Staphylococcus aureus resistente a la meticilina

¿Qué es el SARM?

Staphylococcus aureus es una bacteria Gram-positiva que coloniza la piel y se transmite por vía nasal en el 25-30% de las personas sanas. El S. aureus resistente a la meticilina (SARM) se adquiere normalmente durante la exposición a hospitales y otros centros sanitarios y causa diversas infecciones graves asociadas a la asistencia sanitaria. Sin embargo, entre el 1% y el 3% de la población total está colonizada por SARM y, en la mayoría de los casos, no es necesario ningún tratamiento, ya que la colonización no provoca ninguna infección perjudicial.¹

La resistencia a la meticilina es clínicamente muy importante porque un único elemento genético confiere resistencia a los antibióticos betalactámicos, que incluyen penicilinas, cefalosporinas y carbapenems. Desde hace 20-30 años, las cepas de SARM presentes en los hospitales - SARM de origen hospitalario (SARM-HA) - se han convertido en una de las principales causas de infección hospitalaria. El SARM adquirido en la comunidad (SARM-AC) surgió en todo el mundo a finales de la década de 1990.²

La mayoría de las infecciones por SARM en el Reino Unido que parecen tener un inicio comunitario se producen en pacientes que han estado en contacto directo o indirecto con hospitales, residencias u otros centros sanitarios. Estas cepas de SARM son típicas de la HA-MRSA local y pueden ser portadas asintomáticamente por los pacientes durante meses después del alta. Sin embargo, han aparecido nuevas cepas de SARM que causan infecciones en pacientes de la comunidad sin antecedentes de contacto sanitario directo o indirecto.

Las cepas de SARM-AC son genética y fenotípicamente distintas de las de SARM-HA. A menudo producen leucocidina Panton-Valentine (PVL) y las cepas productoras de PVL de CA-MRSA parecen estar asociadas a un mayor riesgo de transmisión, complicaciones y hospitalización. Véase también el artículo sobre el Staphylococcus Aureus PVL-positivo.

El contagio de persona a persona se produce por contacto directo con la piel o a través de un entorno o equipo contaminado. Los estafilococos que se desprenden en el medio ambiente pueden sobrevivir durante largos periodos en el polvo. Las escamas de la piel pueden contaminar si se transportan por el aire, por ejemplo, durante actividades como hacer la cama, o si la persona afectada está muy colonizada o tiene una enfermedad como el eccema, que provoca la excreción de un gran número de organismos.

¿Es frecuente el SARM? (Epidemiología)

La vigilancia del SARM en el Reino Unido es un plan obligatorio gestionado por el Ministerio de Sanidad.³

• Alrededor del 30% de la población del Reino Unido está colonizada por S. aureus, y entre el 1% y el 3% de la población total lo está por SARM. ¹

• Las tasas de resistencia a la meticilina de S. aureus varían considerablemente de un país a otro. En EE.UU., la cifra es del 0,8-1,2% en la población general, pero del 5% en los hospitales.⁴ En EE.UU., la tasa de resistencia a la meticilina es del 0,8-1,2% en la población general, pero del 5% en los hospitales, aunque en los seropositivos ha llegado a ser del 10-17%5.⁵ En Francia, la cifra en centros de larga estancia era del 38%.⁶

• Los datos de Public Health England muestran que un total de 694 casos de bacteriemia por SARM fueron notificados por los Trusts agudos del NHS en Inglaterra entre el 1 de abril de 2020 y el 31 de marzo de 2021. Esto representa una disminución del 14,7% desde abril de 2019 hasta marzo de 2020 (n = 814), y una disminución del 84,4% desde abril de 2007 hasta marzo de 2008 (n = 4.451. En general, se observa una tendencia a la disminución del número de casos .

