Staphylococcus aureus positivo para PVL

What is PVL-positive Staphylococcus aureus?

Leucocidina de Panton-Valentine (PVL)-positive Staphylococcus aureus (PVL-SA) causes recurrent skin and soft tissue infections (SSTIs), but can also cause invasive infections, including necrotising haemorrhagic pneumonia in otherwise healthy young people in the community. PVL genes are consistently associated with SSTIs and are comparatively rare in invasive disease.¹ The toxin was first described by Panton and Valentine in 1932.

Some S. aureus strains carry genes for PVL and at least 14 strains of PVL-SA are known.² It is carried by <2% of isolates of S. aureus, both meticillin-sensitive S. aureus (MSSA) and meticillin-resistant S. aureus (MRSA).³

PVL-positive S. aureus strains are usually associated with community-acquired infections and generally affect previously healthy young children and young adults. In 6 out of 10 children there is a history suggestive for PVL-SA colonisation in the patient or close family members before hospital admission.⁴

La mayoría de las infecciones en el Reino Unido se han asociado hasta ahora con MSSA positivo para PVL. El MRSA adquirido en la comunidad es más propenso a producir PVL que el MRSA adquirido en el hospital. La presencia del gen PVL por sí solo puede no ser el principal factor de virulencia. Factores que aumentan la síntesis de toxinas in vivo también podrían contribuir a una enfermedad más grave y peores resultados.⁵⁶

There is a separate Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) article.

• Data from the UK show that between 20.8-46% of S. aureus isolates from skin or soft tissue infections contained PVL-positive S. aureus.⁷ Although the sample may have been biased towards the more severe skin or soft tissue infections, the prevalence is considered to be higher than the 2% recorded in 2005.⁸

• Se han producido brotes en entornos hospitalarios y comunitarios.

• La mayoría se ha asociado con infecciones leves de la piel/tejidos.

Factores de riesgo⁷

• Artículos contaminados compartidos - por ejemplo, toallas, maquinillas de afeitar.

• Contacto cercano y aglomeraciones.

• Limpieza: mala higiene.

• Cortes y otras alteraciones en la integridad de la piel - infecciones recurrentes.

• Los grupos de riesgo suelen ser jóvenes y saludables, e incluyen comunidades cerradas con contacto cercano, deportes de contacto cercano (por ejemplo, lucha libre, rugby, judo), campamentos de entrenamiento militar, gimnasios y prisiones.

Existe un estado de portador asintomático.

Recurrent skin infections include boils (furunculosis), carbuncles, foliculitis y celulitis. Las lesiones cutáneas pueden ser de más de 5 cm de tamaño y pueden estar asociadas con necrosis. El dolor y el eritema pueden ser desproporcionados en relación con la gravedad de los signos.

Las infecciones invasivas incluyen:

• Neumonía necrotizante, a menudo después de una enfermedad similar a la gripe.

• Fascitis necrotizante.

• Osteomielitis, artritis séptica and pyomyositis.

• Púrpura fulminante.

Infección de la piel

• Considere realizar pruebas a cualquier persona si hay abscesos/furunculosis recurrentes.

• El manejo incluye el drenaje de abscesos y pruebas de sensibilidad para encontrar los antibióticos apropiados.

• Swabs should be taken as indicated and, if there is specific reason to suspect PVL-positive S. aureus, such as recent contact, it should be stated on the request form.

• Si se aísla MSSA o MRSA (este último generalmente susceptible a ciprofloxacina), consulte al Departamento de Referencia de Bacteriología de los Servicios de Microbiología de PHE en Colindale para pruebas de PVL. Para solicitudes urgentes, contacte con la Unidad de Referencia de Estafilococos (Tel: 020 8327 7227).

• Recientemente se ha desarrollado una prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para los genes de virulencia PVL y la discriminación simultánea de MRSA de MSSA.⁹ The unit at Colindale can provide a result within the working day.

• Las infecciones leves pueden resolverse sin tratamiento.

• Las infecciones moderadas deben tratarse con flucloxacilina, eritromicina o clindamicina.

• Si ocurre una infección por MRSA-PVL adquirida en la comunidad y no se considera apropiada la hospitalización, se puede considerar un tratamiento de 5 a 7 días con uno de los siguientes, dependiendo de la susceptibilidad microbiológica, pero siempre debe discutirse con un microbiólogo:

  • Rifampicina 300 mg bd MÁS doxiciclina (100 mg bd - no para niños <12 años).

  • Rifampicina 300 mg bd MÁS ácido fusídico 500 mg tds.

  • Rifampicina 300 mg bd MÁS trimetoprima 200 mg bd.

  • Clindamicina 450 mg cada 6 horas.

• Infection control measures include screening of patients for S. aureus carriage (swab nose, throat, perineum, axilla, skin lesions). Decolonisation may be needed as with MRSA.

Neumonía necrotizante¹⁰

Puntos generales

• Puede surgir de la propagación de organismos a través de la sangre desde tejidos infectados, pero también puede seguir a infecciones respiratorias virales. Es común una enfermedad previa similar a la gripe.¹¹

• Puede ocurrir vasculitis necrosante con áreas masivas de infarto pulmonar y hemorragia.¹¹

• La infección tiende a progresar rápidamente en individuos jóvenes e inmunocompetentes.

• Hay una alta tasa de mortalidad para los pacientes con infección invasiva.

• También se han identificado algunos casos en personas con enfermedades pulmonares preexistentes, por ejemplo, fibrosis quística.¹²

• Infiltrados multilobares en la radiografía de tórax, generalmente acompañados de derrames y posteriormente cavitación.

• Leucopenia marcada (la toxina PVL destruye los glóbulos blancos).

