiene una elevada tasa de mortalidad si no se diagnostica a tiempo y se trata enérgicamente. La mortalidad puede alcanzar el 75%.¹⁵

• Por lo demás, el pronóstico de esta infección suele ser bueno y la mayoría de las cepas de PVL-SA identificadas en el Reino Unido son sensibles a muchos antibióticos.

Prevención

• Cubrir la piel infectada con apósitos y cambiarlos regularmente.

• No toque ni apriete las lesiones cutáneas.

• Lavarse las manos con regularidad.

• Evite el jabón en pastilla; utilice jabón líquido con bomba.

• Limpie el fregadero y la bañera después de cada uso, con un paño desechable y detergente; después, aclárelos.

• Tosa o estornude en un pañuelo de papel y lávese las manos después de desecharlo inmediatamente.

• Utiliza toallas y paños individuales para la cara o toallas de papel.

• Pase regularmente la aspiradora y limpie el polvo húmedo, especialmente en los dormitorios.

• Si la colonización persiste, considere un tratamiento adicional y medidas higiénicas, por ejemplo, cambiar las sábanas a diario.