• En la actualidad, todas las organizaciones del NHS tienen la obligación de realizar una revisión postinfección (PIR). Los datos mensuales de bacteriemia por SARM se publican a continuación sobre la base de las asignaciones PIR pertinentes (fideicomiso de agudos o CCG) por Public Health England.⁷

Factores de riesgo

• El SARM es uno de los microorganismos más prevalentes en las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria. Suele limitarse a los hospitales y, en particular, a los pacientes vulnerables o debilitados; la presencia de catéteres venosos centrales, la aspiración de esputo y las estancias hospitalarias superiores a 30 días constituyen riesgos particulares.⁸

• Algunas residencias de ancianos han experimentado problemas con el SARM.

• El SARM no supone un riesgo para el personal del hospital (a menos que padezca una enfermedad debilitante) ni para los familiares de un paciente afectado o sus contactos sociales o laborales cercanos.

• Los factores de riesgo específicos del SARM incluyen¹
  

  • Enfermedad crítica o crónica, si además es anciano o está debilitado.

  • Presencia de heridas quirúrgicas, úlceras abiertas, vías intravenosas y vías de catéter.

  • Presencia de una úlcera por presión infectada.

  • Antecedentes de colonización o infección por SARM, o cirugía reciente.

  • Alta hospitalaria reciente.

  • Contacto habitual con una residencia de ancianos o residente en una residencia de ancianos.

  • Uso reciente de antibióticos (especialmente cefalosporinas, fluoroquinolonas y macrólidos).

  • Diálisis.

  • Presencia de una sonda urinaria permanente.

  • Positividad al VIH (especialmente si es joven, varón, encarcelamiento reciente en prisión).

• El SARM-AC se observa con más frecuencia en personas jóvenes y sanas⁹ estudiantes, deportistas profesionales y personal militar.

• Los factores de riesgo de infección cutánea por SARM-AC incluyen la exposición a prisiones, ocupaciones o actividades recreativas con contacto habitual piel con piel (p. ej., lucha libre), exposición a alguien con SARM o encarcelamiento previo, exposición a antibióticos, abuso de drogas intravenosas, infecciones cutáneas recurrentes y vivir en un entorno abarrotado.¹⁰

Investigaciones

El diagnóstico rápido de la infección hospitalaria es esencial para iniciar precozmente el tratamiento adecuado y poner en marcha procedimientos para prevenir la propagación del SARM.

• Se dispone de métodos de pruebas moleculares -pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR)- para identificar el SARM en varias horas. La PCR a partir de muestras de cultivo puede utilizarse para detectar el gen mecA, lo que confirma la presencia de SARM. Actualmente existen pruebas comerciales totalmente automatizadas.

• Ahora se ha descodificado el ADN del SARM y una prueba basada en dos reacciones dúplex realizadas simultáneamente puede detectar el SARM, los estafilococos coagulasa-negativos resistentes a la meticilina y el S. aureus sensible a la meticilina (MSSA).

• Se ha desarrollado una prueba sin PCR disponible en el punto de atención.¹¹

Las investigaciones adicionales a considerar incluyen un hemograma, hemocultivo y urocultivo y sensibilizaciones.¹

Tratamiento y gestión del SARM¹²

El descenso de la prevalencia de casos constatado en los informes de PHE aporta algunas pruebas de que los esfuerzos concertados (incluidos los cultivos de vigilancia, las precauciones de contacto y el aislamiento en los hospitales) pueden reducir el SARM incluso en entornos endémicos.

Ninguna medida para controlar la propagación del SARM ha demostrado ser eficaz. Sin embargo, los programas integrales de control del SARM, que han incluido cultivos de cribado para detectar pacientes (y en muchos casos personal) colonizados por SARM, el uso de precauciones de contacto, una higiene de manos adecuada y alertas automáticas de reingreso de pacientes colonizados, han registrado éxitos en el control o la reducción de la transmisión de SARM y también en la reducción de la adquisición de SARM en unidades de alto riesgo de los hospitales. Es necesario seguir investigando la relación coste-eficacia, pero los datos disponibles hasta la fecha indican que merece la pena adoptar medidas proactivas para controlar la propagación del SARM en los centros sanitarios, aunque la administración de fármacos antimicrobianos también está demostrando ser un método rentable que limita el desarrollo de nuevos organismos multirresistentes.¹³