• Very high CRP level (>250-300 mg/L) - reflecting gross tissue destruction, thrombosis and sepsis.¹¹

• Cocos grampositivos similares a estafilococos en la película de Gram.

• La elevación de la creatina quinasa puede sugerir miositis.

• Hisopos:

  • Se deben tomar muestras (hisopos) para forúnculos/abscesos recurrentes, infecciones necrosantes de tejidos blandos y cuando uno o más casos ocurren en un hogar o comunidad cerrada.

  • Los hisopos (utilice un hisopo humedecido con agua o solución salina) deben tomarse de las lesiones cutáneas y las narinas anteriores y colocarse en un medio de transporte.

• Para la neumonía necrotizante/hemorrágica adquirida en la comunidad, se requieren esputo y muestras, así como una derivación inmediata al hospital.

• Busque consejo de un especialista si el paciente está inmunocomprometido o se deteriora clínicamente.

• Furunculosis menor, foliculitis y pequeños abscesos sin celulitis: no se requieren antibióticos, pero puede necesitar incisión y drenaje.¹³

• Otras infecciones menores de la piel no supurativas: la flucloxacilina oral es el tratamiento de primera línea. El tratamiento de segunda línea es el ácido fusídico tópico o mupirocina.

• Debido a que la resistencia está aumentando, los antibióticos tópicos deben reservarse para lesiones muy localizadas. La mupirocina solo debe usarse para MRSA.

• Infecciones de piel y tejidos blandos moderadas - por ejemplo, celulitis o abscesos >5 cm con PVL sensible a meticilina: flucloxacilina o clindamicina.

• Si es probable que PVL sea MRSA, trate empíricamente con dos agentes y luego guíese por los resultados de susceptibilidad a los antibióticos y por el consejo del microbiólogo/hospital: rifampicina más doxiciclina (no en niños), fusidato de sodio o trimetoprima; alternativamente clindamicina sola. Tratamiento de tercera línea: linezolid.

• Infecciones graves de la piel y tejidos blandos con síntomas sistémicos o neumonía: derivar inmediatamente.

Supresión de PVL en pacientes y sus contactos cercanos

Al considerar la descolonización de pacientes y contactos cercanos, discuta los factores de riesgo, los grupos de riesgo, los entornos laborales y el cumplimiento con la Unidad de Protección de la Salud/Microbiología.

Ofrecer descolonización a todos los casos primarios. La supresión de PVL es ineficaz si las lesiones cutáneas aún están supurando, por lo que se debe comenzar la supresión después de que la infección primaria se haya resuelto.⁷

El tratamiento tópico tiene como objetivo reducir la colonización y puede prevenir infecciones adicionales e interrumpir la transmisión. Los tratamientos repetidos ofrecen la mejor oportunidad de descolonización (especialmente en hogares compartidos), con cada tratamiento repetido reduciendo la probabilidad de infección cutánea, alcanzando un 89% menos de probabilidad después del quinto tratamiento.¹⁴

Cuerpo

• Use un gel de baño o champú con clorhexidina al 4% o triclosán al 1-2%. Úselo diariamente como jabón líquido en el baño, ducha o recipiente durante cinco días. Úselo como champú el día 1, día 3 y día 5.

• Presta especial atención a las axilas, ingles, debajo de los senos, manos y glúteos.

• Debe permanecer en contacto con la piel durante aproximadamente un minuto.

• Enjuague antes de secar completamente, especialmente para condiciones de la piel.

• Dermol® debe considerarse para pacientes con afecciones cutáneas o piel delicada.

• La opinión dermatológica puede ser necesaria en pacientes con afecciones cutáneas, por ejemplo, eczema.

Nariz

• Use una cantidad del tamaño de la cabeza de un fósforo (menos para un niño pequeño) de mupirocina.

• Aplicar, usando un hisopo de algodón, tres veces al día durante cinco días en la superficie interna de cada fosa nasal.

• Si se aplica correctamente, el paciente puede sentir el sabor de la mupirocina en la parte posterior de la garganta.

Seguimiento

• Aconseje al paciente que regrese si la infección persiste o reaparece.

• Los pacientes con infecciones recurrentes o colonización persistente deben mantener precauciones sensatas para prevenir la transmisión (ver abajo).

• Solo realice cribados/descolonizaciones repetidos si el paciente está inmunosuprimido, representa un riesgo especial para otros (por ejemplo, mismo hogar, trabajador de la salud, cuidador, manipulador de alimentos), o si la propagación de la infección continúa en contactos cercanos.

• La neumonía necrotizante tiene una alta tasa de mortalidad si no se diagnostica temprano y se trata enérgicamente. La mortalidad puede ser de hasta el 75%.¹⁵

• De lo contrario, el pronóstico con esta infección es generalmente bueno y la mayoría de las cepas de PVL-SA identificadas en el Reino Unido son sensibles a muchos antibióticos.

• Cubra la piel infectada con apósitos y cámbielos regularmente.

• No toques ni aprietes las lesiones cutáneas.

• Lávese las manos regularmente.

• Evita el jabón en barra; usa jabón líquido con dispensador de bomba.

• Limpia el fregadero y la bañera después de usarlos, utilizando un paño desechable y detergente; luego enjuaga bien.

• Tosa o estornude en un pañuelo y luego lávese las manos después de desecharlo inmediatamente.

• Utilice toallas personales individuales y paños faciales o use toallas de papel.

• Aspira y limpia el polvo con un paño húmedo regularmente, especialmente en los dormitorios.

• Si la colonización persiste, considere medidas adicionales de tratamiento e higiene, por ejemplo, cambiar las sábanas diariamente.