• Los trabajadores sanitarios que son portadores nasales pueden servir como fuentes de transmisión del SARM, aunque no son un reservorio tan importante como los pacientes colonizados o infectados. La rentabilidad del cribado sistemático de todos los trabajadores sanitarios requiere más investigación.¹⁴

• El cribado de pacientes mediante cultivo de muestras de zonas corporales, como las fosas nasales anteriores, por sí solo identificará el 80% y el cribado de otras zonas corporales en determinadas poblaciones aumentará la sensibilidad a más del 92%.¹⁵ El cribado de todos los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos es obligatorio en Inglaterra y Gales desde 2010 y muchos hospitales tienen políticas de cribado previo al ingreso para todos los pacientes antes de una cirugía electiva programada.¹⁶

• Los pacientes colonizados o infectados por SARM deben, siempre que sea posible, ser ubicados en una habitación separada, o mantenerse con otros pacientes que tengan SARM.

• Se cree que la contaminación transitoria de las manos del personal sanitario es el método predominante por el que el SARM se transmite a los pacientes. Dado que las manos de los profesionales sanitarios pueden contaminarse aunque lleven guantes, se recomienda la higiene de manos después de quitárselos. El alcohol en gel u otras soluciones para la higiene de las manos se recomiendan por ser más fáciles y rápidas de utilizar que el agua y el jabón.

• Se puede considerar una terapia de descolonización para los pacientes y el personal.

Drogas^{12 17}

• Antes de proceder al tratamiento, los médicos deben pedir consejo a un microbiólogo local. Si se sospecha la presencia de SARM debido a una colonización o aislamiento previos, o si está relacionado con una intervención quirúrgica o sanitaria, es muy importante recoger una muestra microbiológica.

• Infecciones de piel y tejidos blandos:
  

  • La incisión y el drenaje sin el uso de antibióticos puede ser un tratamiento suficiente para los abscesos pequeños.

  • La clindamicina, el cotrimoxazol o la doxiciclina deben considerarse tratamientos de primera línea para las infecciones cutáneas leves.

  • Se puede utilizar un glucopéptido (vancomicina o teicoplanina) para las infecciones graves de la piel y los tejidos blandos asociadas al SARM; se puede utilizar linezolid por consejo de un experto si un glucopéptido no es adecuado.

  • Puede considerarse la combinación de un glucopéptido y fusidato sódico o de un glucopéptido y rifampicina para las infecciones de la piel y los tejidos blandos que no hayan respondido a un único agente antibacteriano.

  • La tigeciclina y la daptomicina están autorizadas para el tratamiento de infecciones complicadas de piel y tejidos blandos por SARM.

• Infecciones de las vías respiratorias:
  

  • Para las bronquiectasias causadas por SARM puede utilizarse una tetraciclina o una clindamicina.

  • Puede utilizarse un glicopéptido para la neumonía asociada a SARM; si un glicopéptido no es adecuado, puede utilizarse linezolid por consejo de un experto.

• Infecciones urinarias
  

  • Puede utilizarse una tetraciclina para las infecciones urinarias causadas por SARM; el trimetoprim o la nitrofurantoína son alternativas.

  • Puede utilizarse un glucopéptido para las infecciones urinarias graves o resistentes a otros agentes antibacterianos.

• Otras infecciones:
  

  • Puede utilizarse un glucopéptido para la septicemia asociada al SARM.

  • Endocarditis: vancomicina y dosis bajas de gentamicina.

  • Osteomielitis: vancomicina o teicoplanina - considerar añadir ácido fusídico o rifampicina durante dos semanas iniciales. La duración sugerida del tratamiento es de seis semanas para la infección aguda.

  • Artritis séptica: vancomicina o teicoplanina. La duración sugerida del tratamiento es de seis semanas.

• La profilaxis con vancomicina o teicoplanina (sola o en combinación con otro agente antibacteriano activo frente a otros patógenos) es apropiada para pacientes sometidos a cirugía si:
  

  • Existen antecedentes de colonización o infección por SARM sin erradicación documentada.

  • Existe el riesgo de que la infección por SARM del paciente haya reaparecido.

  • El paciente procede de una zona con alta prevalencia de SARM.

• La pomada nasal de mupirocina debe reservarse para la erradicación (tanto en pacientes como en personal) de la portación nasal de SARM. Si la infección persiste tras dos ciclos de mupirocina o si los hisopos confirman la resistencia a la mupirocina, debe considerarse la posibilidad de utilizar preparados alternativos como la crema de clorhexidina y neomicina (Naseptin®).

Asistencia en la comunidad^{1 18}

Aunque el riesgo de infección grave por SARM es bajo en la comunidad, sigue existiendo. Periódicamente se elaboran directrices para orientar el tratamiento en los entornos comunitarios:

• Los procedimientos estándar de control de infecciones son importantes. Los pacientes con SARM no deben ser aislados en los hogares comunitarios, sino que deben socializar con normalidad. Sin embargo, no deben compartir habitación si tienen una herida abierta crónica o un dispositivo invasivo, como una sonda urinaria.

• En el propio domicilio del paciente no debe haber restricciones a una vida normal y las personas con SARM pueden trabajar y socializar como de costumbre. No necesitan restringir el contacto con amigos, niños o ancianos. Si ingresan en el hospital, donde el riesgo de infección es mayor, debe informarse a la sala para que el paciente sea examinado en el momento del ingreso y atendido adecuadamente.

• El personal sanitario comunitario debe practicar las precauciones habituales de control de infecciones, como la técnica aséptica para el cuidado de heridas. Deben descontaminarse las manos antes y después de los cuidados, bien con agua y jabón, bien con alcohol.

Pronóstico

El SARM no es más peligroso ni más virulento que otras variedades de S. aureus, pero es mucho más difícil de tratar porque la gama de antibióticos que son eficaces contra él es reducida.Los factores de riesgo particulares para un peor pronóstico son la insuficiencia renal y la inmunosupresión.⁸

Prevención del SARM¹²

Todos los pacientes del Servicio Nacional de Salud que ingresan en un hospital para someterse a una intervención programada se someten a pruebas previas de detección de SARM.

Personal sanitario

Las directrices para la detección del SARM en el personal sanitario varían, pero es esencial que todos los trabajadores sanitarios sigan estrictamente las directrices locales. Se ha demostrado que el personal sanitario es una fuente importante de SARM en los hospitales, especialmente por colonización nasal y de las manos. La higiene de las manos es especialmente importante incluso cuando se está en contacto con fuentes de presunto "bajo riesgo" en el entorno del paciente, como notas médicas y ordenadores. Por lo tanto, el personal sanitario no debe trabajar cuando se sepa que es seropositivo al SARM, sobre todo si está vendando heridas, tratando a pacientes quirúrgicos o tratando con pacientes físicamente vulnerables.

Ayudar a prevenir la propagación del SARM en un entorno sanitario:

• Las manos deben limpiarse regularmente con agua y jabón, alcohol en gel u otra solución limpiadora.

• Deben aplicarse tratamientos tópicos como la clorhexidina en la piel de los pacientes colonizados.

• Mantenga el entorno lo más limpio y seco posible.

• Utilizar guantes para tratar las heridas. Después de quitarse los guantes, lávese las manos con agua caliente y jabón, o utilice un desinfectante de manos a base de alcohol.

• Deseche con cuidado los apósitos y otros materiales que hayan estado en contacto con sangre, secreciones nasales, orina o pus de pacientes infectados por SARM.

• Limpie las superficies de las salas de examen con un desinfectante comercial o una solución 1:100 de lejía diluida.

• Los equipos de uso habitual, como los manguitos de presión arterial, pueden ser una fuente importante de infección y deben limpiarse con regularidad.

• La portación nasal suele ser transitoria, y en algunos casos sólo dura unas horas. Por lo tanto, no se recomienda el cribado rutinario del personal para la detección de SARM. Las directrices locales pueden variar, pero puede ser útil examinar al personal en busca de colonización persistente (incluyendo hisopos nasales, faríngeos e inguinales) cuando entran en servicio o cuando se identifican nuevos casos entre los pacientes de la sala.